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安全事故原因分析報告

時(shí)間:2025-12-05 22:30:10 曉璇 報告

安全事故原因分析報告(精選8篇)

  隨著(zhù)社會(huì )不斷地進(jìn)步,越來(lái)越多人會(huì )去使用報告,報告中提到的所有信息應該是準確無(wú)誤的。你還在對寫(xiě)報告感到一籌莫展嗎?以下是小編整理的安全事故原因分析報告,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

安全事故原因分析報告(精選8篇)

  安全事故原因分析報告 1

  一:事故概況

  事故發(fā)生單位:xx公司xx車(chē)間(或部門(mén))

  事故發(fā)生時(shí)間:20xx年xx月xx日星期X(xx:xx左右)

  事故發(fā)生地點(diǎn):xx車(chē)間xx崗位

  起因物:

  事故類(lèi)別:

  事故原因:

  事故嚴重級別:

  事故損失工作日總數:xx天

  傷亡人員情景:

  作業(yè)種類(lèi):

  二、事故損失

  總損失:xx萬(wàn)元

  (1)直經(jīng)濟損失(元):xx萬(wàn)元

 、偃藛T傷亡后所支出的費用:包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;

 、谏坪筇幚碣M用:包括處理事故的事務(wù)性費用、現場(chǎng)搶救性費用、清理現場(chǎng)費用、事故罰款償費用;

 、圬敭a(chǎn)損失價(jià)值:包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。

  (2)間接經(jīng)濟損失(萬(wàn)元):xx萬(wàn)元

 、偻.a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值:

 、诠ぷ鲹p失價(jià)值:

 、墼磽p失價(jià)值:

 、苤卫憝h(huán)境污染的費用:

 、菅a充新員工的培訓費用:

 、奁渌麚p失費用:

  三、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

  事故調查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò),事故經(jīng)過(guò)應包括以下資料:

  (1)事故發(fā)生前,事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;

  (2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);

  (3)事故現場(chǎng)狀況及事故現場(chǎng)保護情景;

  (4)事故發(fā)生后采取的應急處置措施情景;

  (5)事故的報告經(jīng)過(guò);

  (6)事故搶救及事故救援情景;

  (7)事故的善后處理情景;

  (8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過(guò)有關(guān)的情景。

  四、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

  (對事故發(fā)生進(jìn)行詳細的原因分析,該部分為報告書(shū)核心部分)

  (1)事故發(fā)生的直接原因

  直接原因指直接導致事故發(fā)生的原因。它可分為三類(lèi):

 、傥锏牟话踩珷顟B(tài)。是指由于設備不良所引起的,也稱(chēng)為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。

 、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。

 、廴说脑。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規則和安全操作原則,使事故有可能或有機會(huì )發(fā)生的行為。

  (2)事故發(fā)生的間接原因

  間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有:

 、偌夹g(shù)的原因。包括:主要裝置、機械、建筑的設計,建筑物竣工后的檢查保養等技術(shù)方面不完善,機械裝備的布置,工廠(chǎng)地面、室內照明以及通風(fēng)、機械工具的設計和保養,危險場(chǎng)所的防護設備及警報設備,防護用具的`維護和配備等所存在的技術(shù)缺陷。

 、诮逃脑。包括:與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足,對作業(yè)過(guò)程中的危險性及其安全運行方法無(wú)知、輕視不理解、訓練不足,壞習慣及沒(méi)有經(jīng)驗等。

 、凵眢w的原因。包括:身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

 、芫竦脑。包括怠慢、反抗、不滿(mǎn)等不良態(tài)度,焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況,偏狹、固執等性格缺陷。

 、莨芾碓。包括:企業(yè)主要領(lǐng)導人對安全的職責心不強,作業(yè)標準不明確,缺乏檢查保養制度,勞動(dòng)組織不合理等。

  (3)事故發(fā)生的主要原因

  綜合以上原因,事故調查組認為事故的性質(zhì)是一起xxxx事故

  五、總結事故教訓

  事故發(fā)生單位要認真總結事故的教訓,主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節、漏洞和隱患,要認真對照問(wèn)題查找根源:

  1、事故發(fā)生單位應當吸取的教訓;

  2、事故單位主要負責人應當吸取的教訓;

  3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門(mén)應當吸取的教訓;

  4、從業(yè)人員應當吸取的教訓;

  六、事故防范和整改措施

  事故防范和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節、漏洞、隱患等提出的。

  七、事故職責認定和對職責者處理的意見(jiàn)

  經(jīng)過(guò)事故調查分析,對事故的性質(zhì)有明確結論。其中對認定為自然事故或非職責事故的可不追究事故職責人,對認定為職責事故的,要按照職責大小和承擔職責的不一樣分別認定下列事故職責者,確定事故主要職責者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要職責者。

  1、直接職責者:是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。

  2、主要職責者:是指對事故發(fā)生負有主要職責的人員。如違章指揮者等。

  3、領(lǐng)導職責者:是指對事故發(fā)生負有領(lǐng)導職責的人員。如有關(guān)部門(mén)的主管人員。對職責事故者的處理意見(jiàn)包括行政處分、紀律處分或者追究民事職責。

  直接職責者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人,行為表現為:

  (1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè);

  (2)違反安全生產(chǎn)職責制、違反勞動(dòng)紀律、玩忽職守;

  (3)擅自開(kāi)動(dòng)機器設備,擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備、設施。

  領(lǐng)導職責者就是指其行為對事故發(fā)生負有領(lǐng)導職責的人,行為表現為:

  (1]沒(méi)有按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓,或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;

  (2)缺乏安全技術(shù)操作規程或不健全;

  (3)設備嚴重失修或超負荷運轉;

  (4)缺少或沒(méi)有安全措施及安全信號、安全標志、安全用具、個(gè)人防護用品缺乏或有缺陷;

  (5)對現場(chǎng)工作缺乏檢查或指導錯誤的。

  主要職責者是指在直接職責者和領(lǐng)導職責者中對事故發(fā)生負有主要職責的人。

  八、其他附件

  1、事故調查組成員單位主管領(lǐng)導及參與事故調查處理的主要人員簽字表。

  2、事故調查技術(shù)鑒定報告等重要證據材料。

  安全事故原因分析報告 2

  20xx年5月4日中午12點(diǎn)左右,一輛由華坪紅磚廠(chǎng)自派的自卸翻斗車(chē)(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區,在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時(shí),由于車(chē)輛后輪負荷太重,引起車(chē)輛后輪下陷,自卸車(chē)不能順利卸出車(chē)內的磚塊,司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車(chē),在工人卸車(chē)時(shí),由于后車(chē)門(mén)未處置穩當,造成后車(chē)門(mén)下落,擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部,造成沙爾哈頭部重傷,該公司項目部接到電話(huà)后,立即啟動(dòng)安全事故應急救援方案及時(shí)組織人員把傷員送到寧蒗縣醫院,由于傷勢較重,醫院全力搶救無(wú)效死亡。

  12點(diǎn)37分,劉立國打電話(huà)到寧蒗縣工程安全監督管理站報案,稱(chēng)工地上一人被下磚的車(chē)門(mén)打著(zhù)了,在送往醫院搶救,不知道是否死亡。接到報案后,縣建設局分管安全的領(lǐng)導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行現場(chǎng)勘查;同時(shí)安監局的楊新紅副局長(cháng)、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長(cháng)等單位同志到了現場(chǎng),全面展開(kāi)了“5?4”安全事故的調查工作和善后處置工作。下午,縣人民政府和軍強副縣長(cháng)進(jìn)一步做了批示。

  5月5日上午9:00時(shí)左右,縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會(huì )等有關(guān)部門(mén),成立了事故調查組進(jìn)行調查,經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查,證人詢(xún)問(wèn)、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質(zhì)證書(shū)和安全管理機構、制度、教育記錄等,到目前為止,事故情況已基本調查清楚,現將事故調查情況報告如下:

  一、事故發(fā)生的背景情況

  四川省瀘州市建設工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開(kāi)發(fā)寧蒗新區建設的施工企業(yè),具有《建筑施工資質(zhì)證書(shū)》、《安全生產(chǎn)許可證書(shū)》等,安全生產(chǎn)機構和管理制度健全。發(fā)生事故的車(chē)輛云P:13531是磚廠(chǎng)自派的,運紅磚到工地上賣(mài)磚給四川省瀘州市建設工程公司,與四川省瀘州市建設工程公司沒(méi)有簽訂安全生產(chǎn)責任狀。該車(chē)車(chē)主是楊文華,與司機李勇(身份證:533224198602162117)是屬舅侄關(guān)系.

  二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

  20xx年5月4日中午12點(diǎn)左右,云P:13531自卸翻斗車(chē)運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區開(kāi)發(fā)建設住宅二期30棟旁,在自卸車(chē)翻斗車(chē)卸紅磚時(shí),由于車(chē)輛后輪負荷太重,引起車(chē)輛云P13531后輪下陷,自卸車(chē)不能順利自卸出車(chē)內的磚塊。

  就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車(chē),在工人卸車(chē)時(shí),由于上翻的'后車(chē)門(mén)未處理穩當,造成后車(chē)門(mén)下落,擊打到下磚的沙爾哈頭部,造成頭部重傷,該公司項目部接到電話(huà)后,立即啟動(dòng)安全事故應急救援預案及時(shí)組織人員把傷員送到縣醫院,經(jīng)醫院全力搶救,由于傷勢較重,搶救無(wú)效死亡。同時(shí)報告給安監局、建設局、大興派出所等有關(guān)部門(mén)。

  三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失

  “5·4”事故造成一死一傷,其中:沙爾哈,彝族,死亡,身份證號:53322419671020xx56屬四川省瀘州市建設工程公司農民工;李學(xué)華,彝族,輕傷,現已經(jīng)出院,屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的經(jīng)濟損失約30萬(wàn)元。

  四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

  根據《生產(chǎn)安全事故和調查處理條例》的規定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規劃》的要求,“5?4”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下:

  一、直接原因

  1、運磚車(chē)輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮,違章 作業(yè);

  2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序,違反勞動(dòng)紀律,在自卸翻斗車(chē)不能順利自卸出車(chē)內的磚塊時(shí),沒(méi)有固定好后車(chē)門(mén),就在后車(chē)門(mén)下作業(yè),造成后車(chē)門(mén)下落,并擊打到沙爾哈的頭部,至使沙爾哈死亡。

  二、間接原因

  1、寧蒗縣建設局對該建筑企業(yè)監管不到位,存在監管漏洞和盲區;

  2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位,該公司農民工缺乏必要的安全知識,安全生產(chǎn)意識淡薄,缺乏自我保護意識,這是造成事故的根源所在。

  三、事故性質(zhì)

  通過(guò)調查、取證后認定:20xx年5月4日上午12:00時(shí)左右發(fā)生在寧蒗縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責任事故。

  四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰

  四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規范的安全生產(chǎn)管理制度,但沒(méi)有按制度對現場(chǎng)的施工作業(yè)進(jìn)行認真的管理、指揮和監督,在此次事故中負次要責任,根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規定,對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬(wàn)元人民幣。

  沙爾哈及同伙違反勞動(dòng)紀律,在沒(méi)有支撐穩定好后車(chē)門(mén)的前提下進(jìn)行作業(yè),造成生產(chǎn)安全事故,負事故的主要責任,但因沙爾哈已經(jīng)死亡,同伙屬于弱勢群體,其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔,不再對其進(jìn)行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線(xiàn)前需要接受縣建設局安全生產(chǎn)知識教育和培訓,提高安全生產(chǎn)意識。

  五、事故防范措施和建議。

  1、建議縣建設局加大對建筑施工企業(yè)的監管力度,結合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專(zhuān)項行動(dòng)”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現場(chǎng)管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現象嚴重等現狀,進(jìn)行一次清理和整頓,嚴厲打擊現場(chǎng)管理混亂和違章指揮、違章操作等行為,杜絕“5?4”事故相類(lèi)似的事故再次發(fā)生。

  2、“5·4”事故的發(fā)生,暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂,監管不到位,特別是設備和人員監管不力,通過(guò)對“5?4”事故的認真分析,特提出以下整改建議:

  (1)明確內部安全管理分工和職責;

  (2)健全內部安全生產(chǎn)規章制度;

  (3)把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到人;

  (4)加強現場(chǎng)安全管理和設備檢修;

  (5)加強安全生產(chǎn)知識的教育和培訓。

  (6)加強施工現場(chǎng)的封閉管理和人員來(lái)往登記制度。

  (7)對原材料的往來(lái)管理進(jìn)行專(zhuān)人指揮,并跟蹤督促落實(shí)。

  (8)對施工現場(chǎng)的臨時(shí)用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場(chǎng)等部位加強管理。

  調查組成員簽字:

  安全事故原因分析報告 3

  一、事故經(jīng)過(guò)

  20xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右,在二廠(chǎng)圓錐破檢修時(shí),發(fā)生一起安全事故,檢修工王xx左手除拇指外的四個(gè)手指嚴重受傷,事故經(jīng)過(guò)如下:13:30上班,加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子,經(jīng)過(guò)水冷卻,起吊部位為圓錐破擋料斗圈,此部件的重量約1.5T,其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn),周邊只有5mm的間隙。

  鋼絲繩無(wú)法插進(jìn),只能用鉤子作為起吊工具,現場(chǎng)工作人員有:王xx(現場(chǎng)指揮)、馬xx、王xx(現場(chǎng)具體操作維修工),袁xx、孟x(chóng)x(現場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15,王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部,做好一切吊裝準備,并開(kāi)始起吊。王xx拉手拉葫蘆,馬振海、王xx穩著(zhù)物件。

  隨著(zhù)物件慢慢升高,由于擋料斗圈已經(jīng)磨損,在起吊過(guò)程當中物件不平衡,出現了一邊高一邊低的現象,當提升高度達到0.6m時(shí),擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm,然后,王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀(guān)察吊起物件與短頭上端距離,看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩,由于物件不平衡,插入木板的間隙不好確定。

  王xx將高端往下壓,由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大,吊鉤變形,擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷,事故發(fā)生后,王xx立即向公司領(lǐng)導打電話(huà)匯報情況,公司立即派車(chē)送王xx去平泉縣西壩骨科醫院,因傷勢過(guò)重,骨科醫院建議轉承德266醫院,并聯(lián)系266醫院修院長(cháng)做好手術(shù)準備,患者到達后做了檢查和妥善處理后,醫院建議轉北京積水潭醫院,馬上送王xx趕往北京,李華云總經(jīng)理在積水潭醫院等候,患者到后由于醫院將手術(shù)安排在下半夜,李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫院進(jìn)行手術(shù),到6月9日上午8:00手術(shù)完成。

  二、安全生產(chǎn)事故分析:

  20xx年6月8日下午2點(diǎn)30分,在二選廠(chǎng)檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故,根據當事人輔助車(chē)間主任王xx所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò),事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落,將王xx四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后,王xx立即上報叫車(chē),傷者及時(shí)送往醫院治療。

  事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現場(chǎng)了解情況。還原現場(chǎng)情況同王xx所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣,王xx站在靠近門(mén)口位置,馬振海在其左手邊,王xx在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時(shí),未水平吊起,馬xx這端低,王xx這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米,王xx拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子,檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切,結果出現這一起安全事故。

  事故分析如下:

  1、現場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆,沒(méi)有起到指揮作用和觀(guān)察協(xié)調作用。

  2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準,沒(méi)有充分考慮到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題,致使部件起吊后偏斜嚴重,為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調平造成事故。

  3、由于對起吊部件按壓晃動(dòng),瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

  4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細的方案論證。

  5、王xx為新招職工,對大型設備檢修經(jīng)驗不足,雖然參加了縣安監局組織的安全培訓,但現場(chǎng)培訓不足。

  6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對檢修過(guò)程進(jìn)行監控和指導。

  7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙xx、生產(chǎn)部經(jīng)理尚xx、技術(shù)部經(jīng)理于xx、機電維修車(chē)間主任王xx負有不可推卸的責任。

  三、教訓

  本次事故的教訓是慘痛的,通過(guò)對本次事故的詳細分析和研究,舉一反三,得到以下教訓:

  1、不管項目大小,都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護措施。

  2、在安全三級教育過(guò)程當中,一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓。

  3、現場(chǎng)指揮和安全監督不能流于形式,要真正起到作用。

  4、施工過(guò)程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠(chǎng)家的合格產(chǎn)品,自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗方可使用。

  5、任何工程不能因為節約成本而簡(jiǎn)化維修設施和安全設施。

  6、施工過(guò)程中,相互提醒和相互保護嚴重不足。

  四、整改措施

  1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證,無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)三級安全教育培訓(廠(chǎng)礦、車(chē)間、班組)滿(mǎn)48課時(shí)。培訓后通過(guò)考試和技能測試合格后,方可上崗,F有人員每月安全培訓不低于8課時(shí)。

  2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃,安全措施,保護措施,形成文字材料上報領(lǐng)導批準后,傳達到每一個(gè)參與施工的人,所有人嚴格執行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì ),要求參與施工的'全體人員參加。

  3、施工前要對施工現場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設施、路線(xiàn)、空間做充分考察,對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預測,制定出相關(guān)的預案和規避辦法。

  4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規定擺放,施工現場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物,防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。

  5、施工過(guò)程指揮人員必須觀(guān)察每個(gè)操作人員,嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴禁多人指揮和違章指揮。

  6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認。施工過(guò)程中,安全管理人員對整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監護、監督和檢查。

  7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現有的起重工具、安全設施、電力線(xiàn)路、供電裝置、管線(xiàn)道路、防護欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。

  8、施工現場(chǎng)要準備急救醫藥箱,礦區內24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛,以便緊急使用。

  9、與醫療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機制。

  安全事故原因分析報告 4

  一、事故經(jīng)過(guò)

  20xx年6月16日中班10時(shí)30分左右,包裝班xx等三人在成品區稱(chēng)重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長(cháng)度為3米6鋼板掛上吊鉤,然后指揮行車(chē)司機劉偉起吊,當起吊高度30-40公分時(shí),行車(chē)司機停頓,xx略看一下后認為沒(méi)問(wèn)題指揮行車(chē)繼續起吊,當鋼板經(jīng)過(guò)1#打包機上方時(shí)鋼板突然滑落,將1#打包機橫梁打掉,并將三根輸出輥道的5個(gè)軸承座打壞,機電作業(yè)區進(jìn)行緊急更換處理。

  二、事故原因分析

  1、金屬制品廠(chǎng)包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢,起吊指揮人員xx在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續起吊,至使鋼板在吊運過(guò)程中滑落,是本次事故的主要原因。

  2、吊具使用不當,在短板起吊時(shí)采作了雙鉤起吊方式,也易造成脫鉤。

  3、金屬制品廠(chǎng)包裝班起吊人員沒(méi)有取得資格證,也未經(jīng)過(guò)起重知識培訓,人員流動(dòng)較頻繁,業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。

  三、吸取教訓及整改措施

  1、由機電作業(yè)區負責將1打包機橫梁拆除,將打包位置前移,今后薄規程的.短板都在此位置打包,避免輥道運輸產(chǎn)生的不齊頭現象,從而避免在現起吊位置上起吊鋼板。

  2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。

  3、由成品作業(yè)區負責,督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠(chǎng)簽訂安全協(xié)議,并對外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。

  四、責任分析及考核

  本次事故更換輸出輥道軸承座5個(gè),1#打包機立柱和橫梁需進(jìn)一步修復,經(jīng)濟損失約5000元,為設備小事故。

  1、金屬制品廠(chǎng)包裝班負主要責任,考核200元;

  2、成品作業(yè)負連帶管理責任考核50元。

  安全事故原因分析報告 5

  一、事故概況

  20xx年xx月xx日,下午13:15分左右,在四方地金水銅冶煉廠(chǎng)風(fēng)壓機房,新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工,振動(dòng)器聯(lián)接電纜線(xiàn)漏電觸人事件,受傷人龐發(fā)榮吃過(guò)中午飯后,準備施工,當他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線(xiàn)時(shí),被電當場(chǎng)擊倒,此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開(kāi)關(guān)斷開(kāi),龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷,然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺,觀(guān)察他的心脈跳動(dòng)緩慢,立即對他進(jìn)行人工呼吸,同時(shí)又組織車(chē)輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫院進(jìn)行搶救治療,經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)后清醒,在醫院治療6天后,出院回家休養。

  二、事故分析

  1、通過(guò)電觸人事故,此次事故的發(fā)生,公司雖對施工隊組員工進(jìn)行過(guò)進(jìn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)教育,但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司沒(méi)有對施工現場(chǎng)配備指定專(zhuān)人和專(zhuān)職電工技術(shù)人員加強對施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)操作監督和管理。

  2、質(zhì)檢安全部沒(méi)有派出專(zhuān)職安全員到整個(gè)施工現場(chǎng)檢查、)管理工作,對施工隊組人員沒(méi)有很好的進(jìn)行安全知識宣傳教育,對施工現場(chǎng)的管理,跟班作業(yè)不到,落實(shí)不到,對安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒(méi)有理解和傳達公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念,作為質(zhì)檢部門(mén)沒(méi)有認真把“安全發(fā)展,預防第一”當首要任何來(lái)抓,沒(méi)有履行好作為一個(gè)質(zhì)檢安全員的.工作態(tài)度及責任才導致事故的發(fā)生。

  3、項目部:在現場(chǎng)管理技術(shù)人員對平時(shí)工作細節疏忽大意,對隊組員工安全教育不到位,平時(shí)跟蹤落實(shí)工作力度不夠,沒(méi)有認真把平時(shí)預見(jiàn)發(fā)生的事情,苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài),根據施工現場(chǎng)的環(huán)境特點(diǎn),在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。

  4、隊組長(cháng):作為施工隊組長(cháng),缺乏安全生產(chǎn)教育,現場(chǎng)管理不到位,監督隊組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠,安全意識淡薄,對一線(xiàn)員工安全管理教育落實(shí)不到位,聯(lián);ケ、三不傷害不到位。

  三、總結及要求

  1、通過(guò)此次事故的發(fā)生,暴露了管理者在工作中存在著(zhù)安全生產(chǎn)思想麻痹,安全意識差,要求今后工作中,杜絕此類(lèi)事件發(fā)生。

  2、加強各職能部門(mén)的安全知識意識,必須加強對施工現場(chǎng)的巡查力度,同時(shí)發(fā)現安全隱患立即排除。

  3、質(zhì)檢部門(mén)必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習,對施工安全生產(chǎn)操作規程對聯(lián);ケW晕曳婪兑庾R要講深講透,必須跟蹤管理。

  4、各個(gè)項目負責人必須始終在工作現場(chǎng)認真履行監護職責,當工作點(diǎn)分散,監護有困難時(shí),每個(gè)工作點(diǎn)要增設專(zhuān)責監護人。

  5、堅持以人為本,開(kāi)展安全知識教育,尤其是加強工作負責人的安全職責教育,提高員工的安全意識和自我保護意識。

  四、事故處理建議:

  第一責任,安全質(zhì)檢部門(mén)對安全工作監促,落實(shí)履行職責不到位,罰楊xx600元,劉xx200元,李xx200元,周xx200元。

  第二責任:項目部,對施工現場(chǎng)監管不到位罰300元。

  安全事故原因分析報告 6

 。ㄒ唬┦鹿试蛘{查報告。

  經(jīng)調查認定,導致事故發(fā)生的原因是:通號集團所屬通號設計院在LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂,通號集團作為甬溫線(xiàn)通信信號集成總承包商履行職責不力,致使為甬溫線(xiàn)溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規操作、把關(guān)不嚴,致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動(dòng)單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后,采集數據不再更新,錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示,使行車(chē)處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車(chē)超速防護系統自動(dòng)制動(dòng),在5829AG區段內停車(chē)。由于軌道電路發(fā)碼異常,導致其三次轉目視行車(chē)模式起車(chē)受阻,7分40秒后才轉為目視行車(chē)模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛,未能及時(shí)駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車(chē)在5829AG區段的占用狀態(tài)信息,使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及后續兩個(gè)閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈,向D301次列車(chē)發(fā)送無(wú)車(chē)占用碼,導致D301次列車(chē)駛向D3115次列車(chē)并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強,在設備故障發(fā)生后,未認真正確地履行職責,故障處置工作不得力,未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

 。ǘ┦鹿市再|(zhì)調查報告。

  經(jīng)調查認定,“7.23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。

 。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P(guān)方面的主要問(wèn)題。

  1、通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問(wèn)題。

  通號集團所屬通號設計院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷,設備故障后未導向安全。經(jīng)事故調查組對采集驅動(dòng)單元測試,以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機構組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅動(dòng)板(PIO板)軟件進(jìn)行測試,并經(jīng)動(dòng)車(chē)組實(shí)車(chē)模擬試驗驗證和反復分析論證,查明:從軟件及系統設計看,溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后,采集驅動(dòng)單元檢測到采集電路出現故障,向列控中心主機發(fā)送故障信息,但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息,導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機收到故障信息后,僅把故障信息轉發(fā)至監測維護終端,也未采取任何防護措施,繼續接收采集驅動(dòng)單元送來(lái)的故障前軌道占用信息,并依據故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看,LKD2—T1型列控中心設備主要存在以下問(wèn)題:PIO采集電源僅有一路獨立電源,未按規定采用兩路獨立電源設計,一旦電源失效,PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源,當列控中心保險管F2熔斷后,造成采集驅動(dòng)單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來(lái)自一個(gè)源點(diǎn),無(wú)法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問(wèn)題如下:

 。1)通號集團的問(wèn)題。

  通號集團履行合武線(xiàn)、甬溫線(xiàn)通信信號集成總承包商職責不力,未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規和規章、制度、標準;對通號設計院的科研質(zhì)量管理工作監管不到位,集團領(lǐng)導及其有關(guān)部門(mén)未認真履行職責,未對通號設計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執行情況進(jìn)行監督檢查,未能及時(shí)發(fā)現科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實(shí)的問(wèn)題;將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責,監督管理缺失,對相關(guān)重點(diǎn)設備研發(fā)情況不跟蹤、不過(guò)問(wèn),致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設備上道使用。

 。2)通號設計院的問(wèn)題。

  一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領(lǐng)導在未全面了解LKD1—T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的情況下,僅憑列控所負責人口頭匯報,即同意啟動(dòng)升級平臺研發(fā)工作。

  二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴,未能發(fā)現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現列控中心設備的PIO板未經(jīng)評審的問(wèn)題;管理和監督列控所的研發(fā)工作不力,對LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問(wèn)題失察。

  三是科研質(zhì)量管理責任不落實(shí),對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監督管理失控。未認真執行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關(guān)規定,未對產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控,未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。

 。3)通號設計院列控所的問(wèn)題。

  一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設備。在合武線(xiàn)建設合同約定的列控中心設備難以滿(mǎn)足合肥站工程建設需要,以及現有LKD1—T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下,不負責任地向通號設計院領(lǐng)導建議開(kāi)發(fā)LKD1—T型列控中心設備升級平臺(即后來(lái)定型使用的LKD2—T1型列控中心設備)。

  二是列控中心設備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)設計團隊,僅靠列控所有關(guān)負責人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對設備研發(fā)設計過(guò)程管理控制不嚴格,導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規范,且部分文檔缺失。

  三是違反程序開(kāi)展LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)工作。未對列控中心設備特別是PIO板開(kāi)展全面評審,也未進(jìn)行單板故障測試,未能查出列控中心設備在故障情況下不能實(shí)現導向安全的嚴重設計缺陷。

  2、鐵道部及其相關(guān)司局(機構)在設備招投標、技術(shù)審查、上道使用上存在問(wèn)題。

 。1)鐵道部的問(wèn)題。

  鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真,在鐵路建設中搶工期、趕進(jìn)度,片面追求工程建設速度,對安全重視不夠,事故應急預案和應急機制不完善;鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)系統集成工作管理不力,規章制度和標準不健全;設立的技術(shù)系統集成項目組和系統集成辦公室,未建立相應工作制度,造成集成辦公室、項目組與客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部、基礎部之間職能交叉、職責不清,削弱了有關(guān)部門(mén)正常職能;相關(guān)職能部門(mén)未認真履行職責,在設備招投標、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節違規操作、把關(guān)不嚴,進(jìn)行無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查,同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試的LKD2—T1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬溫線(xiàn)在內、廣珠線(xiàn)、海南東環(huán)線(xiàn)的

  58個(gè)車(chē)站、18個(gè)中繼站使用,根據事故調查組提出的整改建議,鐵道部于8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制落實(shí)和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。

 。2)運輸局客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部(司局級機構)的問(wèn)題。

  一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)列控中心設備招標投標工作審查把關(guān)不嚴。在鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)CTCS—2級列控系統相關(guān)技術(shù)標準不系統、不完整的情況下,草率對合寧、合武線(xiàn)列控設備定標選型,造成兩線(xiàn)列控設備接口不統一,無(wú)法互聯(lián)互通,不能滿(mǎn)足工程需要,引發(fā)了合肥站、合武線(xiàn)列控中心設備型號的變更,導致后續一系列工作操作不規范;指導、協(xié)調甬溫鐵路招標時(shí),審查同意在溫州南站等18個(gè)車(chē)站招標采購僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預審查的LKD2—T1型列控中心設備。

  二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開(kāi)合寧鐵路CTCS—2級列控系統集成方案研討會(huì )議,要求合肥站按合寧鐵路相同類(lèi)型的列控中心設備進(jìn)行設計比選后,跟蹤督促不力,未發(fā)現通號設計院在合肥站進(jìn)行列控中心設備換型的違規行為,對通號設計院在合肥站進(jìn)行列控中心設備換型的違規行為失察。

  三是推動(dòng)無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查工作。運輸局客專(zhuān)技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運輸局基礎部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設備進(jìn)行技術(shù)預審查,并會(huì )簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用的LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線(xiàn)上道使用。

 。3)運輸局基礎部(司局級機構)的問(wèn)題。

  一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法,未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規定。

  二是作為信號設備的業(yè)務(wù)主管部門(mén),對LKD2—T1型列控中心設備上道審查把關(guān)不嚴。在LKD2—T1型列控中心設備沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用、審查資料不完善等情況下,會(huì )簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預審查意見(jiàn)。

  三是違規同意合武線(xiàn)全線(xiàn)改用LKD2—T1型列控中心設備。組織召開(kāi)合武鐵路列控中心設備類(lèi)型專(zhuān)題會(huì )議,有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設備經(jīng)過(guò)技術(shù)預審查及合肥站開(kāi)通使用、尚未進(jìn)行現場(chǎng)測試的.情況下,未經(jīng)嚴格試驗、審查,草率同意合武全線(xiàn)改用LKD2—T1型列控中心設備。

 。4)科學(xué)技術(shù)司的問(wèn)題。

  一是未制定明確規范的技術(shù)審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關(guān)技術(shù)審查的規章、制度和規范性文件,致使LKD2—T1型列控中心設備技術(shù)審查無(wú)依據、不規范。

  二是對LKD2—T1型列控中心設備進(jìn)行了無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查。在合寧線(xiàn)建設工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下,根據通號設計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統技術(shù)審查的申請,會(huì )同有關(guān)部門(mén)對LKD2—T1型列控中心設備進(jìn)行了無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查。

  三是違規同意LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線(xiàn)試驗和上道使用。會(huì )同運輸局基礎部、客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部印發(fā)文件,同意LKD2—T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專(zhuān)線(xiàn)工程現場(chǎng)試驗和上道使用的過(guò)程中,不斷完善系統功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行,客觀(guān)上對僅通過(guò)技術(shù)預審查的LKD2—T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。

  3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問(wèn)題。

 。1)上海鐵路局的問(wèn)題。

  上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實(shí),安全基礎管理薄弱,執行應急管理規章制度、作業(yè)標準不嚴不細,對職工安全教育培訓不力;相關(guān)單位(部門(mén))安全管理不力,對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強,在設備故障發(fā)生后,沒(méi)有及時(shí)采取有效措施,未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關(guān)負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全,在社會(huì )上造成不良影響。

 。2)車(chē)務(wù)系統的問(wèn)題。

  一是調度所行車(chē)管理、應急處置不力。調度所列車(chē)調度員雖然不知道信號升級的情況,但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線(xiàn)路情況,未及時(shí)了解前行D3115次列車(chē)在下行三接近運行的詳細情況,沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車(chē)司機注意運行,違反了《鐵路技術(shù)管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關(guān)規定;調度所值班負責人對有可能影響行車(chē)安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力,對列車(chē)調度員沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車(chē)司機的問(wèn)題監控檢查不力。

  二是寧波車(chē)務(wù)段溫州南站職工崗位責任制不落實(shí),行車(chē)組織管理存在薄弱環(huán)節。溫州南站值班員在發(fā)現D3212發(fā)車(chē)時(shí)上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)現CTC終端顯示與現場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后,雖然不知道信號升級的情況,但未嚴格執行《上海鐵路局行車(chē)簿填記標準》和《車(chē)機聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規定,沒(méi)有及時(shí)與D301次列車(chē)執行車(chē)機聯(lián)控;車(chē)站盯崗負責人在車(chē)站轉為非常站控后,沒(méi)有提醒行車(chē)室值班人員及時(shí)與區間運行列車(chē)有效執行車(chē)機聯(lián)控。

  三是寧波車(chē)務(wù)段對本單位和所屬車(chē)站安全生產(chǎn)基礎管理及行車(chē)業(yè)務(wù)工作指導不到位,對溫州南站執行車(chē)機聯(lián)控作業(yè)規章、制度、標準的情況監督檢查不力。

  四是運輸處對調度所執行有關(guān)調度和安全生產(chǎn)規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力,對車(chē)務(wù)系統專(zhuān)業(yè)監督、檢查不到位。

 。3)電務(wù)系統的問(wèn)題。

  一是杭州電務(wù)段溫州車(chē)間和甌海工區安全基礎管理薄弱,組織開(kāi)展職工安全教育培訓不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的情況,但沒(méi)有認真履行崗位職責和嚴格執行作業(yè)標準,得知出現軌道電路故障后,未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認,未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設備進(jìn)行插拔更換,違反了《鐵路信號維護規則》的有關(guān)規定;現場(chǎng)值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時(shí)制止。

  二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓工作不到位,設備故障應急管理不力,對電務(wù)值班人員遵章守紀情況監管不到位。

  三是電務(wù)處對電務(wù)系統職工安全教育培訓不到位,設備故障應急管理責任和措施不落實(shí),對電務(wù)值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。

 。4)工務(wù)系統的問(wèn)題。

  溫州南線(xiàn)路工區有關(guān)人員未按照《鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)管理辦法(試行)》(200—250km/h部分)的規定,向列車(chē)調度員申請上道檢查的調度命令,擅自打開(kāi)防護網(wǎng)通道門(mén)上道檢查作業(yè),屬于違規作業(yè)行為。

  安全事故原因分析報告 7

  一、前言

  xx火災是20xx年來(lái)發(fā)生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡,財產(chǎn)損失以及所造成的社會(huì )影響都是近期輿論討論的焦點(diǎn)。xx火災已經(jīng)過(guò)去,但是這件事故卻沒(méi)有真正完結,緊接著(zhù)而來(lái)的是對死者的悼念,對生者的安慰和對人們和政府的警示,責任重于泰山。

  調查的目的:將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源,完成一輪整體的報告,將整個(gè)xx事故的前后因果展示給大家,并提出我們小組成員對于這次事故的意見(jiàn)。

  調查的意義:鍛煉我們小組成員搜集資料,整合資料以及分析資料的能力,體驗分工合作帶來(lái)的好處,并且通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的調查,體會(huì )對資料的篩選過(guò)程,了解調查的基本事項以及書(shū)寫(xiě)調查報告書(shū)的格式。

  二、火災原因

  2名電焊工違規實(shí)施作業(yè)。經(jīng)過(guò)初步分析,起火大樓在裝修作業(yè)施工中,有2名電焊工違規實(shí)施作業(yè),在短時(shí)間內形成密集火災。

  這起事故還暴露出5個(gè)方面的問(wèn)題:電焊工無(wú)特種作業(yè)人員資格證,嚴重違反操作規程,引發(fā)大火后逃離現場(chǎng);裝修工程違法違規,層層多次分包,導致安全責任不落實(shí);施工作業(yè)現場(chǎng)管理混亂,安全措施不落實(shí),存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現場(chǎng)違規使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料,導致大火迅速蔓延;有關(guān)部門(mén)安全監管不力,致使多次分包、多家作業(yè)和無(wú)證電焊工上崗,對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。

  三、營(yíng)救過(guò)程

  1、政府:

 、傧挛2時(shí)5分左右樓層發(fā)生火災

 、14時(shí)16分,接到火警報警電話(huà)

 、刍鹁蟮牡18分鐘,有消防車(chē)輛出現在火災現場(chǎng)進(jìn)行救援。緊接著(zhù)救護車(chē)趕到,消防車(chē)利用水槍救火,并沖入大樓救人。

 、14時(shí)40分許,警用直升機也已經(jīng)趕赴現場(chǎng)

 、15時(shí)30分利用高架云梯和高壓水槍開(kāi)始控制火勢

 、15時(shí)50分三架警用直升機已經(jīng)飛抵著(zhù)火大樓的頂部,實(shí)施索降救援被困在樓頂的居民。

 、16時(shí),警用直升機飛離頂樓。

 、18時(shí)30分,火勢基本撲滅后,消防人員及時(shí)進(jìn)入火災現場(chǎng),逐層收拾殘火,仔細搜救各樓層的居民,200官兵挨家挨戶(hù)搜救;45個(gè)消防中隊122輛消防車(chē)出動(dòng),救出100余人

  2、居民自救:

 、倮碇堑氖転娜斯麛嚓P(guān)閉電源和煤氣,用濕毛巾掩面

 、诓簧偃硕际前l(fā)現火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生

 、塾腥藦臉巧咸氯

 、芘艿綐琼敽艟

 、菰谠氐却仍

  四、災后安置和賠償工作

  1、傷員救治:

  上海市衛生系統第一時(shí)間全力以赴救治傷員,120市醫療急救中心調集30輛救護車(chē)搶救、轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫院的醫務(wù)人員徹夜未眠,全力救治火災受傷者。

  2、災民安置:

  緊急安排16家賓館的700余個(gè)房間,將發(fā)生火災大樓以及同小區另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶(hù)找不到親人的受災戶(hù),xx區安排專(zhuān)人陪同他們到醫院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)尋找親人,開(kāi)展心理疏導等工作。16日上午,xx區安排尋親者到殯儀館認領(lǐng)遇難者。與此同時(shí),xx區已經(jīng)將第一批臨時(shí)救助款送到居民手上,并在全區募捐首批240余萬(wàn)元善款。

  3、賠償事項:

  xx區“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬(wàn)元賠償和救助金的具體構成。除去政府綜合幫扶和社會(huì )愛(ài)心捐助資金31萬(wàn)元以外,事故責任單位將承擔65萬(wàn)元的一次性死亡賠償金。據介紹,包括火災中遇難死亡的賠償金在內,受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進(jìn)行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應急小組,統計事故傷亡人員名單,并及時(shí)提供理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫院,確認客戶(hù)信息,可提供現場(chǎng)理賠。另外,該公司還在3個(gè)居民安置點(diǎn)設立了理賠臨時(shí)受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組,由客戶(hù)部門(mén)核實(shí)客戶(hù)信息并負責理賠。

  五、損失和影響

  1、xx火災帶給了社會(huì )巨大的損失,影響了人民正常的`日常生活。

  人員傷亡:上!11·15”特別重大火災確認遇難人數為58名。其中男性為22人,女性為36人。

  經(jīng)濟損失:根據官方統計數據,火災造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算,僅房產(chǎn)一項,這場(chǎng)大火造成的損失就將接近5億。

  交通影響:來(lái)自xx區交警監控中心消息,目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是:從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

  2、xx火災的發(fā)證證明了某一些部門(mén)的監督力度不夠,影響政府在人民群眾的。

  事故調查證明電焊工無(wú)特種作業(yè)人員資格證,嚴重違反操作規程,引發(fā)大火后逃離現場(chǎng);裝修工程違法違規,層層多次分包,導致安全責任不落實(shí);施工作業(yè)現場(chǎng)管理混亂,安全措施不落實(shí),存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現場(chǎng)違規使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料,導致大火迅速蔓延是因為有關(guān)部門(mén)安全監管不力,致使多次分包、多家作業(yè)和無(wú)證電焊工上崗,對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。這樣的話(huà)會(huì )影響政府在人民群眾心中的,致使政府的影響力下降,從而影響到其他法律法規的實(shí)施。

  3、xx火災還影響了社會(huì )的安定。

  事故調查表明這起事故的責任人是其引起事故的幾位無(wú)證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機關(guān)拘留了。但是就是因為這樣有著(zhù)更多的人越來(lái)越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的一段話(huà):這就是中國式的資本主義經(jīng)濟體系,工程層層分包,賺的最多的是大老板,其次是項目經(jīng)理,再次是包工頭,包工頭也分幾層,工資待遇最低,干活最辛苦,人最多的就是我們的農民工,我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農民工中的一員,他們的生活條件最艱苦,但他們從沒(méi)有說(shuō)過(guò)苦,樸素樂(lè )觀(guān)勤勞的工作態(tài)度,從源頭保證了工程的質(zhì)量,也正是因為他們無(wú)數辛勤汗水的付出,才有中國現在城市化的迅速發(fā)展,才有中國改革開(kāi)放的偉大勝利,社會(huì )就是這么現實(shí),包工頭項目經(jīng)理以最貪婪的壓榨方式,剝削農民工的基本權益,出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會(huì )引起大家的共鳴,從而擾亂我們的社會(huì )安定,引起民眾對政府機關(guān)的普遍不滿(mǎn)。

  安全事故原因分析報告 8

  一、事故基本情況

  1、企業(yè)詳細名稱(chēng):xx單位地址:xx市xx區。

  2、經(jīng)濟類(lèi)型:股份有限公司國民經(jīng)濟行業(yè):機械制造。

  3、隸屬關(guān)系:xx事故發(fā)生時(shí)間:x年xx月xx日x時(shí)x分

  4、事故地點(diǎn):xx廠(chǎng)房?jì)?/p>

  5、事故類(lèi)別:

  6、事故原因:x年xx月xx日x時(shí)x分xx單位維修xxx在廠(chǎng)房?jì),違章企業(yè),造成xxx墜落地面重傷。

  7、事故嚴重級別:

  8、本次事故損失工作日總數:2500。

  9、本次事故經(jīng)濟損失:5萬(wàn)元其中:直接經(jīng)濟損失:3萬(wàn)元。

  二、事故詳細經(jīng)過(guò)

  x月x日8時(shí)30分,xx機械有限公司結構工場(chǎng)維修班維修鉗工崔xx、王xx,按工場(chǎng)下達的工作票要求,來(lái)到工場(chǎng)結構廠(chǎng)房東門(mén),維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門(mén)。2人先搭起一個(gè)長(cháng)2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長(cháng)約5米的竹梯子搭在東門(mén)北側加上,竹梯子的最下面的“橫稱(chēng)”與跳板固定,竹梯搭在東門(mén)北側加固墻上。9時(shí)許,王xx未配戴安全帶登上竹梯,手持撬棍和方木,從上往下修理鋁合金卷簾門(mén)滑道,崔xx剛站在地面手扶金屬支架監護。

  大約10時(shí)30分,王xx從上往下維修到5.5米高度時(shí),下部金屬支架失穩、向南側傾倒,王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面,造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害,急送至市中心醫院,于次日凌晨2時(shí)死亡;崔xx被倒塌的.金屬支架和竹梯砸在下面,幸好沒(méi)有受傷。

  三、事故原因分析

 。ㄒ唬┲苯釉颍捍辺x、王xx違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上,王xx登高作業(yè)不系安全帶,冒險作業(yè),在維修滑道時(shí)用力較大,導致金屬支加側傾,

  垮架,王xx從高處墜落,是造成這起事故的直接原因。

 。ǘ╅g接原因:

  1、xx有限公司結構工場(chǎng),對這類(lèi)危險性較大的沒(méi)有制定切實(shí)可行的,而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應使用高空作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架,為圖省事未使用使用作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架,作業(yè)票也沒(méi)有注明安全事項,是發(fā)生這起事故的間接原因之一。

  2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施,沒(méi)有高空作業(yè)安全操作規程,是發(fā)生這起事故的間接原因之二。

  3、混亂。該維修班未設班長(cháng),沒(méi)有明確負責人,職責不清,責任不明,是發(fā)生這起事故的間接原因之三。

  4、對職工的不到位,職工安全意識不強,缺乏安全知,冒險,是發(fā)生這起事故的間接原因之四。

  四、對事故責任者的處理意見(jiàn)

  1、xxx,xx有限公司、董事長(cháng),未切實(shí)履行監督,對此起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任,建議對其給予x萬(wàn)元罰款。

  2、xxx,xx有限公司經(jīng)理,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監督管理職責,對此起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任,建議對其給予x萬(wàn)元罰款。

  3、xxx,xx有限公司結構工場(chǎng)場(chǎng)長(cháng),未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監督管理職責,建議對其給予x仟元罰款。

  4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作規程不健全,安全管理混亂,職工缺乏安全教育,導致此起事故發(fā)生,建議對xx有限公司給予x萬(wàn)元罰款。

  5、其他有關(guān)責任人,由企業(yè)按其所應承擔的責任另行處理。五、預防事故重復發(fā)生的措施

  1、xx有限公司,要認真學(xué)習安全生產(chǎn)法律、法規,加強本公司工作,建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規程,配備滿(mǎn)足安全工作需要的安全管理人員,夯實(shí)安全基礎工作,提高安全管理水平。

  2、xx有限公司,要加強各工場(chǎng)、班組的安全建設和安全管理,明確責任,加強對全體員工的安全教育,提高全體員工的安全意識和安全知識水平。

  3、xx有限公司,要認真吸取此起事故血的教訓,舉一反三,在全公司范圍開(kāi)展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng),防止種類(lèi)事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規意識,完善各項制度和措施,防止種類(lèi)事故發(fā)生。

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