經(jīng)皮椎弓根內固定治療胸腰段椎體骨折

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　　摘要：目的 探討經(jīng)皮椎弓根內固定技術(shù)治療胸腰段椎體單純骨折的技術(shù)應用的優(yōu)越性。方法 28例胸腰段椎體骨折患者，采用經(jīng)皮椎弓根內固定治療，觀(guān)察其療效。結果 28例患者切口總長(cháng)度為60～80 mm，住院時(shí)間為7～9 d，手術(shù)時(shí)間為40～65 min，術(shù)中出血量為50～80 ml。手術(shù)前后矢狀位后凸Cobb角、矢狀位指數、傷椎椎體前緣高度比較差異均有統計學(xué)意義(P<0.05)。結論 經(jīng)皮椎弓根內固定術(shù)對于治療無(wú)神經(jīng)癥狀的單純性胸腰段椎體骨折，創(chuàng )傷小，出血少，恢復快，骨折復位內固定療效確切，值得臨床應用。

　　關(guān)鍵詞：經(jīng)皮椎弓根內固定;臨床療效;胸腰段椎體骨折

　　胸腰段椎體是胸椎和腰椎之間的區域，活動(dòng)度較大，外傷暴力等比較容易造成脊柱骨折。據臨床文獻報道，90%以上的脊柱骨折發(fā)生在胸、腰段，而極大部分脊柱骨折發(fā)生在T12～L2的脊柱區域[1]。到目前，脊柱的后路切開(kāi)復位內固定手術(shù)是治療脊柱椎體骨折的最主要方法之一。臨床文獻報道，患者術(shù)后療效比較滿(mǎn)意;在堅強的內固定下，患者術(shù)后第2天就可以下床活動(dòng)，能減少墜積性肺炎、深部靜脈血栓、褥瘡、泌尿系結石形成等長(cháng)期臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥;能避免脊柱后凸畸形的形成及神經(jīng)功能進(jìn)一步損害的發(fā)生。但是，隨著(zhù)人們對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高與科技的發(fā)展，同時(shí)對患者術(shù)后隨訪(fǎng)研究的深入發(fā)展，傳統的手術(shù)方式受到越來(lái)越多的臨床醫師的質(zhì)疑。開(kāi)放性手術(shù)過(guò)程中，需要廣泛剝離肌肉、韌帶等椎旁軟組織，術(shù)中需要相對比較長(cháng)時(shí)間的撐開(kāi)牽拉，造成肌肉及神經(jīng)血管的廣泛性損傷，術(shù)后造成肌肉缺血壞死、纖維瘢痕化，造成腰背部慢性疼痛、平背畸形及僵硬等術(shù)后并發(fā)癥。為避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，近年來(lái)，開(kāi)展的經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定技術(shù)，臨床應用顯示其有明顯的優(yōu)點(diǎn)，本院2009年10月～2012年9月采用經(jīng)皮椎弓根內固定手術(shù)方法，治療胸腰段椎體單純壓縮骨折患者共計28例，所有患者均取得優(yōu)良效果，現具體報告如下。

　　一、資料與方法

　　1. 1 一般資料 選取脊柱骨病科室2009年10月～2012年9月收治的胸腰段椎體骨折患者28例，排除神經(jīng)功能損傷的單純性胸腰段椎體骨折患者。其中男21例，女7例，平均年齡34.6歲。受傷原因：建筑高處墜落傷18例，交通事故造成損傷10例。受傷椎體節段：T11椎體骨折4例，T12骨折13例，L1骨折7例，L2骨折3例，L3骨折1例。28例患者均為無(wú)神經(jīng)損傷癥狀、單節段椎體骨折;手術(shù)不需要行椎管擴大、脊髓神經(jīng)減壓。

　　1. 2 影像學(xué)資料 術(shù)前常規檢查胸腰椎椎體的正側位X線(xiàn)平片、MRI檢查、CT平掃及三維重建，全面了解患者椎體骨折的情況，排除脊髓神經(jīng)損傷及椎管占位等病例。

　　1. 3 手術(shù)方法 所有患者均采取經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術(shù)治療。本科采用的手術(shù)操作器械是國產(chǎn)空心椎弓根螺釘系統(北京富樂(lè ))。麻醉是經(jīng)口氣管插管，全身麻醉。對于輕度壓縮骨折，采用腹部懸空，取俯臥過(guò)伸位體位復位，術(shù)前應用C型臂正、側位透視，確認傷椎及上下椎體，在傷椎的上下椎體椎弓根體表投影處，用記號筆標記4處進(jìn)針部位，手術(shù)過(guò)程中，分別沿標記處做長(cháng)1.5～2.0 cm縱形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜;用鈍性骨撬從肌肉間隙鈍性分離，顯露到關(guān)節突及橫突。直視下，沿人字棘頂點(diǎn)進(jìn)針，向內傾斜一定角度;進(jìn)針原理同傳統手術(shù)，在透視下，沿椎弓根外緣穿刺進(jìn)針，穿刺針進(jìn)入椎弓根內2 cm左右后，C型臂再次透視，確定穿刺針在椎弓根投影內，未穿破內側骨皮質(zhì)，不進(jìn)入椎管;然后改側位透視，確認穿刺針位置良好后，繼續穿刺到椎體，拔出穿刺針針芯，插入導絲;然后取出穿刺針，在取出穿刺針的同時(shí)，要避免導絲隨穿刺針拔出椎體;通過(guò)導絲，逐級置入擴大套筒，然后用5.5 mm空心絲攻，在導絲引導下擴大釘道;最后，在導絲引導下，將空心椎弓根螺釘擰入椎弓根和椎體內，取出導絲。C型臂透視，確認椎弓根螺釘位置良好后，用同樣方法擰入另外3枚椎弓根螺釘。經(jīng)皮下肌肉內，把2枚圓棒鈦合金依次置入上下椎弓根螺釘尾槽中，擰緊一端固定螺帽，然后利用撐開(kāi)器，在側位透視下?lián)伍_(kāi)骨折椎體，待傷椎椎體高度復位滿(mǎn)意后，擰緊所有頂絲，分別1～2針全層縫合創(chuàng )口，術(shù)畢無(wú)需放置引流。

　　1. 4 圍手術(shù)期處理 常規在術(shù)前30 min，應用第1次抗生素預防感染，手術(shù)后追加1次;術(shù)后第2天能佩戴支具或不用支具下地活動(dòng)，避免長(cháng)時(shí)間活動(dòng)及彎腰負重，避免劇烈活動(dòng)，并在床上行腰背部肌肉功能鍛煉。出院后1年之內，出院后第1個(gè)月，以后每隔3個(gè)月，1年后每隔6個(gè)月進(jìn)行門(mén)診復查，門(mén)診行手術(shù)部位正、側位平片檢查。

　　1. 5 觀(guān)察指標 圍手術(shù)期觀(guān)察手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(cháng)度、術(shù)中出血量等指標。術(shù)前、術(shù)后3 d、1個(gè)月、1年及末次隨訪(fǎng)時(shí)，復查術(shù)后平片，應用平片分別測量患者后凸Cobb角、傷椎椎體前緣高度指數的恢復情況。

　　1. 6 統計學(xué)方法 采用SPSS13.0統計學(xué)軟件對數據進(jìn)行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示，采用t檢驗;計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學(xué)意義。

　　二、結果

　　除1例外，術(shù)后患者均獲得11～30個(gè)月隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為18個(gè)月。28例患者切口總長(cháng)度為60～80 mm，住院時(shí)間為7～9 d，手術(shù)時(shí)間為40～65 min，術(shù)中出血量為50～80 ml。手術(shù)前后矢狀位后凸Cobb角、矢狀位指數、傷椎椎體前緣高度比較差異均有統計學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)中、術(shù)后均未出現醫源性脊髓神經(jīng)損傷，術(shù)后到隨訪(fǎng)時(shí)，無(wú)明顯并發(fā)癥的發(fā)生。

　　三、討論

　　越來(lái)越多的研究者建議對不穩定胸腰段脊柱骨折或伴有神經(jīng)損傷患者及早進(jìn)行手術(shù)治療[2]，對于不穩定的胸腰椎骨折，目前治療主要有前、后路2種途徑。前路手術(shù)容易造成植骨不融合，假性關(guān)節形成等相關(guān)問(wèn)題;后路開(kāi)放內固定手術(shù)治療脊柱椎體骨折也有許多問(wèn)題，例如：手術(shù)時(shí)間長(cháng)，創(chuàng )傷大、急診手術(shù)出血多、術(shù)中需要廣泛剝離椎旁肌肉、韌帶等，對脊神經(jīng)背支的損傷較難避免，住院時(shí)間長(cháng)等問(wèn)題。

　　近年來(lái)，有學(xué)者報告了經(jīng)皮微創(chuàng )椎弓根螺釘內周定技術(shù)的應用情況，提出了微創(chuàng )治療椎體骨折的優(yōu)點(diǎn)。比如避免了損傷椎旁肌及其支配神經(jīng)，能有效預防術(shù)后遠期腰背肌肉功能喪失。創(chuàng )傷小，切口為4個(gè)1.5～2.0 cm的切口;出血少。對于經(jīng)皮微創(chuàng )椎弓根內固定治療胸腰椎骨折技術(shù)，認為有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)小切口，創(chuàng )傷明顯減小。手術(shù)后局部皮膚組織瘢痕減小，肌肉萎縮量及程度不明顯。②手術(shù)操作流程逐漸簡(jiǎn)化，隨著(zhù)手術(shù)操作者技術(shù)熟練，空心椎弓根釘的應用，導航的普及，單釘置入時(shí)間由開(kāi)始時(shí)的13～21 min縮短至1～2 min，透視次數明顯減少，X線(xiàn)接觸時(shí)間也由初學(xué)者的10 min減少至20 s左右。③脊神經(jīng)背支可以得到有效的保護，一般不損傷關(guān)節突。④骨折椎體復位的問(wèn)題，與開(kāi)放性手術(shù)效果一樣，手術(shù)對骨折椎體血運破壞極少，骨折處愈合比傳統手術(shù)快，患者術(shù)后能早期下床活動(dòng)和進(jìn)行腰背部肌功能鍛煉，避免了長(cháng)期臥床可能引起的并發(fā)癥，能早期出院恢復工作和學(xué)習。

　　本手術(shù)技術(shù)與傳統的開(kāi)放手術(shù)相比，本質(zhì)上是相同的，并發(fā)癥卻明顯減少。目前，技術(shù)操作已經(jīng)成熟，但是初學(xué)者一般需要多次的X線(xiàn)下椎弓根定位，其定位過(guò)程對手術(shù)人員射線(xiàn)損傷較大，熟練的解剖基礎為術(shù)者減少透視操作，能有效避免射線(xiàn)損傷。且橫向連接桿對內固定的剛度沒(méi)有明顯影響。隨著(zhù)計算機導航與相關(guān)設備的配套完善，微創(chuàng )技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展與普及，經(jīng)皮椎弓根內固定技術(shù)能治療所有單純性椎體骨折，會(huì )有更為廣泛的發(fā)展前景。

　　綜上所述，經(jīng)皮內固定術(shù)對于治療無(wú)神經(jīng)癥狀的單純性胸腰段椎體骨折，創(chuàng )傷小，出血少，恢復快，骨折復位內固定療效確切，值得臨床應用。

　　參考文獻：

　　[1] Robert WB，James DH，charles CB，et al. 成人骨折.裴國獻，主譯. 第6版.北京：人民軍醫出版社，2009：1270.

　　[2] 王人彥，華永均，陳金洪，等.經(jīng)肌間隙入路單節段固定治療胸腰椎骨折的臨床研究.中國骨傷，2012，25(1)：42-46.

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