淺析信息技術(shù)的醫院醫保管理

　　引言：醫保采取信息化監管的基礎，是對醫保診療項目、醫保材料和醫保藥品這三大基礎數據的維護與管理。小編基于信息技術(shù)的醫院醫保管理的分析 ，歡迎大家閱讀和借鑒!

　　摘要：在醫療保險制度不斷改革的新形勢下，醫院醫保管理面臨著(zhù)大數據的挑戰。利用信息化的技術(shù)手段，告別傳統人工管理的不足，為在醫療服務(wù)過(guò)程中貫徹醫保政策、減少違規行為提供了信息化支撐。

　　關(guān)鍵詞：醫院信息化;醫保管理

　　醫療保險制度(簡(jiǎn)稱(chēng)：醫保)，是我國當前最主要的的社會(huì )保障體系，它為我國解決社會(huì )醫療問(wèn)題，起到了重要的作用。在當前信息化大規模應用的形勢下，醫院為為提升自身的業(yè)務(wù)及及服務(wù)水平，正在逐步構建起全方位的醫院信息系統，信息化的應用使醫院的運行流程與環(huán)節都發(fā)生了根本性的改變。當醫院的醫保管理面對信息化帶來(lái)的大數據時(shí)，利用傳統的手工抽查處方和病歷等方式，不僅覆蓋面嚴重不足，而且效率低下。因此，基于信息技術(shù)的醫院醫保管理，對于提高效率和控制醫療費用，成為當前重要的思考方向。

　　1 醫保制度對醫院管理產(chǎn)生的相關(guān)影響

　　1.1醫保制度給目前公立醫院的醫療支付方式帶來(lái)了變化

　　醫保費用的支付與結算，是目前眾多公立醫院運營(yíng)的關(guān)鍵。目前醫療費用的支付主體，也由患者變?yōu)獒t保機構、醫院和患者三方。因此，構建與該方法相適應的醫療收費保障系統是落實(shí)各種醫保政策的關(guān)鍵。隨著(zhù)我國現階段醫保參保人數的不斷擴大，對醫保信息管理系統的需求也在不斷的擴大。

　　1.2醫保制度使得醫院競爭加劇、經(jīng)營(yíng)難度增大

　　醫保支付制度涉及到衛生系統的多個(gè)層面，由于患者能自行選擇醫院，因此就醫環(huán)境、醫療水平以及醫療質(zhì)量等，自然成為患者的重要考慮因素，這就無(wú)形中加大了醫院相互之間的競爭。這必然使醫院管理者想方設法提高醫院服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，減少不必要的醫療浪費。另一方面，醫保制度設置了眾多的控制指標，使得就醫過(guò)程中，醫生很容易得罪患者而引起糾紛，進(jìn)一步加大了醫院的經(jīng)營(yíng)難度。

　　1.3目前總額控制的醫保方式給公立醫院管理帶來(lái)的問(wèn)題

　　總額控制，顧名思義就是對公立醫院的醫�？偭窟M(jìn)行控制的一種方式，通常還采取"結余獎勵"以及"超支不補"的相關(guān)政策。這就使得醫療機構在實(shí)際診療時(shí)，往往以醫保的經(jīng)濟考慮為醫療導向，從而采取縮減各類(lèi)成本和服務(wù)等手段，達到縮緊醫療費用開(kāi)支的目的，從而損害了患者的權益。反之，若醫院的實(shí)際醫保費用尚未達到醫保的預算標準，則醫院會(huì )放松對醫保費用的監控，但同時(shí)會(huì )造成大處方以及均次費用超標等多重問(wèn)題。因此，如何在醫療服務(wù)過(guò)程中貫徹落實(shí)相關(guān)醫保政策、減少違規行為，均需要信息化的支撐。

　　1.4醫保制度對醫院管理提出了更高的要求

　　醫保機構對醫院進(jìn)行支付是建立在患者的信息數據基礎之上的，尤其體現在患者的病案上。對于不規范的醫療行為，醫保機構可以對醫院進(jìn)行拒付甚至罰款。這就要求醫院對病案加強管理，提高病案質(zhì)量。由于醫保人群逐步開(kāi)始全覆蓋，定點(diǎn)醫院對醫保信息的管理量也越來(lái)越大，并且隨著(zhù)電子病歷系統(EMR)的逐步應用，這就要求醫院建立起有效的信息化手段，對患者的相關(guān)醫保信息進(jìn)行優(yōu)化管理。

　　2 信息技術(shù)在醫院醫保管理中的措施與方式

　　2.1強化對信息基礎數據的管理與維護

　　醫保采取信息化監管的基礎，是對醫保診療項目、醫保材料和醫保藥品這三大基礎數據的維護與管理。根據醫保的要求，定點(diǎn)醫院必須全面并且及時(shí)地維護好這三大基礎數據，而這些通常需要涉及信息、財務(wù)、設備等多個(gè)方面。在此基礎之上，才能在門(mén)診各類(lèi)系統中設置符合標準的收費套餐，從而使得醫技項目收費更加規范合理，實(shí)現各類(lèi)門(mén)診處方與系統的自動(dòng)匹配，減少差錯率，為臨床醫生開(kāi)醫囑，提供信息化支撐。而在住院收費系統上，對于醫保政策中有限制性或者禁止類(lèi)的項目，最大限度地利用信息系統，在數據庫中加以設置與限定。從源頭上解決住院醫�；颊呤斟e費的問(wèn)題，并且避免醫生在臨床診療過(guò)程中，因執行醫保政策不準確而造成違規。

　　2.2加強醫保處方管理，利用信息化手段實(shí)現實(shí)時(shí)限制

　　對于各類(lèi)定點(diǎn)醫院來(lái)說(shuō)，都存在這樣一個(gè)突出問(wèn)題，那就是門(mén)診醫�；颊咄�往以各種理由要求超量開(kāi)藥、超病種用藥。而有的醫生為避免與患者發(fā)生糾紛，同時(shí)化解醫保指標監控，采取了讓患者掛多號、分解大處方以及重復開(kāi)藥的方式。為了避免此類(lèi)現象發(fā)生，必須在醫院信息系統中設置保掛號控制，使得同一醫�；颊咴谝惶靸�，同一科室不能同時(shí)掛兩個(gè)同一級別的醫師號;同時(shí)，設置區域智能提示，自動(dòng)提醒醫生該患者近期是否在本區域其他醫院已經(jīng)開(kāi)過(guò)了同類(lèi)型的藥品;此外，設置重點(diǎn)藥品的限制輸入，超量處方將無(wú)法在信息系統中保存。這些措施的采用，將很好地控制醫保藥品的大處方，對于防范醫保違規行為可以取得良好的效果。

　　2.3建立信息化的醫保質(zhì)控系統，實(shí)施對醫保的宏觀(guān)管理

　　目前，各醫院均建立了醫院信息化系統，并且還在不斷發(fā)展壯大。利用現有的醫院信息系統，研發(fā)醫保管理的模塊，將醫保系統與政策緊密結合，從而滿(mǎn)足將醫保的財務(wù)管理信息化，通過(guò)系統可獲取不同的統計數據，將原本的業(yè)務(wù)管理提升到了決策的階段，為宏觀(guān)的管理提供了大量的信息�？蓪Ω鞣N不同數據、指標的查詢(xún)，包括費用清單、費用對比、大病報銷(xiāo)，同時(shí)還可對出院人次、人均費用、自付率、藥費比等進(jìn)行統計。在這些數據的基礎之上，構建醫院內部的醫保主控的體系，并將醫保經(jīng)辦機構對醫院考核的指標進(jìn)行歸納分析，從而更好的制定醫院對醫保的管理目標和具體的措施，將各個(gè)不同的措施細化到具體的科室，形成通過(guò)指標考核，通過(guò)指標進(jìn)行獎懲的整體規范化的管理。

　　2.4利用信息化技術(shù)，進(jìn)行數據挖掘，實(shí)現對醫保的動(dòng)態(tài)監控。

　　傳統手工抽查處方和病歷的監控方式，即使發(fā)現了一些疑點(diǎn)，但是因為受到信息量的制約而只能被理解為是小問(wèn)題，但從整個(gè)醫院系統來(lái)說(shuō)，這就可能是一個(gè)很大的問(wèn)題。以數據化的繳費處方和電子病歷為依據，對臨床診療情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的把控，從而對醫療行為實(shí)行全方位的動(dòng)態(tài)的監控。通過(guò)系統可對不同的患者的費用清單進(jìn)行匯總，并可總結出患者在什么時(shí)候用過(guò)什么藥，做過(guò)什么檢查等;同時(shí)審核人員可對患者進(jìn)行檢查對照，并檢查患者是否符合出院的的標準;檢查用藥是否符合相關(guān)的要求，并對病歷當中存在的缺陷及時(shí)與臨床方面進(jìn)行溝通，從而在保證醫療質(zhì)量的基礎上控制相關(guān)的醫療費用;通過(guò)對入院方面的診斷、費用的組成等信息的跟蹤，從而為新的臨床路徑實(shí)施優(yōu)化，并為不同的科室提供相關(guān)的建議和意見(jiàn)。同時(shí)采用數據挖掘技術(shù)，通過(guò)制定多重數據統計與分析模型，對醫療費用、醫療服務(wù)人次、患者就醫購藥人次等宏觀(guān)趨勢及分布情況進(jìn)行分析，確定違規傾向和問(wèn)題趨勢，提供監管重點(diǎn)。對有違規記錄，藥品數量、費用不符合常規的醫生進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤，實(shí)現對醫生行為的監管。

　　2.5醫保報表是全面反映醫院醫保情況的重要依據。

　　通過(guò)信息化手段，可以做到時(shí)時(shí)準確地統計醫保費用情況、合理用藥情況，對這些數據進(jìn)行信息化監管、定期統計與分析，為醫院管理層的決策提供重要的數據依據。

　　3 結論

　　總之，在醫療保險制度不斷改革的新形勢下，醫院醫保管理面臨著(zhù)大數據的挑戰。利用信息化的技術(shù)手段，必將是未來(lái)醫院管理的趨勢，為在醫療服務(wù)過(guò)程中貫徹醫保政策、減少違規行為提供了有力支撐。

　　參考文獻：

　　[1]江鴻，梅文華.醫保支付制度改革對醫院管理的影響與對策研究[J].中國社會(huì )醫學(xué)雜志，2014，02(31)：6-8.

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