基層社區衛生服務(wù)的慢性病管理效果探討
【摘要】目的 探討基層鄉鎮社區衛生服務(wù)的慢性病管理效果。本次研究針對基層鄉鎮常見(jiàn)糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂病的慢性病患者疾病全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監測，并實(shí)施相應管理措施。經(jīng)開(kāi)展慢性病管理后，疾病控制取得了明顯效果。故按著(zhù)組織管理、操作技術(shù)、督導監管、信息收集等各流程進(jìn)行操作，能確保慢性病管理工作的真實(shí)性、準確性、及時(shí)性，提高患者疾病控制率，進(jìn)而提高社區整體效益。【關(guān)鍵詞】基層社區衛生服務(wù) 慢性病管理 效果
近年來(lái)，雖然基層社區及鄉鎮衛生服務(wù)慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著(zhù)生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問(wèn)題，需依據基層社區衛生服務(wù)的特點(diǎn)，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問(wèn)題的方案，以達到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區社區、鄉鎮人群常見(jiàn)糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監測，并實(shí)施相應管理措施，現對其操作過(guò)程回顧性分析回下。
1 基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析
1.1 基層社區鄉鎮慢性病日益嚴重的管理問(wèn)題分析①慢性病管理缺乏社會(huì )調查和社區資料，僅為門(mén)診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；③缺乏對慢性病患者的持續隨訪(fǎng)；④慢性病管理專(zhuān)業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與；⑤社醫人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。
1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進(jìn)行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪(fǎng)、做好記錄，及時(shí)歸整。另外，每月在社區開(kāi)展2至3次健康教育講座，指導社區人員進(jìn)行疾病防治，調整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發(fā)現的高血壓、糖尿病患者及時(shí)納入慢性病管理。
2 針對管理問(wèn)題制定相應管理措施
2.1 基層社區衛生服務(wù)管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務(wù)點(diǎn)和社區衛生服務(wù)中心的自然區域和人群為范圍開(kāi)展；②建立慢性病技術(shù)指導小組和防治領(lǐng)導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃；⑤形成社區慢性病監測網(wǎng)絡(luò )，在防治小組的領(lǐng)導下對慢性病管理措施進(jìn)行評價(jià)。⑥社區針對高血壓患者的不同情況進(jìn)行了針對性的分級管理，并且以對患者進(jìn)行用藥指導和健康教育為主要措施。社區在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發(fā)現糖調節功能受損人員，應立即進(jìn)行對應性管理治療，對其生活方式進(jìn)行健康指導并灌輸相關(guān)防治知識，使其調節功能盡快恢復，避免進(jìn)一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進(jìn)行指導，有效進(jìn)行一級預防，一旦發(fā)病就應及早進(jìn)行診斷、治療并采用一定的措施進(jìn)行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。
2.2 組織管理流程分析 依據社區情況對慢性病管理實(shí)施方案進(jìn)行制定，組織成立慢性病管理機構，相關(guān)工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實(shí)，在社區慢性病管理工作中對社區醫生進(jìn)行指導。在慢性病管理工作中，全科醫生起著(zhù)重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區醫生實(shí)施分片包干和責任到人。 2.3 操作技術(shù)流程分析 要求社區衛生服務(wù)的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪(fǎng)、家庭病床、出診等，以備查詢(xún)時(shí)應用[2]。①準確評估病情。②及時(shí)登記隨訪(fǎng)。③真實(shí)可靠的記錄。
2.4 督導監管流程分析 對社區責任醫護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區衛生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫生和管理信息，入戶(hù)對其準確性、及時(shí)性和真實(shí)性進(jìn)行核查。并將社區衛生服務(wù)工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問(wèn)題進(jìn)行培訓和整改，落實(shí)獎懲制度。
2.5 信息收集流程分析 在對局民健康檔案真實(shí)性和完整性進(jìn)行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實(shí)性和及時(shí)性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動(dòng)態(tài)管理工作。了解社區居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生起著(zhù)關(guān)鍵性的作用，社區護理人員應對家庭責任醫生的社區衛生服務(wù)工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進(jìn)行嫻熟掌握，對重點(diǎn)人群積極干預[3]。
3 結論
社會(huì )經(jīng)濟的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來(lái)，社區衛生服務(wù)以全科醫生服務(wù)團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續的特點(diǎn)，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實(shí)施中尚存在一定困難．若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務(wù)、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會(huì )系統工程中納入，與新型醫學(xué)模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問(wèn)題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項長(cháng)期、反復的工作，不僅需要有專(zhuān)人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進(jìn)行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開(kāi)展難度較大。而社區衛生服務(wù)機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點(diǎn)，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在慢性病管理的開(kāi)展方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進(jìn)入老齡化社會(huì )，老年人口醫療費用迅速增長(cháng)，給社會(huì )和家庭帶來(lái)了沉重的負擔。因此，充分發(fā)揮基層社區衛生服務(wù)作用，將慢性病入納入系統管理，將產(chǎn)生巨大的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。
參 考 文 獻
[1]葉金朝，馬志華．社區慢性病規范化管理的實(shí)踐探討[J]．中華現代醫學(xué)與臨床，2006，5(5)：74-75．
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[4]鄭翠紅，曾麗華，李華萍，等．城鎮高血壓患者程序式居家護理的研究[J]．中華護理雜志，2009，9(10)：906-910．
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