事故分析報告
隨著(zhù)個(gè)人的文明素養不斷提升,報告有著(zhù)舉足輕重的地位,我們在寫(xiě)報告的時(shí)候要注意邏輯的合理性。那么一般報告是怎么寫(xiě)的呢?以下是小編為大家收集的事故分析報告,希望對大家有所幫助。

事故分析報告1
一、事故經(jīng)過(guò)
xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右,在二廠(chǎng)圓錐破檢修時(shí),發(fā)生一起安全事故,檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴重受傷,事故經(jīng)過(guò)如下:13:30上班,加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子,經(jīng)過(guò)水冷卻,起吊部位為圓錐破擋料斗圈,此部件的重量約1.5T,其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn),周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無(wú)法插進(jìn),只能用鉤子作為起吊工具,現場(chǎng)工作人員有:王見(jiàn)(現場(chǎng)指揮)、馬振海、王海林(現場(chǎng)具體操作維修工),袁文倉、孟召青(現場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15,王見(jiàn)、馬振海、王海林上到圓錐破上部,做好一切吊裝準備,并開(kāi)始起吊。王見(jiàn)拉手拉葫蘆,馬振海、王海林穩著(zhù)物件。隨著(zhù)物件慢慢升高,由于擋料斗圈已經(jīng)磨損,在起吊過(guò)程當中物件不平衡,出現了一邊高一邊低的現象,當提升高度達到0.6m時(shí),擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm,然后,王海林(站在王見(jiàn)的右手邊)在高端觀(guān)察吊起物件與短頭上端距離,看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩,由于物件不平衡,插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓,由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大,吊鉤變形,擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷,事故發(fā)生后,王見(jiàn)立即向公司領(lǐng)導打電話(huà)匯報情況,公司立即派車(chē)送王海林去平泉縣西壩骨科醫院,因傷勢過(guò)重,骨科醫院建議轉承德266醫院,并聯(lián)系266醫院修院長(cháng)做好手術(shù)準備,患者到達后做了檢查和妥善處理后,醫院建議轉北京積水潭醫院,馬上送王海林趕往北京,李華云總經(jīng)理在積水潭醫院等候,患者到后由于醫院將手術(shù)安排在下半夜,李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫院進(jìn)行手術(shù),到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析:
xx年6月8日下午2點(diǎn)30分,在二選廠(chǎng)檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故,根據當事人輔助車(chē)間主任王見(jiàn)所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò),事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見(jiàn)在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落,將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后,王見(jiàn)立即上報叫車(chē),傷者及時(shí)送往醫院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場(chǎng)了解情況。還原現場(chǎng)情況同王見(jiàn)所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣,王見(jiàn)站在靠近門(mén)口位置,馬振海在其左手邊,王海林在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時(shí),未水平吊起,馬振海這端低,王海林這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米,王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子,檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切,結果出現這一起安全事故。
事故分析如下:
1、現場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆,沒(méi)有起到指揮作用和觀(guān)察協(xié)調作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準,沒(méi)有充分考慮到起重過(guò)程的.偏重問(wèn)題,致使部件起吊后偏斜嚴重,為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動(dòng),瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工,對大型設備檢修經(jīng)驗不足,雖然參加了縣安監局組織的安全培訓,但現場(chǎng)培訓不足。
6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對檢修過(guò)程進(jìn)行監控和指導。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機電維修車(chē)間主任王見(jiàn)負有不可推卸的責任。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的,通過(guò)對本次事故的詳細分析和研究,舉一反三,得到以下教訓:
1、不管項目大小,都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過(guò)程當中,一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓。
3、現場(chǎng)指揮和安全監督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工過(guò)程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠(chǎng)家的合格產(chǎn)品,自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節約成本而簡(jiǎn)化維修設施和安全設施。
6、施工過(guò)程中,相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證,無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)三級安全教育培訓(廠(chǎng)礦、車(chē)間、班組)滿(mǎn)48課時(shí)。培訓后通過(guò)考試和技能測試合格后,方可上崗,F有人員每月安全培訓不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃,安全措施,保護措施,形成文字材料上報領(lǐng)導批準后,傳達到每一個(gè)參與施工的人,所有人嚴格執行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì ),要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設施、路線(xiàn)、空間做充分考察,對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預測,制定出相關(guān)的預案和規避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規定擺放,施工現場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物,防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員必須觀(guān)察每個(gè)操作人員,嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認。施工過(guò)程中,安全管理人員對整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監護、監督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現有的起重工具、安全設施、電力線(xiàn)路、供電裝置、管線(xiàn)道路、防護欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。
8、施工現場(chǎng)要準備急救醫藥箱,礦區內24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛,以便緊急使用。
9、與醫療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機制。
事故分析報告2
隨著(zhù)我國經(jīng)濟的持續高速發(fā)展,汽車(chē)、拖拉機、摩托車(chē)等機動(dòng)車(chē)迅速成為與工業(yè)、農業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹,一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達的公路兩側、在脫貧致富的鄉鎮如雨后春筍般出現。從加油站管理的角度上,加油站具有作業(yè)頻繁,且加油站流動(dòng)車(chē)輛多,人員來(lái)往復雜,稍有不慎,易燃、易爆的油品及作業(yè)過(guò)程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災、爆炸事故。
由于加油站火災事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生,特別是由于燃燒過(guò)程中油氣濃度不斷變化,使得燃燒和爆炸不斷相互轉化,火情不斷擴大,而在火災初期只能依靠站內自救,撲救非常困難,這就會(huì )造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟損失。特別是地處繁華市區的加油站,發(fā)生著(zhù)火爆炸,極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故,給無(wú)辜的人們帶來(lái)巨大的創(chuàng )傷。所以,加強對加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火災事故的成因分析
1、加油站的建設存在先天性隱患;加油站建設不按照國家標準規定進(jìn)行建設,就會(huì )造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設備不防爆等嚴重威脅加油站安全的先天性隱患。
2、操作人員文化素質(zhì)低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時(shí)工,這些人員的文化水平低,不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握,以致無(wú)法具備較高的操作水平,特別是辨識危險、防范火災事故的能力。
3、從業(yè)人員安全技能差;加油站的負責人只要求其員工能夠進(jìn)行基本的加油操作,而不能對其進(jìn)行系統的技能培訓,使得職工安全知識嚴重不足,對設備往往知其然而不知其所以然,對許多動(dòng)態(tài)變化的情況不能及時(shí)覺(jué)察其中的危險,不能將火災事故消滅在萌芽當中,發(fā)生了火災事故,又不能及時(shí)準確地控制,從而造成初期火災事故的惡化。
4、安全管理粗放,“重效益、輕安全”思想嚴重;許多加油站地處偏遠,在日常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中,主要是依靠自主管理,缺乏有效的監控,便形成了管理上的粗放。還有一些加油站負責人,自身文化水平低,安全知識缺乏,安全意識難以提高到位,即便想管又不會(huì )管,安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應建立的制度沒(méi)有建立,本應落實(shí)的制度得不到落實(shí),從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營(yíng)者“一切向錢(qián)看”,舍不得安全投入,以至一些重大隱患得不到徹底整改。
5、汽車(chē)油罐車(chē)采用敞口式卸油方式,且卸油臺的靜電接地裝置不合格;按照規定,加油站卸油作業(yè)必須采用密閉卸油系統;以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而,一些加油站為了節省資金,仍冒險采用嚴禁使用的敞口卸油方式,從而引發(fā)了火災事故。
6、防雷、防靜電措施不到位;<汽車(chē)加油加氣站設計與施工規范>gb50156-20xx第10.2.1條規定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組必須進(jìn)行防雷接地,接地點(diǎn)不應少于兩處!,防雷接地電阻不應大于10ω;第10.3.2條規定:“加油加氣站的汽油罐車(chē)和液化石油氣罐車(chē)卸車(chē)場(chǎng)地,應設罐車(chē)卸車(chē)時(shí)用的防靜電接地裝置,并宜設置能檢測跨接線(xiàn)及監視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀!狈漓o電接地裝置的接地電阻不應大于100ω。加油站在建站施工中因為經(jīng)費緊張或安全管理意識缺乏的緣故,要么缺少防雷、防靜電裝置,要么有裝置但是沒(méi)有經(jīng)過(guò)資質(zhì)部門(mén)檢驗合格后再使用,防雷、防靜電措施不能滿(mǎn)足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設計不符合國家現行標準<鋼質(zhì)管道及儲罐腐蝕控制工程設計規范>sy0007的規定,沒(méi)有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個(gè)別加油站為了提高站內綠化美化效果,在埋地油罐上方表土種菜、養花,這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞,縮短了油罐使用壽命。
8、儲油罐沒(méi)有設帶有高液位報警功能的液位計;由于在卸油前沒(méi)有計量容器、計量有誤或卸油時(shí)沒(méi)有人在現場(chǎng)監視,經(jīng)常會(huì )造成冒油,使油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體,遇火源將引起大火。
9、違章操作;操作人員未嚴格執行安全操作規程,違章操作。如操作人員操作時(shí)不穿防靜電工作服、鞋,違章給塑料桶加油,卸油速度過(guò)快,檢修作業(yè)常常需要動(dòng)火,油罐及其裝油設備未清理、置換或未徹底清除就檢修動(dòng)火等等,引發(fā)火災爆炸事故。
10、電氣設備不符合安全要求
很多加油站的營(yíng)業(yè)室及值班室內的照明線(xiàn)路不按要求敷設,不使用防爆燈具、防爆開(kāi)關(guān)或安裝不規范。有的加油站雖然在建設時(shí)采用了防爆電氣,但后期管理上不嚴格按照要求使用,私自亂接亂拉電線(xiàn)導致防爆電氣失去了應有的作用。
二、加油站火災事故的預防對策
針對上述火災事故的成因,加油站火災事故的預防工作應著(zhù)重從以下幾方面人手:
1、加強對從業(yè)人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產(chǎn)的基礎。安全意識低,就不會(huì )主動(dòng)地去學(xué)習安全知識,提高安全技能,履行安全職責,而且,有些人還會(huì )錯誤地把對安全生產(chǎn)的要求,當成是影響正常作業(yè)的累贅,從而產(chǎn)生抵觸情緒,以致讓安全生產(chǎn)責任制、安全技術(shù)操作規程等得不到落實(shí),事故的發(fā)生自然成為必然。因此,必須通過(guò)事故案例、安全法規等教育,使員工建立良好的安全意識,具有抓好安全工作的主動(dòng)性。
2、加強從業(yè)人員的安全技能教育;良好的.安全操作和防范事故的技能,是實(shí)現安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好,光憑良好的愿望、滿(mǎn)腔的熱情是不夠的,只有操作人員對相關(guān)安全基礎知識能夠全面地了解,熟練掌握了安全技能術(shù)操作規程,對作業(yè)過(guò)程中出現的事故險兆能夠及時(shí)發(fā)現、科學(xué)處理,才會(huì )有效避免事故的發(fā)生。對從業(yè)人員的教育培訓,在注重專(zhuān)業(yè)性教育的同時(shí),必須注重系統性,也就是對操作人員,不能只簡(jiǎn)單地講解應當如何做的操作規程條款,還應講解為何如此要求的原理性問(wèn)題,讓操作人知其然,知其所以然。這樣不僅有利于他們更扎實(shí)地掌握操作規程,而且,特別有利于他們處理一些突發(fā)異常問(wèn)題,及時(shí)化解險情;有利于他們進(jìn)行創(chuàng )造性地改進(jìn)作業(yè)。
3、加強工藝系統改造和硬件配置;先進(jìn)的工藝、設備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統、加油加氣回收系統,會(huì )從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏,消除爆炸性混合氣體,從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金,一些人只算經(jīng)濟賬,不算安全賬,依然采用嚴禁使用的敞口式卸油,這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率,一旦事故發(fā)生,傷人毀物,得不償失。同樣,配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置,是用科技手段來(lái)預防事故的發(fā)生,這些硬件的配置,會(huì )改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗”檢查方式,用高穩定性的全天候動(dòng)態(tài)檢測,把不安全因素提前發(fā)現報警,險情自然會(huì )得到及時(shí)處置,從而有效避免事故發(fā)生。因此,嚴格按照國家的標準、規定改造工藝、配置設備,對于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。
4、加強消防安全監督管理;建立健全了各項安全生產(chǎn)規章制度,最為重要的是要落到實(shí)處。規章制度的落實(shí),首先是要靠員工建立良好的安全意識,具備良好的安全技能,形成良好的操作習慣;其次,還要依靠嚴格的監管,依靠管理部門(mén)采取不同的獎懲激勵形式,保障各項安全規章制度的落實(shí)。在當前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低,誘發(fā)火災事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員責任意識差、操作技能低等因素的現狀,加強加油站的消防安全監督管理,是保障各項安全規章制度全面落實(shí)的有力舉措。對那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現象,必須嚴厲糾正,該停業(yè)的停業(yè),該整改的整改、該處罰的處罰,決不手軟。
總之,隨著(zhù)我國經(jīng)濟的持續快速發(fā)展,汽車(chē)擁有量的迅猛增加,加油站無(wú)論從數量上,還是從規模上都會(huì )有很大的增長(cháng),并在人們的正常生活中和國民經(jīng)濟建設中發(fā)揮愈來(lái)愈重要的作用。這就要求必須確保加油站的安全運營(yíng),從而為人們的安居樂(lè )業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟建設的健康發(fā)展提供強有力的保障。
事故分析報告3
一、事故概況
20xx年x月x日,下午13:15分左右,在四方地金水銅冶煉廠(chǎng)風(fēng)壓機房,新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工,振動(dòng)器聯(lián)接電纜線(xiàn)漏電觸人事件,受傷人龐發(fā)榮吃過(guò)中午飯后,準備施工,當他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線(xiàn)時(shí),被電當場(chǎng)擊倒,此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開(kāi)關(guān)斷開(kāi),龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷,然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺,觀(guān)察他的心脈跳動(dòng)緩慢,立即對他進(jìn)行人工呼吸,同時(shí)又組織車(chē)輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫院進(jìn)行搶救治療,經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)后清醒,在醫院治療6天后,出院回家休養。
二、事故分析
1、通過(guò)6:11電觸人事故,此次事故的發(fā)生,公司雖對施工隊組員工進(jìn)行過(guò)進(jìn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)教育,但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司沒(méi)有對施工現場(chǎng)配備指定專(zhuān)人和專(zhuān)職電工技術(shù)人員加強對施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)操作監督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒(méi)有派出專(zhuān)職安全員到整個(gè)施工現場(chǎng)檢查、(工作計劃,安全措施,保護措施,形成文字材料上報領(lǐng)導批準后,傳達到每一個(gè)參與施工的人,所有人嚴格執行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì ),要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場(chǎng)的'場(chǎng)地、環(huán)境、設施、路線(xiàn)、空間做充分考察,對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預測,制定出相關(guān)的預案和規避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規定擺放,施工現場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物,防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員必須觀(guān)察每個(gè)操作人員,嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認。施工過(guò)程中,安全管理人員對整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監護、監督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現有的起重工具、安全設施、電力線(xiàn)路、供電裝置、管線(xiàn)道路、防護欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。
8、施工現場(chǎng)要準備急救醫藥箱,礦區內24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛,以便緊急使用。
9、與醫療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機制。
事故分析報告4
一、事故概況
20xx年x月x日,下午13:15分左右,在四方地金水銅冶煉廠(chǎng)風(fēng)壓機房,新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工,振動(dòng)器聯(lián)接電纜線(xiàn)漏電觸人事件,受傷人龐發(fā)榮吃過(guò)中午飯后,準備施工,當他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線(xiàn)時(shí),被電當場(chǎng)擊倒,此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開(kāi)關(guān)斷開(kāi),龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷,然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺,觀(guān)察他的心脈跳動(dòng)緩慢,立即對他進(jìn)行人工呼吸,同時(shí)又組織車(chē)輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫院進(jìn)行搶救治療,經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)后清醒,在醫院治療6天后,出院回家休養。
二、事故分析
1、通過(guò)6:11電觸人事故,此次事故的發(fā)生,公司雖對施工隊組員工進(jìn)行過(guò)進(jìn)場(chǎng)的'安全生產(chǎn)教育,但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司沒(méi)有對施工現場(chǎng)配備指定專(zhuān)人和專(zhuān)職電工技術(shù)人員加強對施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)操作監督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒(méi)有派出專(zhuān)職安全員到整個(gè)施工現場(chǎng)檢查、管理工作,對施工隊組人員沒(méi)有很好的進(jìn)行安全知識宣傳教育,對施工現場(chǎng)的管理,跟班作業(yè)不到,落實(shí)不到,對
安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒(méi)有理解和傳達公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念,作為質(zhì)檢部門(mén)沒(méi)有認真把“安全發(fā)展,預防第一”當首要任何來(lái)抓,沒(méi)有履行好作為一個(gè)質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責任才導致事故的發(fā)生。
3、項目部:在現場(chǎng)管理技術(shù)人員對平時(shí)工作細節疏忽大意,對隊組員工安全教育不到位,平時(shí)跟蹤落實(shí)工作力度不夠,沒(méi)有認真把平時(shí)預見(jiàn)發(fā)生的事情,苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài),根據施工現場(chǎng)的環(huán)境特點(diǎn),在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊組長(cháng):作為施工隊組長(cháng),缺乏安全生產(chǎn)教育,現場(chǎng)管理不到位,監督隊組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠,安全意識淡薄,對一線(xiàn)員工安全管理教育落實(shí)不到位,聯(lián);ケ、三不傷害不到位。
三、總結及要求
1、通過(guò)此次事故的發(fā)生,暴露了管理者在工作中存在著(zhù)安全生產(chǎn)思想麻痹,安全意識差,要求今后工作中,杜絕此類(lèi)事件發(fā)生。
2、加強各職能部門(mén)的安全知識意識,必須加強對施工現場(chǎng)的巡查力度,同時(shí)發(fā)現安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門(mén)必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習,對施工安全生產(chǎn)操作規程對聯(lián);ケW晕曳婪兑庾R要講深講透,必須跟蹤管理。
4、各個(gè)項目負責人必須始終在工作現場(chǎng)認真履行監護職責,當工作點(diǎn)分散,監護有困難時(shí),每個(gè)工作點(diǎn)要增設專(zhuān)責監護人。
5、堅持以人為本,開(kāi)展安全知識教育,尤其是加強工作負責人的安全職責教育,提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理建議:
第一責任,安全質(zhì)檢部門(mén)對安全工作監促,落實(shí)履行職責不到位,罰楊富600元,劉發(fā)揚200元,李興民200元,周興紅200元。
第二責任:項目部,對施工現場(chǎng)監管不到位罰300元。
事故分析報告5
一、水上交通事故概況
20xx年,溫州甌江海事處轄區共受理海事案件3件,無(wú)人員傷亡,沉船3艘,直接經(jīng)濟損失349.67萬(wàn)元(估計)。與20xx年相比,事故件數下降了75%,死亡人數下降100%,沉船艘數下降63%,直接經(jīng)濟損失上升632%。事故四項指標呈現三降一升的態(tài)勢,轄區安全形勢相對穩定。
其中,運輸船舶達到一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件,無(wú)人員傷亡,沉船2艘,直接經(jīng)濟損失346.27萬(wàn)元,與20xx年相比,事故件數下降了60%,死亡人數下降100%,沉船艘數下降60%,直接經(jīng)濟損失上升1302%,一般以上等級事故四項指標呈現三降一升的態(tài)勢。
二、水上交通事故特點(diǎn)
。ㄒ唬┭睾X洿鹿识
轄區今年發(fā)生的3起事故中,與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起,占事故總數的67%。按事故船舶和沉船艘數統計,沿海貨船共發(fā)生事故2艘,沉船2艘,各占事故船舶的67%。因此,要進(jìn)一步加強對沿海貨船的管理。
。ǘ┦鹿仕蚍植
今年轄區港區水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起,各占事故總件數的33%,水域分布相對均勻。
。ㄈ┯|損事故多
全年共發(fā)生觸損事故2起,占事故總數的67%;碰撞事故1件,占事故總數的33%。
。ㄋ模┦鹿拾l(fā)生時(shí)間相對集中
按月份統計,8月份事故件數最多,共2件,占全年事故件數的67%;10月份1件,占全年事故件數的33%;其他月份無(wú)事故。
。ㄎ澹┑燃壱陨系氖鹿时嚷拭黠@增加
今年轄區發(fā)生的3起事故中,重大事故2起,占事故總件數的67%,小事故1起,占事故總件數的33%,等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布情況
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四、事故原因分析
從轄區今年發(fā)生的事故來(lái)看,主要是船員主觀(guān)方面失誤造成的,但也有部分事故的發(fā)生與轄區通航環(huán)境方面存在著(zhù)缺陷有一定的`關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來(lái)看,造成事故的原因是多方面的,也是復雜和綜合的。但針對轄區20xx年度所發(fā)生的事故,究其根源,主要有以下幾方面原因。
。ㄒ唬┲饔^(guān)原因
船員文化素質(zhì)較低,駕駛技能差,安全意識淡薄,沒(méi)有樹(shù)立“我要安全”的安全觀(guān),是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現為:
1、船員值班疏忽,沒(méi)有謹慎駕駛
船員值班疏忽和沒(méi)有謹慎駕駛,最容易造成事故,主要表現為船舶航行中t望疏忽,及發(fā)現船舶重要設備存在安全隱患時(shí),沒(méi)有引起足夠重視而繼續冒險航行等。如8月4日,“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故,主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中,船員t望疏忽,在碰撞前一直沒(méi)有發(fā)現對方船所導致的。8月23日,“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故,其觸礁的直接原因就是船長(cháng)發(fā)現舵機存在安全隱患后,沒(méi)有及時(shí)選擇安全水域錨泊檢查,而繼續冒險航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當
船員缺乏基本航海技能,在實(shí)際操縱過(guò)程中,沒(méi)有根據船舶自身操作性能及周?chē)h(huán)境情況等,及早采取防范措施,最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故,與船長(cháng)在過(guò)通航孔前沒(méi)有使用良好船藝,結合船舶自身性能和當時(shí)水域情況,提早調整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故,在船舶觸礁后,經(jīng)檢查,發(fā)現僅首尖艙進(jìn)水,船長(cháng)在沒(méi)有判斷船舶當時(shí)是否存在沉沒(méi)危險和灘涂陡峭情況下,就采取全速沖灘,是導致船舶沉沒(méi),損失擴大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識淡薄
隨著(zhù)溫州經(jīng)濟的不斷發(fā)展,轄區水域橋梁不當增多,個(gè)別橋梁業(yè)主存在安全意識淡薄,對橋涵標的維護存在疏忽,沒(méi)有保證橋涵標正常發(fā)光,給船舶及早辨別通航孔帶來(lái)一定的影響,容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故,與大橋橋涵標沒(méi)有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。
4、船公司沒(méi)有正確履行管理責任
船公司在船舶安全生產(chǎn)中負有特殊的作用,由于船公司管理的疏忽,往往是船舶交通事故的內在原因。如個(gè)別船公司沒(méi)有按照有關(guān)規定落實(shí)各項安全制度和措施,平時(shí)缺乏對船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區今年發(fā)生的事故,不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
。ǘ┛陀^(guān)原因
航行中發(fā)生意外機器故障,是造成事故的客觀(guān)因素。如“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故,與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂,導致舵機失控,存在一定的因果關(guān)系。
五、安全管理建議和對策
針對我處轄區今年發(fā)生的事故統計和原因分析,為今后更好地預防事故發(fā)生,我們認為,要動(dòng)員社會(huì )各界力量,從建立長(cháng)效管理機制出發(fā),狠抓源頭管理,通過(guò)提高船員綜合素質(zhì)、加強對船公司的監督和指導、加強執法力度等措施或方法,全面消除各種事故隱患,保障航道安全暢通,確保轄區安全形勢穩定。具體建議如下:
。ㄒ唬┘訌姶瑔T安全教育和操縱等技能訓練
船員的因素,是安全管理的關(guān)鍵因素,也是造成事故的主要因素,因此,要從根本上減少事故的發(fā)生,提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀(guān)念淡薄,安全意識差,缺乏基本的航海技能等,經(jīng)常出現值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規現象。因此,加強船員法制安全教育和操縱等技能訓練工作仍是安全工作的重點(diǎn)內容。加強船員管理可從下列幾方面著(zhù)手:
1、各航運公司要認真開(kāi)展安全宣傳教育工作,定期組織召開(kāi)安全專(zhuān)題分析會(huì ),使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓,以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實(shí)船員后續教育工作,教育活動(dòng)每年不少于24小時(shí),教育中要注重對船員的基本操作能力和應急技能的培訓,以全面提高船員綜合素質(zhì)。
2、在今后的船員培訓工作中,要注重對船員法律、法規和安全意識的教育,使船員及早樹(shù)立“安全第一”的思想意識,同時(shí)還要加強對船員應急駕駛技能的培訓。
3、相關(guān)部門(mén)要加強對船公司開(kāi)展船員后續教育工作的指導和監督力度,防止船公司搞形式或走過(guò)場(chǎng)。
4、嚴格執法,加大對事故責任船員或有違法行為船員的處罰力度。
。ǘ├^續加強運砂船管理
今年轄區運砂船事故只占事故船舶總數的17%,與往年相比,有了很大幅度的下降,同時(shí),往年的死人事故基本有運砂船導致,今年轄區保持零死亡的良好勢態(tài),與加大運砂船管理密切相關(guān),因此,繼續加大運砂船管理尤其重要。管理中,要不斷總結和探索管理新方法,同時(shí),還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選擇船員時(shí)要嚴格把關(guān),在確保船員適任的同時(shí),還要合理安排值班船員,保證船員得到充分的休息,防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。
2、特別是要嚴格執行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著(zhù)救生衣的通知》文件,要求船員在航行、作業(yè)時(shí)穿著(zhù)救生衣,以提升船員自我保護能力。
3、船舶須途經(jīng)復雜航段時(shí),如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等,駕駛員不要擅自冒險航行,特別是夜間,駕駛員首先應詳細了解航道情況,以便提早采取防范措施,同時(shí)還要使用安全航速,謹慎駕駛。
4、海事等相關(guān)部門(mén)要加強巡查力度,采用日常管理和突擊檢查相結合的方式,加大力度打擊運砂船超載等違法行為,對存在違法行為的運砂船,要按照從嚴、從快的原則,依法給予行政處罰。建議砂石開(kāi)采公司繼續實(shí)行對違法給予運砂船裝載,造成運砂船超載的挖砂船采取相應的措施。
5、要充分利用相關(guān)課題研究成果,通過(guò)“鏈網(wǎng)工程”,發(fā)揮各職能部門(mén)的作用,齊抓共管,以船公司、砂石碼頭和開(kāi)采公司等源頭管理為重點(diǎn),同時(shí)在運砂船運輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節上,也予以嚴打和施壓,以全面杜絕運砂船違法、違章行為。
。ㄈ└纳仆ê江h(huán)境,提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)
轄區航道復雜,橋梁多,航道綜合治理措施沒(méi)有與港口航運業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行,加上個(gè)別業(yè)主單位對橋涵標維護存在疏忽,因此,轄區通航環(huán)境不容樂(lè )觀(guān)。為此,就如何改善轄區通航環(huán)境,建議如下:
1、港口管理部門(mén)應及時(shí)進(jìn)行航道綜合規劃和治理,改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識,嚴格按照“兩防”等要求,切實(shí)加強對橋區和施工水域助航標志的設置和維護,確保助航標志處于正常狀態(tài)。
3、在目前情況下,相關(guān)部門(mén)或船舶代理單位應提高服務(wù)質(zhì)量,應主動(dòng)向外籍港船舶提供咨詢(xún)服務(wù)。
4、各重點(diǎn)工程施工單位要切實(shí)加強現場(chǎng)管理,在重要時(shí)段要派人實(shí)施連續職守,同時(shí),各單位要配置相關(guān)的宣傳器材,加強對過(guò)往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作,對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為,要進(jìn)行嚴厲的打擊,進(jìn)一步維護好轄區的通航環(huán)境。
。ㄋ模﹪栏翊皺C械設備的檢查和保養工作
航行中,因船舶機械等設備意外故障而引發(fā)的事故也屢見(jiàn)不鮮,嚴格按規定做好船舶機械設備的檢查和保養工作,是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視,嚴格按有關(guān)規定,認真履行好自己的職責,仔細做好對機械設備的定期檢查和開(kāi)航前檢查等工作,對發(fā)現的缺陷,應及時(shí)糾正,不得存在半點(diǎn)僥幸心理,確保船舶航行安全。
。ㄎ澹┘哟髮Υ拘袠I(yè)管理
目前許多船公司以?huà)炜拷?jīng)營(yíng)為主,公司對船舶的實(shí)際營(yíng)運情況和船員配備情況了解甚少,缺乏一套有針對性的管理辦法和措施,無(wú)法壓束船舶各種活動(dòng),帶來(lái)諸多不安全因素。建議交通主管部門(mén)加強對船公司的行業(yè)管理,同時(shí)海事機構也要加強對船公司監督檢查,以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施,并全面予以落實(shí),切實(shí)提高其管理水平。
事故分析報告6
一、事故經(jīng)過(guò)
20xx年6月16日中班10時(shí)30分左右,包裝班李明等三人在成品區稱(chēng)重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長(cháng)度為3米6鋼板掛上吊鉤,然后指揮行車(chē)司機劉偉起吊,當起吊高度30-40公分時(shí),行車(chē)司機停頓,李明略看一下后認為沒(méi)問(wèn)題指揮行車(chē)繼續起吊,當鋼板經(jīng)過(guò)1#打包機上方時(shí)鋼板突然滑落,將1#打包機橫梁打掉,并將三根輸出輥道的5個(gè)軸承座打壞,機電作業(yè)區進(jìn)行緊急更換處理。
二、事故原因分析
1、金屬制品廠(chǎng)包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢,起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續起吊,至使鋼板在吊運過(guò)程中滑落,是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不當,在短板起吊時(shí)采作了雙鉤起吊方式,也易造成脫鉤。
3、金屬制品廠(chǎng)包裝班起吊人員沒(méi)有取得資格證,也未經(jīng)過(guò)起重知識培訓,人員流動(dòng)較頻繁,業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。
三、吸取教訓及整改措施
1、由機電作業(yè)區負責將1打包機橫梁拆除,將打包位置前移,今后薄規程的短板都在此位置打包,避免輥道運輸產(chǎn)生的.不齊頭現象,從而避免在現起吊位置上起吊鋼板。
2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作業(yè)區負責,督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠(chǎng)簽訂安全協(xié)議,并對外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。
四、責任分析及考核
本次事故更換輸出輥道軸承座5個(gè),1#打包機立柱和橫梁需進(jìn)一步修復,經(jīng)濟損失約5000元,為設備小事故。
1、金屬制品廠(chǎng)包裝班負主要責任,考核200元; 2、成品作業(yè)負連帶管理責任考核50元
事故分析報告7
一、事故經(jīng)過(guò)
6月8日下午2點(diǎn)半左右,在二廠(chǎng)圓錐破檢修時(shí),發(fā)生一起安全事故,檢修工王××左手除拇指外的四個(gè)手指嚴重受傷,事故經(jīng)過(guò)如下:13:30上班,加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子,經(jīng)過(guò)水冷卻,起吊部位為圓錐破擋料斗圈,此部件的重量約1.5T,其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn),周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無(wú)法插進(jìn),只能用鉤子作為起吊工具,現場(chǎng)工作人員有:王××(現場(chǎng)指揮)、馬××、王××(現場(chǎng)具體操作維修工),袁××、孟××(現場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15,王××、馬振海、王××上到圓錐破上部,做好一切吊裝準備,并開(kāi)始起吊。王××拉手拉葫蘆,馬振海、王××穩著(zhù)物件。
隨著(zhù)物件慢慢升高,由于擋料斗圈已經(jīng)磨損,在起吊過(guò)程當中物件不平衡,出現了一邊高一邊低的現象,當提升高度達到0.6m時(shí),擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm,然后,王××(站在王××的右手邊)在高端觀(guān)察吊起物件與短頭上端距離,看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩,由于物件不平衡,插入木板的'間隙不好確定。
王××將高端往下壓,由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大,吊鉤變形,擋料斗圈滑落。將王××左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷,事故發(fā)生后,王××立即向公司領(lǐng)導打電話(huà)匯報情況,公司立即派車(chē)送王××去平泉縣西壩骨科醫院,因傷勢過(guò)重,骨科醫院建議轉承德266醫院,并聯(lián)系266醫院修院長(cháng)做好手術(shù)準備,患者到達后做了檢查和妥善處理后,醫院建議轉北京積水潭醫院,馬上送王××趕往北京,李華云總經(jīng)理在積水潭醫院等候,患者到后由于醫院將手術(shù)安排在下半夜,李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫院進(jìn)行手術(shù),到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析:
6月8日下午2點(diǎn)30分,在二選廠(chǎng)檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故,根據當事人輔助車(chē)間主任王××所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò),事故受傷者王××同馬振海協(xié)助王××在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落,將王××四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后,王××立即上報叫車(chē),傷者及時(shí)送往醫院治療。
事故發(fā)生后趙××、××、于×、郝×坤到現場(chǎng)了解情況。還原現場(chǎng)情況同王××所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣,王××站在靠近門(mén)口位置,馬振海在其左手邊,王××在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時(shí),未水平吊起,馬××這端低,王××這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米,王××拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子,檔料斗圈脫落王××的左手手指被剪切,結果出現這一起安全事故。
事故分析如下:
1、現場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆,沒(méi)有起到指揮作用和觀(guān)察協(xié)調作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準,沒(méi)有充分考慮到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題,致使部件起吊后偏斜嚴重,為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動(dòng),瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細的方案論證。
5、王××為新招職工,對大型設備檢修經(jīng)驗不足,雖然參加了縣安監局組織的安全培訓,但現場(chǎng)培訓不足。
6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對檢修過(guò)程進(jìn)行監控和指導。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙××、生產(chǎn)部經(jīng)理尚××、技術(shù)部經(jīng)理于××、機電維修車(chē)間主任王××負有不可推卸的責任。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的,通過(guò)對本次事故的詳細分析和研究,舉一反三,得到以下教訓:
1、不管項目大小,都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過(guò)程當中,一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓。
3、現場(chǎng)指揮和安全監督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工過(guò)程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠(chǎng)家的合格產(chǎn)品,自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節約成本而簡(jiǎn)化維修設施和安全設施。
6、施工過(guò)程中,相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證,無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)三級安全教育培訓(廠(chǎng)礦、車(chē)間、班組)滿(mǎn)48課時(shí)。培訓后通過(guò)考試和技能測試合格后,方可上崗,F有人員每月安全培訓不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃,安全措施,保護措施,形成文字材料上報領(lǐng)導批準后,傳達到每一個(gè)參與施工的人,所有人嚴格執行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì ),要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設施、路線(xiàn)、空間做充分考察,對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預測,制定出相關(guān)的預案和規避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規定擺放,施工現場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物,防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員必須觀(guān)察每個(gè)操作人員,嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認。施工過(guò)程中,安全管理人員對整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監護、監督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現有的起重工具、安全設施、電力線(xiàn)路、供電裝置、管線(xiàn)道路、防護欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。
8、施工現場(chǎng)要準備急救醫藥箱,礦區內24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛,以便緊急使用。
事故分析報告8
一、事故概況
12月2日上午8:20分左右,xxxx有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動(dòng)火作業(yè)時(shí)沒(méi)有注意到下面平臺有易燃品油漆,在動(dòng)火作業(yè)時(shí)火星掉進(jìn)油漆桶致使油漆桶著(zhù)火,
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒(méi)有仔細認真對周?chē)鳂I(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃,仍然存有可燃物空油漆桶,是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊長(cháng)對電焊氣割要求管理不嚴,執行措施不嚴,工作不細,造成施工現場(chǎng)作業(yè)人員馬虎從事,安全負責人孫波沒(méi)有有效的監管是造成此起事故的間接原因。
三、事故責任劃分
1、電焊工陳明建 杜忠軍作業(yè)前沒(méi)有嚴格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區域,對事故的發(fā)生負有直接責任。
2、安全負責人孫波對陳明建沒(méi)有按照措施要求的作業(yè)行為進(jìn)行有效監管,對事故的.發(fā)生負有主要責任。
3、項目部對員工管理不嚴,教育不夠,沒(méi)有嚴格按照措施施工,現場(chǎng)管理不到位,安全防范意識淡薄,負有教育管理不到位的責任。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點(diǎn)及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現場(chǎng)必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設施和設備。
3、嚴格執行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規定的其他條款。
4、加強對措施的學(xué)習貫徹,提高安全意識和防范能力,杜絕事故的發(fā)生。
五、事故體會(huì )與感想
通過(guò)此起未遂事故可以想象:如果此事擴大釀成火災,后果真是難以想象;馂暮髮a(chǎn)生大量的有毒有害氣體一氧化碳,會(huì )給安全生產(chǎn)及職工的生命財產(chǎn)帶來(lái)巨大的損失。所以必須嚴格按照措施,進(jìn)行作業(yè),嚴抓現場(chǎng)管理,加強互保聯(lián)保,杜絕此類(lèi)事故和現象發(fā)生。
事故分析報告9
醫療糾紛發(fā)生原因分析通過(guò)對深圳市某醫院20xx年6月到20xx年6月3年間的87例醫患糾紛案例進(jìn)行逐一的分析,然后提煉出引起糾紛發(fā)生的共性原因,歸納為六個(gè)方面:
。1)業(yè)務(wù)水平不足。主要包括技術(shù)水平或經(jīng)驗欠缺、漏診或誤診、適應癥或治療考慮不當、用藥不當、低級失誤等。
。2)診療效果不佳。包括手術(shù)或治療效果差、治死、殘廢、延長(cháng)住院時(shí)間、增加痛苦等。
。3)管理環(huán)節疏漏。包括溝通告知不完善、設備或器械故障等。
。4)職業(yè)道德缺失。包括工作不認真、責任心不強、違反醫療相關(guān)制度規范、對病人不負責、態(tài)度生硬等。
。5)并發(fā)癥和醫療意外。包括病情突變、輸血輸液反應、藥物不良反應、過(guò)敏反應、院內感染、麻醉意外等。
。6)治療或搶救不及時(shí)。包括未及時(shí)安排治療、病情變化未及時(shí)發(fā)現、延誤最佳搶救時(shí)機等。
醫療糾紛的發(fā)生特點(diǎn)
此次調查結果顯示:在87例醫療糾紛案例中,外科的醫療糾紛發(fā)生數和發(fā)生率都遠高于其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉—頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發(fā)生糾紛較多,且絕大多數與手術(shù)有關(guān)。由此可見(jiàn),手術(shù)操作的不確定性、即風(fēng)險性仍是醫療糾紛的主要矛盾。
外科作為一級學(xué)科,其下轄科室多,病種多,急癥多、術(shù)后感染多、病情復雜。外科的治療效果往往較為直觀(guān),患者對診療效果的過(guò)高期望,以及醫患雙方溝通不力等一些繁雜因素,導致了外科的醫療糾紛發(fā)生率居高不下。
婦產(chǎn)科一直是醫療糾紛的高發(fā)科室,婦產(chǎn)科尤其是產(chǎn)科的醫療糾紛與其他科室的醫療糾紛有很大的不同,一是產(chǎn)婦的醫療和處理都涉及到胎兒安全,甚至關(guān)系到胎兒的生命,責任重大。二是到醫院生小孩是一個(gè)高興的事,一旦出現意外,本人和家屬的情緒波動(dòng)大,不容易調解;颊呒凹覍賾阎(zhù)焦急和期盼的心情來(lái)到醫院,就是希望治好病,解除痛苦,希望醫生技術(shù)高超,醫到病除。
由于妊娠分娩的特殊性、復雜性和現代醫學(xué)的局限性,妊娠分娩仍然存在許多風(fēng)險,如母胎并發(fā)癥和不良妊娠結局的可能性,甚至危及母嬰的生命安全。
一些無(wú)法在產(chǎn)前檢出的疾病,一旦在新生兒身上被發(fā)現,容易導致糾紛。婦產(chǎn)科的護理工作涉及孕產(chǎn)婦和嬰兒,對醫療護理服務(wù)的需求較高,難以滿(mǎn)足。當醫療結局與患者的期望出現差距時(shí),往往導致醫療糾紛的發(fā)生。
此次調查結果顯示數量排在后面的內科,賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內科發(fā)生糾紛最多。內科醫療糾紛反映在診斷上的特點(diǎn)是初診時(shí)容易誤診漏診,或者住院期間猝死。內科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主,診斷思路有一定難度,因此漏診誤診容易發(fā)生。如果發(fā)現或糾正不及時(shí),常常釀成重大糾紛。內科糾紛也常發(fā)生在對治療認識上的分歧。多發(fā)生在急危重病員和疑難復雜病員治療過(guò)程中,與及出現危重情況后的醫患溝通、處臵缺乏技巧。
醫療糾紛的影響因素
在案例分析的過(guò)程中,我們將醫療糾紛產(chǎn)生的原因歸納為業(yè)務(wù)水平不足、診療效果不佳、管理環(huán)節疏漏、職業(yè)道德缺失、并發(fā)癥和醫療意外、治療或搶救不及時(shí)這六個(gè)方面。事實(shí)上,產(chǎn)生醫療糾紛的原因紛繁復雜,不僅有院方的管理和技術(shù)因素,也有社會(huì )、經(jīng)濟、文化、法律與患方的因素。因此,我們按照原因的產(chǎn)生源頭將其取二大類(lèi)進(jìn)行討論。
一、醫療糾紛與患方因素患方法律意識的增強。隨著(zhù)人們的文化水平的提高,患者的法律意識也有了空前的提高,在就醫過(guò)程當中,醫務(wù)人員不恰當的一句話(huà)或不規范的一個(gè)操作都能使患者或家屬看作是一個(gè)對其權利的侵犯,而引起醫療糾紛。
患方對醫療知識認知不足。醫療行業(yè)的專(zhuān)業(yè)性較強,使得醫患雙方的知識不對等。醫學(xué)科學(xué)有諸多的未知性,很多的醫療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下,由于患方缺乏對醫療行業(yè)的`了解,也會(huì )引發(fā)醫療糾紛。如患方對疾病本身可能產(chǎn)生的合并癥、后遺癥,對手術(shù)或操作可能出現的并發(fā)癥,對某些不良后果,以及對醫療過(guò)程中可能會(huì )發(fā)生的醫療意外等不理解,認為上述不良后果的發(fā)生是醫務(wù)人員的過(guò)錯造成,要求醫療機構承擔責任。而對于有些疾病,以現有醫學(xué)水平,醫務(wù)人員盡最大努力也無(wú)法完全治愈。如果患方對醫療結果期望值過(guò)高,就會(huì )對結果產(chǎn)生極大的。失望,不能接受現實(shí),從而與醫療機構或醫務(wù)人員產(chǎn)生糾紛。
二、醫療糾紛與院方因素從醫院內部來(lái)看,導致醫療糾紛的原因有業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫療意外、職業(yè)道德缺失、治療或搶救不及時(shí)、診療效果不佳、管理環(huán)節疏漏等。
帕累托圖分析的結果顯示:在這些原因中,業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫療意外、職業(yè)道德缺失是導致醫療糾紛的主要原因。
。ㄒ唬I(yè)務(wù)水平不足醫務(wù)人員是醫療服務(wù)的直接提供者,醫務(wù)人員水平的高低直接影響到醫療服務(wù)的質(zhì)量和病人的安危。
醫療糾紛案例原因分析顯示:有28例醫療糾紛是因為業(yè)務(wù)水平不足所致,占所有原因的32.18%,在醫療糾紛原因順位中位居第一。醫務(wù)人員業(yè)務(wù)水平不足主要體現在:臨床經(jīng)驗不足,對某些疾病診斷、鑒別認識不清,未能及時(shí)會(huì )診或適應癥考慮不當;對疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復雜性、風(fēng)險性認識不夠,缺乏操作經(jīng)驗,不能有效地防范和減少并發(fā)癥;缺乏藥理知識,用藥不當,藥物用法用量不準確,未能采取防范藥物副作用的有效措施;不能正確理解或簡(jiǎn)單照搬檢查報告結果,不結合臨床實(shí)際情況,造成漏診誤診。
。ǘ┎l(fā)癥與醫療意外并發(fā)癥是醫療損害賠償糾紛中常見(jiàn)的損害后果之一,對此應當高度重視。
醫療糾紛案例原因分析顯示:有16例醫療糾紛是因為并發(fā)癥與醫療意外所致,占所有原因的18.39%,在醫療糾紛原因順位中位居第二。并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過(guò)程中,發(fā)生了與這種疾病治療行為有關(guān)的另一種或幾種疾病。
并發(fā)癥包括可以避免的并發(fā)癥和不可避免的并發(fā)癥,作這樣的區分在法律上是有很大意義的。如果醫務(wù)人員已經(jīng)盡到了注意義務(wù)仍無(wú)法避免并發(fā)癥的發(fā)生,則在主觀(guān)上不存在過(guò)錯,醫院不需要承擔賠償責任。如果醫務(wù)人員未盡到注意義務(wù),導致本可以避免的并發(fā)癥出現,其在主觀(guān)上存在過(guò)錯,并且和患者的損害后果存在因果關(guān)系,則醫院需要承擔相應的賠償責任;颊叩结t院就診希望得到良好的醫治,
但現代醫學(xué)水平尚未達到人們預期的目標,在治療過(guò)程中有許多不盡人意的地方,治療后常常產(chǎn)生一些難以避免的并發(fā)癥和后遺癥,但病人及家屬不理解,認為是醫院的過(guò)錯,花錢(qián)來(lái)醫院治病就應當治好。盡管在治療之前醫師會(huì )向患者及其家屬告之可能發(fā)生的并發(fā)癥,在手術(shù)同意書(shū)上認定簽字,履行了告知義務(wù),但有的患者出現并發(fā)癥后仍然找醫院麻煩,要求繼續免費治療或到要醫院作經(jīng)濟賠償。
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