提高護理病歷質(zhì)量的措施和效果比較分析
護理病歷是患者住院期間護理過(guò)程的客觀(guān)記錄，是醫療、護理、教學(xué)、科研工作的重要資料之一，下文是提高護理病歷質(zhì)量的措施和效果比較論文
摘 要：目的：對照新出臺的《護理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評估標準》，找出護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)措施，提高護理病歷書(shū)寫(xiě)甲級率。方法：2009年5月起采用對病歷護士進(jìn)行護理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評估標準的培訓、制定護理文書(shū)缺陷本、組成科室護理文書(shū)質(zhì)控體系、制定相應獎罰措施等改變原來(lái)護理病歷質(zhì)控形式。結果：2009年1月～2009年4月出院護理病歷甲級率為75.1%，2009年5月～2009年8月出院護理病歷甲級率為96.29%。1～4月與5～8月相比，甲級率提高了21.19%。結論：要提高護理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，就從每一個(gè)護士做起，加強護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范及專(zhuān)科業(yè)務(wù)知識學(xué)習;責任護士質(zhì)控運行期病歷，質(zhì)控護士質(zhì)控終末期病歷及相應的獎罰措施等。
關(guān)鍵詞：護理病歷;質(zhì)量;措施;效果
護理病歷是患者住院期間護理過(guò)程的客觀(guān)記錄，是醫療、護理、教學(xué)、科研工作的重要資料之一;客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整的護理文件，是衡量醫院護理質(zhì)量的重要依據[1];不僅反映了護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是維護護患雙方在護理活動(dòng)中合法權益的法律性文件。針對云南省第三人民醫院護理文書(shū)中存在的一些缺陷，護理部依據衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》的要求，對護理病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)格式、記錄原則、內容要求做了詳細的規定，制定了《護理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評估標準》，本科結合實(shí)際情況，制定了相應的改進(jìn)措施，使2009年5月～2009年8月出院護理病歷甲級率為96.29%，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：2009年1月～2009年4月對本科出院護理文書(shū)進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)現存在很多問(wèn)題，尤其是護理記錄方面，存在涂改，時(shí)間位點(diǎn)與醫囑不一致，缺乏個(gè)性化護理記錄，個(gè)性化健康教育指導及連貫性等。護理文書(shū)涂改，皮試和輸血無(wú)雙簽字，代簽名，無(wú)證護士無(wú)有證護士簽名，漏頁(yè)等單項否決項目。根據評判標準，發(fā)生單項否決項目的即為丙級病歷，90分以上的即為甲級病歷。2009年5月后采取改進(jìn)措施對2009年5月～8月護理文書(shū)進(jìn)行質(zhì)控管理，發(fā)現單項否決項目明顯減少，護理記錄質(zhì)量也較前提高。
1.2 方法
1.2.1 進(jìn)行護理病歷書(shū)寫(xiě)培訓：對科室護士進(jìn)行護理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評估標準的培訓，組織全科護士認真學(xué)習《護理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評估標準》的有關(guān)內容，逐字逐句理解和記憶、熟練掌握和運用護理程序，提高各級護理人員觀(guān)察、分析、解決問(wèn)題的能力，使全科護士掌握護理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標準，并要求按標準來(lái)進(jìn)行護理病歷的書(shū)寫(xiě);對護理病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)格式、記錄原則、內容要求按《評估標準》做詳細的規定要求。
1.2.2 制定護理文書(shū)缺陷登記本：制定護理文書(shū)缺陷登記本，采取護士自查自糾，通過(guò)平時(shí)工作中人人來(lái)發(fā)現問(wèn)題，起到互相督促、互相糾正、與此提高護理文書(shū)質(zhì)量為目的。平時(shí)工作中，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)登記在缺陷本上，并給以高護理文書(shū)質(zhì)量為目的。平時(shí)工作中，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)登記在缺陷本上，并給以評，對非共性的針對個(gè)人具體實(shí)例進(jìn)行導督[2]。
1.2.3 護理文書(shū)質(zhì)控體系的建立：建立多重護理質(zhì)控組織，實(shí)行從基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量到終末質(zhì)量的三層四重質(zhì)量控制與持續改進(jìn)。按個(gè)人自查——責任護士分床質(zhì)控——終末病歷質(zhì)控護士進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)護理部文書(shū)質(zhì)控組采取每月抽查運行期病歷的方式進(jìn)行。個(gè)人嚴格按照書(shū)寫(xiě)規范進(jìn)行文書(shū)書(shū)寫(xiě)和自查，從個(gè)人環(huán)節杜絕文書(shū)缺陷。按床位將病歷分配到個(gè)人，每人分管3～4個(gè)患者，并負責相應病床的護理病歷及健康教育的落實(shí)情況;責任護士定期對護理文書(shū)進(jìn)行檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)登錄到護理文書(shū)缺陷本上，以備相關(guān)護士進(jìn)行修改及完善;出院病歷由主班護士對病歷終末質(zhì)量進(jìn)行檢查，完善，最后由護理文書(shū)質(zhì)控護士具體負責護理文書(shū)終末質(zhì)量并督導工作，對督導中存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評、指導、限期整改、已達到質(zhì)量的持續控制[3]。護士長(cháng)隨時(shí)檢查指導，督導護士在實(shí)踐中不斷提高書(shū)寫(xiě)水平。
1.2.4 專(zhuān)業(yè)知識的學(xué)習提高：同時(shí)加強科內護士的業(yè)務(wù)學(xué)習，提高專(zhuān)業(yè)知識。堅持每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習，每月一次護理查房與護理講課，定期進(jìn)行“三基”和專(zhuān)科知識的考試。鼓勵護理人員參加各種成人學(xué)歷教育和繼續教育項目的學(xué)習，使護士在專(zhuān)科理論及應用上有所提高，為提高護理記錄的質(zhì)量打下扎實(shí)的基礎。護士整體素質(zhì)的提高是保證護理病歷文書(shū)質(zhì)量的關(guān)鍵，護理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反映了護士綜合素質(zhì)和整體水平，護士缺乏護理病歷書(shū)寫(xiě)的基本功，會(huì )影響對患者信息采集和治療護理措施描述的準確性。根據科室特征制定專(zhuān)科護理病歷模板，為科室護士提供較為直觀(guān)的參照借鑒范本。
1.2.5 采取獎罰并進(jìn)措施：為有效督導護士正確，及時(shí)完善護理文書(shū)，責任護士按時(shí)質(zhì)控病歷及健康宣教，科內制定了相應的獎罰措施，細化到每一項每一條給予評判及獎罰。護士相互檢查登記于護理文書(shū)缺陷登記本上的問(wèn)題，做到及時(shí)整改，及相應的獎罰。對發(fā)生單項否決(含有易導致醫療糾紛的病歷缺陷內容)的護理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)責任人及責任護士，除經(jīng)濟處罰外還應加強《評估標準》再學(xué)習，知其錯誤所在。對評選為優(yōu)秀護理文書(shū)的給予獎勵并作為范本讓科室人員學(xué)習交流。
2 結果
通過(guò)對護理文書(shū)質(zhì)控實(shí)時(shí)新的改進(jìn)措施后，自2009年5月以來(lái)，按照本院《護理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評估標準》對本病區存檔病歷進(jìn)行檢查，2009年5～8月出院護理文書(shū)甲級率為96.29%。統計結果見(jiàn)表1。
表1 2009年1月～4月與2009年5月～8月存檔病歷甲級率比較
比較項目
病歷總數
甲級病歷數
甲級率(%)
2009年1月～4月
366
275
75.1
2009年5月～8月
405
390
96.29
從表1可以看出，通過(guò)對護理文書(shū)質(zhì)控實(shí)施改進(jìn)措施后，2009年5月以來(lái)，護理文書(shū)甲級率明顯提高。
3 討論
3.1 護理文書(shū)是醫院住院患者醫療文書(shū)中的一個(gè)重要組成部分，是護士記錄患者生命體征、病情觀(guān)察、醫囑及護理措施的客觀(guān)資料;它記載了患者治療護理的全過(guò)程，反映了病情演變的過(guò)程，護理記錄起著(zhù)重要的舉證作用，是重要的法律依據[4]。實(shí)施當班護士認真書(shū)寫(xiě)，責任護士負責運行期病歷質(zhì)控，可有效發(fā)現護理文書(shū)中的一些缺陷，做到及時(shí)整改、及時(shí)完善、確保運行期病歷符合要求，減少錯誤率，提高了護理病歷的甲級率，同時(shí)也規避了護理風(fēng)險，減少護理糾紛。由于運行期病歷質(zhì)量得到保證，質(zhì)控護士對終末病歷的質(zhì)控負擔也得到了大大的降低。
3.2 通過(guò)護理文書(shū)缺陷登記本的建立，讓廣大護士，尤其是低年資護士，起到共同學(xué)習護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求與規范，提醒 廣大護士應該注意的問(wèn)題，使護士們較為直觀(guān)的了解自己所寫(xiě)的護理病歷存在哪些問(wèn)題和缺陷，同時(shí)也為護士長(cháng)進(jìn)行護理質(zhì)量管理提供了依據。
3.3 通過(guò)加強護理隊伍的學(xué)習，提高了護士的整體專(zhuān)科理論知識水平，護士整體素質(zhì)的提高既是保證護理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵，也是職業(yè)素質(zhì)的再提升;做到護理文書(shū)的正確、及時(shí)、客觀(guān)、真實(shí)的記錄，并為打造護理的精英團隊奠定基礎。
4 參考文獻
[1] 陳彩芳,林庚聲,陳惠英,等.護理病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中存在的問(wèn)題與對策[J].中國病案,2005,6(11):12.
[2] 李月琴.護理文書(shū)存在的問(wèn)題與對策[J].護理研究,2006,20(6):1678.
[3] 葉麗娟.環(huán)節質(zhì)控管理中設置首席護理質(zhì)控嘗試[J].護理學(xué)雜志,2008,23(7):50.
[4] 高 玲,柳文清.實(shí)施護理文書(shū)全面質(zhì)量控制有效規避護理風(fēng)險[J].國際護理學(xué)雜志,2007,26(8):865.
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