心肌損傷敏感的生化標志物

        美國心臟學(xué)會(huì )在其提出的“急性心肌梗死（AMI）患者治療導則” 中認為只有當急性心�；颊咝碾妶D出現ST段上升時(shí)，才考慮給以溶栓治療，這種提法可能會(huì )遺漏一些癥狀不典型但卻應該進(jìn)行治療的患者。不少研究都指出溶栓治療療效和進(jìn)行治療時(shí)間的遲早密切相關(guān)，但溶栓治療的過(guò)程中又有一定的危險性，可能引起腦出血等嚴重合并癥。因此，心肌損傷標志物的研究是當前的一個(gè)熱門(mén)話(huà)題。醫學(xué)檢驗工作者若檢驗出一些更有效的有關(guān)心肌損傷早期敏感的生化標志物，會(huì )給患者和臨床帶來(lái)莫大的幫助。
        缺血性心臟病經(jīng)典的生化標志物有：谷草轉氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）及其同工酶、γ－羥丁酸脫氫酶（γ－HBD）、(即心肌五酶)、肌紅蛋白、心肌鈣蛋白T和心肌鈣蛋白I。而AST、LDH、CK及其同工酶的檢測對心肌損傷的診斷又缺乏一定的特異性，其中的一些酶類(lèi)在急性肝類(lèi)、中毒性肝炎、急性肝萎縮、腎炎、胸膜炎甚至肺炎等一些疾病時(shí)也會(huì )發(fā)生改變，所以目前這些酶的活力的測定在心肌損傷的診斷過(guò)程中被認為是過(guò)時(shí)的。
        心肌損傷理想的生化標志物應該是：①在心肌組織中以高濃度出現，在其他組織中不出現或在病理情況下只以微量出現；②在心肌損傷后能夠迅速釋放，其釋放量與心肌損傷的程度直接成比例；③在血中能夠持續存在幾小時(shí)，以提供臨床診斷的時(shí)間窗。以下介紹幾種有關(guān)心肌損傷敏感的生化標志物。
        1　感染標志物
        一些作者認為感染在冠心病的發(fā)病發(fā)展中起著(zhù)重要作用。檢測血清中的感染指標有助于觀(guān)察冠狀動(dòng)脈疾�。–AD）的病理變化。目前，各實(shí)驗室已普遍測定的有C反應蛋白（CRP）多用免疫比濁法，發(fā)現AMI患者血清中CRP升高，其升高程度與梗賽面積大小有關(guān)。除CRP外還有纖維蛋白原在A(yíng)MI時(shí)也升高。這兩項指標的升高往往說(shuō)明CAD的病變仍在發(fā)展之中。感染標志物的最大缺點(diǎn)是特異性較差，它們的升高還見(jiàn)于其他感染、損傷和腫瘤等多種病變。
        2　血栓形成標志物
        2.1 血栓前體蛋白（TpP） AMI的主要病理變化是血栓形成，TpP是血凝過(guò)程中一個(gè)重要產(chǎn)物，血栓形成時(shí)會(huì )升高。對21例發(fā)病6h內的AMI患者進(jìn)行測定，TpP都出現升高，而其中不少例患者CK—MB還在正常范圍，用肝素治療后TpP明顯下降，停止治療后TpP又升高。TpP測定的缺點(diǎn)是特異性較差，除AMI外還見(jiàn)于其它栓塞疾病如肺梗塞、腦血管意外等。
        2.2 P—選擇素（P—selection）P—選擇素的主要作用為活化血小板和增加白細胞粘附、促進(jìn)血栓的固化。有人報告1例不穩定心絞痛患者在發(fā)病1h內，血中就有P—選擇素升高。測定P—選擇素在臨床考慮是否選用抗血小板藥物治療以及判斷治療療效時(shí)價(jià)值很大。
        3　心肌缺血指標
        目前，研究較多的是糖原磷酸化同工酶和脂肪酸結合蛋白。       3.1 糖原磷酸化同工酶（Glycogen phosphorylase，GPBB）
        在人類(lèi)組織中發(fā)現有三種不同的GP同工酶：GPBB存在于心和腦；GPMM存在于骨骼��；GPLL存在于肝。當細胞膜因缺氧增高滲透性時(shí)，GPBB極易進(jìn)入血中。據Mair報告，大多數AMI病人中，GPBB增加在胸痛發(fā)作后1h和4h之間，在A(yíng)MI發(fā)作后1-2d內返回到正常參考范圍內。在A(yíng)MI發(fā)作后4h內，其敏感程度明顯優(yōu)于肌紅蛋白、CK—MB、CK活力。對于A(yíng)MI的早期診斷，GPBB是一個(gè)重要的生化標志物�，F在已研制出檢測GPBB的免疫學(xué)試劑盒。
        3.2 脂肪酸結合蛋白（Fatty Acid Binding Proten，FABP）
        脂肪酸結合蛋白存在于不同臟器中，心臟中FABP和肝臟、小腸中的有明顯區別。心肌缺氧時(shí)，FABP升高，有學(xué)者報道，在10例AMI患者中發(fā)現所有早期標本發(fā)病1.5-4h，FABP都升高，而部分患者CK—MB仍在正常范圍。所以FABP被推薦為新的診斷AMI的生化標志物，其血漿動(dòng)力學(xué)同肌紅蛋白（Mb）密切相似。心肌中Mb/FABP比率為4.5，而骨骼肌中的比率為20-70，測定血漿中Mb/FABP比率，可以評價(jià)肌肉損傷的類(lèi)型和監測溶栓治療的療效。FABP和Mb大多數都被腎臟消除，在評價(jià)FABP的價(jià)值時(shí)，既要考慮它的來(lái)源和釋放到血漿中的速率，也要考慮它自血漿中的消除問(wèn)題。因此，用這些生化標志物早期診斷AMI時(shí)必須考慮病人的腎功能狀況。目前，從人心肌中純化的FABP，已制備出單克隆抗體（McAb）建立了非競爭性Sandwich ELISA法測定組織和血漿中的FABP濃度。適合臨床實(shí)驗室使用的血漿FABP快速和敏感的免疫化學(xué)試驗系統正在發(fā)展，目前該項目的檢測也已經(jīng)由科研階段轉為臨床應用階段，希望這個(gè)標志物的檢測能夠在臨床實(shí)踐中得到更好地推廣。
        以上介紹了幾種心肌損傷的生化標志物，相信通過(guò)實(shí)驗室的技術(shù)落實(shí)，能夠為臨床提供及時(shí)、可靠的檢測數據，在全體醫護人員的共同努力下，通過(guò)對病人的治療、處理及監護的治療觀(guān)察，一定會(huì )得到很好的臨床評價(jià)和臨床認可，為人類(lèi)的健康做出貢獻。 
參 考 文 獻
[1]Keda H，Takajo Y，Ichiki K，Increased soluble form of p—selection inpatients with unstable angina，circulation，1996,92:1693-1696.

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