淺談不穩定型陳舊性股骨頸骨折的切開(kāi)復位治療方法

【摘要】目的  介紹改良“榫頭式”髂骨瓣血管蒂移植內固定治療青壯年不穩定型、陳舊性股骨頸骨折的臨床經(jīng)驗及研究改變張應力及剪應力為純壓縮力，恢復股骨頭正常負重面積的治療手段。方法  在青壯年組中，采用改良“榫頭式”髂骨瓣、骨膜瓣血管蒂移植，用多枚克氏針或螺釘內固定，改變原張應力及剪應力為純壓縮力的方法，治療不穩定型陳舊性股骨頸骨折22例。結果  22例患者術(shù)后平均4.6周可扶雙拐離床不負重活動(dòng)，15.4周可棄拐室內行走。經(jīng)平均3年以上隨訪(fǎng)，均獲骨折愈合，療效顯著(zhù)。
【關(guān)鍵詞】陳舊性股骨頸骨折  張應力  剪應力  純壓縮應力  “榫頭式”髂骨瓣  骨膜瓣  血管蒂  移植
        我院于2006年1月份開(kāi)始應用改良“榫頭式”髂骨瓣血管蒂移植內固定。在青壯年組中，對陳舊性股骨頸骨折進(jìn)行手術(shù)治療�，F將資料較完整的22例進(jìn)行回顧性分析。
        1  資料與方法
        1.1一般資料  本組22例，男12例，女10例，左側15例，右側7例。年齡17～22歲6例，37～48歲11例，51～53歲5例，平均年齡45.8歲。骨折Garden分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。按骨折線(xiàn)部位分類(lèi)：股骨頭下骨折4例，股骨頸頭頸部骨折18例。傷后至手術(shù)時(shí)間為28～96天，平均54.3天。
        1.2手術(shù)方法  術(shù)前行股骨髁上大重量骨牽引18例，腿套皮牽引2例，未行牽引2例，均根據床旁X線(xiàn)片觀(guān)察，重疊錯位得到明顯糾正，雙下肢基本等長(cháng)。硬膜外麻醉，取患側smith-Petersen切口入路，于股直肌與闊筋膜張肌間鈍性分離，內外側拉開(kāi)兩肌，可見(jiàn)旋股外側動(dòng)脈升支主干及其分支及伴行靜脈2條。解剖升支至進(jìn)入闊筋膜張力肌處，使其帶肌袖，游離至髂前上棘附近止。切取髂骨瓣及骨膜瓣，設計骨瓣5×3.5cm,底邊增長(cháng)2cm,骨鉆打孔,骨瓣兩端2cm排行鉆孔后,用線(xiàn)鋸切割髂骨瓣呈全層梯形骨瓣,成為與血管蒂相連的髂骨瓣與骨膜瓣。切開(kāi)關(guān)節囊，將增厚瘢痕結締樣滑膜給予切除，將肢體內收外旋，顯露骨折兩端，切除纖維瘢痕結締樣組織，搔刮骨折兩端斷面硬化骨，直視下試行解剖復位定點(diǎn)，粗隆轉子下至股骨頸頭部用4.5～6cm骨鉆打孔至股骨頭，以穿破股骨粗隆頸折上端骨皮質(zhì)為限。
將肢體內收外旋，顯露骨折兩端,以取下梯形骨瓣畫(huà)樣,用0.4～2.5cm 骨鑿切股骨頭榫眼及股骨頸至粗隆間，底榫邊線(xiàn)沿行股骨距，測量股骨頭榫眼加股骨頸至粗隆部榫眼與切取骨瓣相等。將髂骨骨膜瓣剝開(kāi)，帶血管蒂部沿股骨頸、粗隆上骨槽間移置于粗隆結節外緣鉆孔處縫合固定。用骨嵌器將骨瓣按設計梯形底線(xiàn)緊沿股骨距打入，余榫頭狀骨瓣2.5～3.5cm左右，直視將多枚克氏針或螺釘與榫頭一起打入股骨頭鑿好的榫眼內，使股骨頭頸干角增大到135°～140°左右。根據股骨頭頸榫眼深度進(jìn)入2.6～3.6cm克氏針或螺釘固定，股骨頭頸折端連接緊密，頭頸下少許骨間隙給予松質(zhì)骨植入，骨膜瓣環(huán)繞骨折部，活動(dòng)髖關(guān)節功能恢復無(wú)松動(dòng)。沖洗切口，粗隆外置血漿多孔負壓引流管一根，逐層縫合切口，手術(shù)完畢。整個(gè)手術(shù)時(shí)間2～3小時(shí)。術(shù)后48小時(shí)拔出負壓引流管，第3天開(kāi)始床上行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后3周開(kāi)始床上行直腿抬高鍛煉，4周離床扶雙拐不負重活動(dòng)出院休養。        2  結果
        本組22例均獲3年以上隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間最短的1年，最長(cháng)的6年2個(gè)月（平均3年4個(gè)月）。本組病例術(shù)后未發(fā)生感染，無(wú)骨折部再移位及不愈合患者。 
        2.1骨折愈合  術(shù)后最早5周扶單拐行走12例，最晚11周扶單拐行走10例，22例病員平均8周后可扶單拐活動(dòng)。經(jīng)定期X線(xiàn)復片，最早3個(gè)月骨折線(xiàn)模糊骨痂形成8例，最晚6個(gè)月14例，平均21.6周骨折線(xiàn)模糊骨痂愈合。
        2.2療效評定  按照Hdrris髖關(guān)節功能評分標準，優(yōu)92分以上16例，良82分以上6例。
        3  討論
        本組病例均采用活骨“榫頭式”移植為支柱，改變骨折后的剪應力及張應力移位，使股骨頭在純壓縮應力條件下更可促進(jìn)骨折的愈合。臨床實(shí)踐表明，純壓縮應力可促進(jìn)骨折的愈合；張應力及剪應力則可推遲和阻止骨折的愈合。
        在整個(gè)治療過(guò)程中應注意以下幾方面的問(wèn)題：①設計梯形骨瓣定點(diǎn)鉆孔時(shí)，應以病員股骨轉子下外側骨皮質(zhì)至股骨頭測量長(cháng)度，減去1.5～2cm為梯形底邊先，上邊線(xiàn)比底邊線(xiàn)再減短2cm定點(diǎn)。②術(shù)中注意血管蒂走行區解剖及血管蒂保護，防止扭轉及損傷，以保障髂骨內的血流量。③術(shù)中切開(kāi)關(guān)節囊后視移位瘢痕纖維情況，應內收外旋患肢脫開(kāi)兩折端給予徹底清除，清刮硬化骨面，切除大部分增厚的滑膜組織。④本組病例沒(méi)有用外固定，多在術(shù)后穿“丁”字鞋，早期股四頭肌鍛煉，可在病員21～56天將患肢抬離床面后，開(kāi)始離床扶雙拐不負重活動(dòng)。⑤術(shù)后棄拐負重行走都是病員離院后經(jīng)隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現。認為病員術(shù)后棄拐負重行走應推遲在8～11個(gè)月為妥。
參 考 文 獻
[1]王育才主編.《手術(shù)創(chuàng )新及意外處理•骨科卷》，1996年11月第一版.
[2]李萬(wàn)卿，劉長(cháng)江，蔣祖容等.陳舊性股骨頸骨折的治療.中華骨科雜志，1987，7(3):126.

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