膽管穿刺超聲造影的臨床應用探討
【摘要】目的 通過(guò)觀(guān)察注入造影劑聲諾維后膽管樹(shù)的顯示情況，并與隨后的 PTC進(jìn)行對比分析，探討PTCUS在PTCD術(shù)中的應用價(jià)值。方法 啟動(dòng)諧波造影監控模式，將配制好的SonoVue溶液經(jīng)穿刺針或引流管緩慢注入，注入造影劑的同時(shí)立即啟動(dòng)內置計時(shí)裝置，觀(guān)察膽管樹(shù)成像情況。結果 注入SonoVue，可見(jiàn)造影劑回聲增強顯影。17例不完全梗阻患者中PTCUS對腸道的顯示率低于PTC，差異有統計學(xué)意義；PTCUS對膽囊的顯示率低于PTC，差異有統計學(xué)意義。結論 膽管超聲造影應用于PTCD術(shù)中安全可行，術(shù)中為術(shù)者提供了更多更準確的診斷信息，從而實(shí)現了最有效的引流。【關(guān)鍵詞】膽管穿刺 超聲造影 臨床應用
【Abstract】Objective To observe the injection of contrast agent SonoVue after the display of the biliary tree,and with subsequent PTC comparative analysis of PTCUS PTCD surgery in the application. Method Start monitor mode harmonic imaging, the preparation of a good SonoVue solution through the needle or drainage tube slowly into the injected contrast agent and immediately start the built-in timing device to observe the imaging of the biliary tree. Results The injection of SonoVue, shows echogenic contrast agent imaging. 17 cases of incomplete intestinal obstruction in patients with PTCUS display rate is lower than for PTC, the difference was statistically significant; PTCUS the display of the gallbladder was lower than PTC, the difference was statistically significant. Conclusion Ultrasound used PTCD bile duct surgery feasible and safe technique for patients to provide a more accurate diagnostic information in order to achieve the most effective drainage.
【Key words】Biliary purcture Contrast enhanced ultrasourd Clinical application
本研究將諧波超聲造影技術(shù)和新型造影劑聲諾維(SonoVue)二者相結合應用于PTCD術(shù)中，通過(guò)觀(guān)察注入造影劑后膽管樹(shù)的顯示情況，并與隨后的PTC進(jìn)行對比分析，探討PTCUS在PTCD術(shù)中的應用價(jià)值。
1 材料與方法
1.1 研究對象 2009年8月至2011年4月因膽系疾病在我院住院患者37例，其中男24例，女13例，年齡40-81歲，平均69歲。經(jīng)影像學(xué)及病理診斷分別系肝門(mén)部腫瘤18例；肝外膽管腫瘤12例；肝門(mén)部以上腫瘤7例。
1.2 方法 取0.2mlSonoVue加入0.9%的無(wú)菌生理鹽水20-40ml，配制成1∶100-200的SonoVue溶液。啟動(dòng)諧波造影監控模式，將配制好的SonoVue溶液經(jīng)穿刺針或引流管緩慢注入，注入造影劑的同時(shí)立即啟動(dòng)內置計時(shí)裝置，連續多切面觀(guān)察膽管、膽囊及十二指腸內SonoVue微泡的流動(dòng)和充填情況。
觀(guān)察項目包括：膽管分支級別、膽管充盈程度、左右肝管是否相通、是否完全梗阻、膽囊、腸管顯影情況及引流管位置。同時(shí)所獲得的實(shí)時(shí)連續圖像可采用數字化動(dòng)態(tài)存儲，可供隨時(shí)回顧分析并與其他影像檢查比較。所有病例均于術(shù)后2-12小時(shí)行X線(xiàn)膽管泛影葡胺造影，部分病例術(shù)后行CT膽管三維重建。
1.3 統計學(xué)處理 統計學(xué)分析采用S13.0軟件。計量資料采用均數±標準差表示。PTCUS和PTC對梗阻程度、腸道、膽囊的顯影均采用配對四格表資料的卡方檢驗。兩組計量資料間比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學(xué)意義。
2 結果
2.1 圖像分析
2.1.1 PTCUS基本聲像圖 注入配制好的SonoVue溶液，膽管腔按時(shí)序顯影，被穿刺的膽管首先增強顯影。隨著(zhù)造影劑溶液注入量增多，末梢膽管逐步顯現，膽管樹(shù)形態(tài)結構變得豐滿(mǎn)。繼續推注SonoVue溶液，膽囊腔和十二指腸腔內也可見(jiàn)造影劑增強回聲。
2.1.2 膽管梗阻的PTCUS聲像圖
2.1.2.1 左右肝管匯合處梗阻 (1)完全梗阻：穿刺側肝管增強顯影，對側肝管始終不顯影，梗阻段以上膽管增強顯影；(2)不完全梗阻：SonoVue溶液流過(guò)左右肝管匯合處，使對側肝管也增強顯影，造影顯示膽管梗阻部位變窄，梗阻段以下膽管有造影劑充填。
2.1.2.2 肝外膽管梗阻 (1)完全梗阻：梗阻段以上膽管顯影，十二指腸腔內無(wú)SonoVue微泡增強顯影，膽囊管未受累時(shí)可見(jiàn)膽囊腔內有SonoVue微泡增強顯影，反之則無(wú)增強顯影；(2)不完全梗阻：梗阻所在部位的肝外膽管有線(xiàn)、條狀SonoVue微泡增強顯影，十二指腸內可見(jiàn)到SonoVue微泡增強顯影，膽囊管未受累時(shí)可見(jiàn)膽囊腔內有SonoVue微泡增強顯影，反之則無(wú)增強顯影。
2.1.2.3 肝門(mén)部以上肝內膽管梗阻 梗阻段以上膽管有SonoVue微泡增強顯影，完全梗阻時(shí)肝內膽管左右支不通，或左內、左外膽管，右前、右后膽管互不相通，甚至左內、左外，右前、右后膽管的下一級分支膽管不通；不完全梗阻時(shí)，膽管梗阻部位可見(jiàn)線(xiàn)狀SonoVue微泡增強顯影，范圍局限。
2.2 肝門(mén)部腫瘤 肝門(mén)部腫瘤所致膽管梗阻18例，其中3例左肝管擴張明顯，5例右肝管擴張明顯，10例左右肝管均擴張。診斷左右肝管匯合處完全梗阻8例，表現為穿刺側肝管有16SonoVue微泡增強顯影，對側肝管始終不顯影；余10例診斷為不完全梗阻，表現為對側肝管見(jiàn)SonoVue微泡增強顯影。術(shù)后2-12h，行X線(xiàn)膽管泛影葡胺造影（PTC）。對比PTCUS與PTC發(fā)現：PTCUS顯示左右肝管匯合處完全梗阻8例中有1例在PTC圖像中顯示為狹窄段有細線(xiàn)狀造影劑通過(guò)，診斷為不完全梗阻，余7例診斷為完全梗阻；10例PTCUS診斷為不完全梗阻者，行PTC亦可見(jiàn)梗阻部位變窄，對側肝管有造影劑進(jìn)入，診斷為不完全梗阻。 2.3 肝外膽管腫瘤 肝外膽管所致膽管梗阻12例，梗阻段以上膽管均明顯擴張。5例表現為梗阻段以上膽管內見(jiàn)SonoVue微泡增強顯影，最終診斷為完全梗阻；余7例連續多切面掃查十二指腸腔內可見(jiàn)SonoVue微泡增強顯影，診斷為不完全梗阻。
術(shù)后2-12h，行X線(xiàn)膽管泛影葡胺造影（PTC）。對比PTCUS與PTC發(fā)現：PTCUS顯示肝外膽管完全梗阻5例中有1例在PTC圖像上顯示為梗阻段有細線(xiàn)狀造影劑通過(guò)，并且十二指腸內見(jiàn)造影劑增強顯影，診斷為不完全梗阻，余4例梗阻段在PTC圖像上表現為典型的“截斷征”，診斷為完全梗阻；7例PTCUS診斷為不完全梗阻者，行PTC亦可見(jiàn)梗阻部位變窄，梗阻段有細線(xiàn)狀或條狀造影劑通過(guò)，并且十二指腸內可見(jiàn)SonoVue微泡增強顯影，診斷為不完全梗阻。PTCUS與PTC在顯示膽管梗阻程度上略有差異，但差異并無(wú)統計學(xué)意義。17例不完全梗阻患者中PTCUS對腸道的顯示率低于PTC，差異有統計學(xué)意義。
2.4 肝門(mén)部以上肝內腫瘤 肝門(mén)部以上肝內腫瘤所致膽管梗阻7例。37例患者中3例膽囊已切除，余34例患者中，PTCUS對膽囊的顯示率低于PTC，差異有統計學(xué)意義。
2.5 療效及安全性評價(jià) PTCUS術(shù)前總膽紅素平均水平為246.80±127.08μmol/L，術(shù)后總膽紅素平均水平為65.39±55.92μmol/L，配對t檢驗，t=4.437，P＜0.0005，即PTCUS術(shù)后總膽紅素下降明顯。所有患者在PTCUS術(shù)中及術(shù)后隨訪(fǎng)中均未發(fā)生與造影劑相關(guān)的不良反應。
3 討論
3.1 超聲造影的臨床應用技術(shù)探究 本研究37例膽管超聲造影術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生與造影劑相關(guān)的并發(fā)癥，這提示我們SonoVue用于膽管超聲造影是安全的。至于造影劑排入腸道，國內已有口服SonoVue進(jìn)行胃腔超聲造影的研究[1]，亦未報道有不良反應的發(fā)生，提示SonoVue在胃腸道里停留也是安全的。此外在其他血管外腔如尿道、輸卵管的應用也有學(xué)者進(jìn)行研究[2]，而且均未見(jiàn)不良反應的報道。
3.2 各種膽道造影技術(shù)的比較 磁共振胰膽管成像(MRCP)是無(wú)創(chuàng )性膽道影像診斷技術(shù)，敏感性和特異性都比較高。但MRCP是靜態(tài)圖像且膽管以外富含水分的胃液、腸液和腹腔積液同樣被突顯，干擾膽管的顯示。螺旋CT膽道造影技術(shù)(IVC-SCT)是膽道對比劑排泄性顯影、快速CT容積掃描、計算機三維重建相結合的產(chǎn)物，是一種非創(chuàng )傷性檢查。但是有研究報道對比劑產(chǎn)生的過(guò)敏反應為1-3%，且術(shù)后重建需要相關(guān)軟件的配合，復雜、費時(shí)、儀器昂貴等限制了其應用。經(jīng)皮膽管插管三維膽道超聲造影檢查(3-DCEUS)可以清晰顯示肝內膽管樹(shù)結構，能準確顯示肝內膽管解剖變異，對于肝內膽管梗阻病變也具有一定的顯示能力。但其不足之處是對操作人員的技術(shù)依賴(lài)性高，屬于有創(chuàng )性檢查。以上各種檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是其共同的缺點(diǎn)是不能實(shí)時(shí)的在超聲引導下用于PTCD術(shù)中。而將新型超聲造影劑與諧波成像技術(shù)二者相結合應用于PTCD術(shù)中則可實(shí)時(shí)引導手術(shù)進(jìn)程，彌補了以上方法的共有缺點(diǎn)。
3.3 PTCUS在阻黃患者PTCD術(shù)中的優(yōu)勢 ①提高了超聲診斷疾病的能力；②可在術(shù)中為術(shù)者提供更多更準確的診斷信息；③PTCUS可以在術(shù)中即時(shí)評價(jià)穿刺引流范圍，實(shí)時(shí)引導引流管的置入，并指導正確實(shí)施膽汁引流方案；④提高效率；⑤無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，肯定了SonoVue造影劑用于血管外途徑的安全性，進(jìn)而拓展了超聲造影成像新的臨床應用。
4 結論
膽管超聲造影應用于PTCD術(shù)中安全可行，術(shù)中為術(shù)者提供了更多更準確的診斷信息，從而實(shí)現了最有效的引流。
參 考 文 獻
[1] 章建全，黃海鳴，楊玉華.口服SonoVue胃腔超聲造影診斷價(jià)值的初步評價(jià)[J].第二軍醫大學(xué)學(xué)報，2007，28(8):863-866.
[2] 章建全，陳佳彬，劉燦，等.經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道超聲造影的方法及臨床意義[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2008，17(6):513-516.
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