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婦產(chǎn)科護理病歷中的常見(jiàn)問(wèn)題及改進(jìn)方法論文
1資料及方法
1.1一般資料
本次研究的對象為2013年1月～2013年6月期間我院婦產(chǎn)科收治的480例患者的護理病歷。在這480份護理病歷中，有186份進(jìn)行剖宮產(chǎn)患者的病歷，有195份進(jìn)行陰道分娩患者的病歷，有48份發(fā)生異位妊娠患者的病歷，有51份患有其他疾病患者的病歷。我院婦產(chǎn)科共有31名護理人員，均為女性護理人員，她們的平均年齡為（32.1±2.3）歲。在這31名護理人員中，有13名護士，占護理人員總數的41.94%；有8名護師，占護理人員總數的25.81%；有3名主管護師，占護理人員總數的9.68%；有7名實(shí)習護士，占護理人員總數的22.58%。這31名護理人員的學(xué)歷情況為：有4名持有中專(zhuān)學(xué)歷的護理人員，有20名持有大專(zhuān)學(xué)歷的護理人員，有7名持有本科以上學(xué)歷的護理人員。
1.2方法
我院對這480份護理病歷進(jìn)行了檢查，重點(diǎn)檢查其中的護理記錄單、體溫單、臨時(shí)醫囑單、長(cháng)期醫囑單、長(cháng)期醫囑執行單及危重患者的護理單。我們以山東省衛生廳制定的《病歷書(shū)寫(xiě)規范手冊》與山東省臨床護理質(zhì)量評價(jià)標準為參考標準，分析這480份護理病歷是否存在項目填寫(xiě)不正確、不完整，護理記錄的連續性不良，護理記錄書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，醫學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不正確以及護理結果不詳等問(wèn)題。
2結果
在這480份護理病歷中，有74份問(wèn)題病歷，占病歷總數的15.42%。在這74份問(wèn)題病歷中，有21份病歷存在項目填寫(xiě)錯誤或填寫(xiě)不全的問(wèn)題，占問(wèn)題病歷總數的28.38%，占病歷總數的4.38%；有19份病歷存在記錄連續性差的問(wèn)題，占問(wèn)題病歷總數的25.68%，占病歷總數的3.96%；有17份病歷存在護理結果不祥，且護理措施不具體的問(wèn)題，占問(wèn)題病歷總數的22.97%，占病歷總數的3.54%；有9份病歷存在醫學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當的問(wèn)題，占問(wèn)題病歷總數的12.16%，占病歷總數的1.88%；有8份病歷存在記錄不準確、不及時(shí)的問(wèn)題，占問(wèn)題病歷總數的10.81%，占病歷總數的1.67%。
3討論
3.1對婦產(chǎn)科護理病歷常見(jiàn)問(wèn)題的分析
3.1.1項目填寫(xiě)錯誤或填寫(xiě)不全
�、倜紮诳枕椞顚�(xiě)不全：包括未填寫(xiě)患者的住院號、門(mén)診號及住院日期等信息。出現該問(wèn)題的原因多為護理人員的責任心不強及書(shū)寫(xiě)不認真。有些新入院的患者未攜帶門(mén)診病歷，且缺失門(mén)診號，接診護士在下班前未將該情況向接班護士交待，也可導致填寫(xiě)不全的問(wèn)題發(fā)生。有些住院時(shí)間長(cháng)的患者護理單的書(shū)寫(xiě)頁(yè)數較多，在換頁(yè)時(shí)，護理人員若不核對其住院號，一旦有1頁(yè)護理記錄出錯，后面的護理記錄都會(huì )出錯。②患者生命體征與體溫不對應：在術(shù)后的1～2小時(shí)內，護理人員需要對患者進(jìn)行1次血壓、呼吸及脈搏測量。在每天下午四點(diǎn)，責任護士需要對全病區的患者進(jìn)行生命體征檢測。由于這兩次檢測的班次不一樣，護理人員極易出現填寫(xiě)錯誤，導致患者的生命體征與其體溫不對應。③姓名填寫(xiě)錯誤：護理人員在為患者填寫(xiě)姓名時(shí)，未與患者的醫�？ㄟM(jìn)行核對，導致其住院證的姓名與醫�？ǖ男彰灰恢�。
3.1.2護理記錄內容的連續性差
護理記錄單是護理人員在進(jìn)行交接班時(shí)重要的交接內容，也是護理人員開(kāi)展護理工作的依據。護理記錄單中包含著(zhù)患者的主要信息。不過(guò)，相關(guān)的臨床資料顯示，很多護理病歷都存在記錄的連續性差的問(wèn)題。比如對于入院時(shí)有陰道出血癥狀的患者，護理人員未對其治療情況進(jìn)行記錄。對于術(shù)后發(fā)生惡心及嘔吐癥狀的患者，護理人員未對其用藥情況進(jìn)行記錄。對于術(shù)后小便異常的患者，護理人員未記錄其具體的情況。從患者的術(shù)后飲食記錄中看不出患者從流食到普食過(guò)渡的過(guò)程等等。
3.1.3護理結果記錄不詳，護理措施記錄不具體
比如未記錄發(fā)熱患者具體的飲水量，未記錄下床活動(dòng)患者具體的活動(dòng)次數及活動(dòng)量，未記錄糖尿病患者每日攝入主食的量等。對患者進(jìn)行出院指導的內容過(guò)于簡(jiǎn)單，可操作性不強等。
3.1.4醫學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當
比如將全麻清醒的患者描述為神清，將高熱患者描述為發(fā)高燒。將患者被手術(shù)室的工作人員接走描述為“患者推入手術(shù)室”等等。
3.1.5護理病歷書(shū)寫(xiě)不準確、不及時(shí)
比如未及時(shí)將一些特殊的治療手段記錄在護理病歷中，未及時(shí)記錄癌癥患者的化療情況。部分護理病歷未嚴格按照護理級別及時(shí)進(jìn)行記錄等。
3.2對護理病歷中常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)的方法要想防止護理病歷中出現上述的問(wèn)題，應從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：
3.2.1規范護理病歷的書(shū)寫(xiě)規則
護理病歷具有法律效力，是明確醫療責任的重要依據。護理病歷中若出現書(shū)寫(xiě)錯誤，漏寫(xiě)及涂改等現象，可能導致醫療糾紛發(fā)生。對此，護理人員應嚴格按照規范書(shū)寫(xiě)護理病歷，尤其是危重癥患者的護理病歷。同時(shí)，科室應定期對護理病歷進(jìn)行評估，以便找出其中存在的問(wèn)題，并進(jìn)行糾正，最終提高科室護理人員書(shū)寫(xiě)護理病歷的能力及全院整體的病案書(shū)寫(xiě)能力。
3.2.2增強護理人員的法律意識
醫院應組織護理人員進(jìn)行有重點(diǎn)、有計劃的法律知識培訓，以提高其法律意識，從而在日常的護理工作中嚴格執行護理章程，避免醫療糾紛發(fā)生。
3.2.3加強對護理病歷的質(zhì)量監控
醫院應健全部門(mén)三級護理責任制，加強對護理病歷的質(zhì)量管理�？砂才抛o士、主管護師及護士長(cháng)對護理病歷進(jìn)行三級把關(guān)，并對住院患者的護理病歷進(jìn)行嚴格檢查，以便及時(shí)進(jìn)行修改及補充。應在護理部、片區及各科室建立三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )，對全院護理工作的質(zhì)量進(jìn)行監控。質(zhì)控小組可對住院患者的病歷及出院患者的病歷進(jìn)行定期或不定期的檢查考評，并將考評成績(jì)與科室的月質(zhì)量考核結果掛鉤。通過(guò)對護理病歷進(jìn)行監管來(lái)提高病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。
3.2.4提高護理人員的綜合素質(zhì)
護理病歷不僅可以客觀(guān)地反映患者的實(shí)際狀況，而且可以反映護理人員的理論水平與專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。護理病歷出現問(wèn)題與護理人員的法制意識淡薄及專(zhuān)業(yè)素質(zhì)落后有直接的關(guān)系。因此，醫院應對護理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識及專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓，使其不斷更新知識與觀(guān)念，進(jìn)一步地提高其綜合素質(zhì)，以增強其自我保護意識，提高其專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平及病歷書(shū)寫(xiě)能力。
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