從金匱要略醫案談金匱要略案例式教學(xué)
【摘要】 本文從從金匱要略醫案的特點(diǎn)來(lái)探討金匱要略案例式教學(xué)。1.醫案的編寫(xiě)體例包括直錄式、追憶式、病歷式醫案。2.金匱要略醫案的教與學(xué)，包括結合《金匱要略》原文及醫家學(xué)術(shù)思想閱讀、掌握辨識證候的關(guān)鍵點(diǎn)、揣摩轉方心法、體悟治則治法處方用藥精義、掌握讀案技巧。【關(guān)鍵詞】醫案 案例式教學(xué) 金匱要略
為了加強中醫醫學(xué)生中醫臨床思維的訓練，我們在中醫經(jīng)典與臨床方向班開(kāi)設了“經(jīng)典醫案選•金匱要略”課程。在其他班種在講授金匱要略課程時(shí)也安排金匱要略醫案的講授，以提高學(xué)生中醫臨床思維水平。本文擬從金匱要略醫案的特點(diǎn)來(lái)談金匱要略案例式教學(xué)。
1 醫案的編寫(xiě)體例
1.1 直錄式 又稱(chēng)“實(shí)錄式醫案”，即通稱(chēng)的“脈案”。為醫家出診時(shí)當場(chǎng)留下的診治疾病文字資料，其前半部分是案語(yǔ)，包括病人就診時(shí)的癥狀、患病經(jīng)過(guò)、引發(fā)原因及分析病機、提出診斷、列出治法等，后半部分為處方的具體內容。其優(yōu)點(diǎn)是“當場(chǎng)記”，故一般真實(shí)可靠，能反映醫家診治原貌。
1.2 追憶式醫案 是醫者診后通過(guò)回憶追述的方式寫(xiě)下診療過(guò)程與效果的醫案，又稱(chēng)筆記體醫案，或醫論體醫案。這種體例醫案的特點(diǎn)為：一是診治過(guò)程及療效記載得較清楚。二是能較詳細地反映醫家的學(xué)術(shù)思想、觀(guān)點(diǎn)、臨床思維、決策過(guò)程和辨證用藥經(jīng)驗體會(huì )。多富啟發(fā)性，大多有新意，或為疑難危重病案。三是文字連貫、有分析、易讀好懂。這類(lèi)醫案又分為：過(guò)程式、夾議式、問(wèn)答式、日記式、討論式等。
1.3 病歷式醫案 即仿照西醫病歷格式，按患者、病名、病因、證候、診斷、方法、處方、效果等分項記述。如《重印全國名醫驗案類(lèi)編》等。
2 金匱要略醫案的教與學(xué)
2.1 結合《金匱要略》原文及醫家學(xué)術(shù)思想閱讀 大凡名醫不僅有豐富的臨床經(jīng)驗，且有高深的理論建樹(shù)，特別是對《傷寒雜病論》理法方藥掌握純熟，在所著(zhù)醫案中常常反映運用經(jīng)典的思維及其學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)。反推之，熟悉各名家的學(xué)術(shù)見(jiàn)解，亦有助于理解其醫案的內涵和底蘊。故結合《金匱要略》原文，并對照讀醫家醫案以外的醫書(shū)醫論，有助于參透其理論思維。如讀曹潁甫的《經(jīng)方實(shí)驗錄》中的醫案，要了解近代著(zhù)名中醫曹穎甫治醫專(zhuān)宗張仲景，辨證論治頗為確切，以善用經(jīng)方聞?dòng)跁r(shí)。能結合其著(zhù)作《曹氏傷寒金匱發(fā)微合刊》學(xué)習就更好了。
2.2 掌握辨識證候的關(guān)鍵點(diǎn) 即明晰反映病證本質(zhì)特征的癥狀和體征，特別是通過(guò)了解醫家在虛實(shí)寒熱疑似情況下，掌握如何識證的思維和技巧，尤善于明察“獨處藏奸”。此法多見(jiàn)于追憶式醫案，亦見(jiàn)于實(shí)錄式醫案。反映病證本質(zhì)特征的關(guān)鍵點(diǎn)或見(jiàn)于案首，或用“雖”、“惟”、“但”等虛詞，通過(guò)語(yǔ)言的轉折，示人病證的真象。
2.3 揣摩轉方心法 對多次復診病案，每診都存在隨病情而采取“效不更方”、或“中病即止”、或“效亦更方”、或“不效亦不更方”，從而反映出醫家運用仲景理法對雜病證候演變規律的把握和隨證施治的應變能力。故學(xué)者對轉方過(guò)程中醫家的臨床思維方法尤應細加揣度。正如清代陸九芝《世補齋醫書(shū)》言“書(shū)本不載接方，以接方之無(wú)定也，然醫則全在接方上見(jiàn)本領(lǐng)”。秦伯未亦言“凡醫案觀(guān)其變化處，最耐尋味”。 2.4 體悟治則治法處方用藥精義 在歷代有關(guān)《金匱要略》醫案中記載的多是疑難復雜重癥治例或用不同于常規的治法驗案。徐靈胎在《臨證指南醫案·咳嗽門(mén)》批語(yǔ)中云：“凡述醫案，必擇大癥及疑難癥，人所不能治者數則，以立法度，以啟心思，為后學(xué)之所法”。江瓘在《名醫類(lèi)案·凡例》云：“變法稍有出奇者采之，諸庸常者不錄”。
2.5 掌握讀案技巧
2.5.1 先易后難法 即先選擇較易讀好懂的醫案，再讀較難復雜的醫案。先選擇現代、近代名醫有關(guān)《金匱要略》醫案讀，再由近及遠讀清代、明代、宋代醫案。如《金匱要略•案例版》[1]有不少醫案可參考。
2.5.2 按醫案書(shū)寫(xiě)順序讀 即按醫案記錄癥狀、舌象、脈象、立法、處方、復診情況、治療效果、按語(yǔ)或分析等書(shū)寫(xiě)順序讀。此法適合一般的閱讀思維，也符合臨床思維習慣，因而是最常用的一種讀案方法。
2.5.3 比較讀 對同一病證醫案，可選不同醫家的醫案對比讀，這樣有助于解讀各醫家運用《金匱要略》理法的辨治思路。如《臨證指南醫案·凡例》云：“就一門(mén)而論，當察其病情、癥狀、脈象各異處，則知病雖同而源不同矣。此案查用何法，彼案另有何法，此案用何方，彼案另有何方，以其錯綜變化處，細心參玩。切勿草率看過(guò)，若但得其皮毛，而不得其神髓，終無(wú)益也”。
2.5.4 聯(lián)系臨床實(shí)踐讀 結合臨床診病或隨師學(xué)習，更有助于解讀醫案內涵。一方面，通過(guò)臨床實(shí)踐增加了感性認識，再讀《金匱要略》醫案，會(huì )收到事半功倍的效果；另一方面，總結自己或老師運用《金匱要略》的案例，以提高讀案、寫(xiě)案的水平。
2.5.5 運用統計學(xué)方法 對病證、方藥使用頻次及性別、年齡、誘因、病程、病位、療程、地域、發(fā)病時(shí)間等內容，可通過(guò)回歸、聚類(lèi)分析等統計方法，借助計算機軟件處理，從中發(fā)現規律性的結果，以指導科學(xué)研究和臨床應用。我院有幾名研究生作了這方面的工作，總結出一些規律性的東西，值得深入研究。
3 小結
本文從從金匱要略醫案的特點(diǎn)來(lái)探討金匱要略案例式教學(xué)。主要探討了醫案的編寫(xiě)體例，包括直錄式、追憶式、病歷式醫案；金匱要略醫案的教與學(xué)，包括結合《金匱要略》原文及醫家學(xué)術(shù)思想閱讀、掌握辨識證候的關(guān)鍵點(diǎn)、揣摩轉方心法、體悟治則治法處方用藥精義、掌握讀案技巧等。
參 考 文 獻
[1]姜德友,黃仰模.金匱要略·案例版.科學(xué)出版社，2007.
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