談?wù)勂髽I(yè)補充醫療保險管理優(yōu)化
建立一體化、層級式管理模型，融合屬地基本醫療保險政策體系，提供企業(yè)補充醫療保險管理流程及業(yè)務(wù)流程的一體化管控平臺。
[摘要]
企業(yè)補充醫療保險是國家多層次醫療保障體系的一個(gè)重要組成部分，是提高企業(yè)職工醫療保障水平的重要補充。文章結合目前企業(yè)補充醫療保險管理工作實(shí)際需求，開(kāi)展優(yōu)化提升企業(yè)補充醫療保險管理研究，通過(guò)創(chuàng )建一體化、層級式管理模型，在融合屬地基本醫療保險政策體系基礎上，建立補充醫療保險管理流程及業(yè)務(wù)流程的一體化管控平臺。提升企業(yè)補充醫療保險一體化管理水平和服務(wù)水平，維護企業(yè)職工醫療保障權益，促進(jìn)社會(huì )和諧穩定。
[關(guān)鍵詞]
補充醫療保險;一體化;層級式管理;信息管控
社會(huì )保障需求隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展日益上漲，近年來(lái)，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問(wèn)題。企業(yè)建立補充醫療保險，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據國家政策支持和鼓勵，企業(yè)在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業(yè)職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風(fēng)險的能力，是社會(huì )進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補充醫療保險，重點(diǎn)立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過(guò)重等問(wèn)題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進(jìn)一步滿(mǎn)足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。
1企業(yè)補充醫療保險管理存在問(wèn)題
1.1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實(shí)際管理工作中，存在以下突出問(wèn)題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守;二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發(fā)揮應有的保障和補充的作用;三是補充醫療保險專(zhuān)業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。
1.2企業(yè)職工補充醫療保障能力不均衡已經(jīng)建立補充醫療保險的企業(yè)根據自身盈利能力、支付能力等實(shí)際情況，制定本企業(yè)補充醫療保險實(shí)施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷(xiāo)比例、年度報銷(xiāo)上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。
1.3崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升企業(yè)因人力資源所限，未配置專(zhuān)人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專(zhuān)業(yè)管理人員缺乏補充醫療保險管理經(jīng)驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時(shí)率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢(xún)等方面無(wú)法滿(mǎn)足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿(mǎn)意情緒。
1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現在：一是報銷(xiāo)系統無(wú)法滿(mǎn)足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷(xiāo)帶來(lái)的需求;二是補充醫療保險信息數據無(wú)法實(shí)現統一和共享，單一的應用功能?chē)乐赜绊憳I(yè)務(wù)處理工作效率。
2內涵及主要做法
企業(yè)補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風(fēng)險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個(gè)層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1構建總公司、分公司兩級管理體系，創(chuàng )新管理架構
2.1.1確立“兩級”管理目標企業(yè)補充醫療保險一體化管理體系，是通過(guò)在企業(yè)內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學(xué)統一、適合管理運行實(shí)際、可操作性強的管理制度，通過(guò)延伸管理優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，簡(jiǎn)化管理環(huán)節，對分公司補充醫療保險專(zhuān)業(yè)垂直管理，實(shí)現資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。
2.1.2理順“兩級”管理職責層級式的補充醫療保險管理著(zhù)眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業(yè)補充醫療保險一體化管理的根本環(huán)節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業(yè)補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類(lèi)、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過(guò)去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹壒芾怼?/p>
2.1.3優(yōu)化“兩級”業(yè)務(wù)流程不同的組織層級，根據自身業(yè)務(wù)關(guān)注點(diǎn)的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報銷(xiāo)業(yè)務(wù)流程，建立報銷(xiāo)業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過(guò)程管理，完善分公司報銷(xiāo)業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專(zhuān)業(yè)管理部門(mén)崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實(shí)現總公司政策執行的一體化管控。
2.2融合基本醫療政策，創(chuàng )新提升管理方式
企業(yè)補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷(xiāo)后，職工個(gè)人自付部分的補充報銷(xiāo)。企業(yè)制定補充醫療保險政策時(shí)，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷(xiāo)流程、統一操作規范。
2.2.1建立公司級部分統籌管理模式
2.2.1.1公司級統籌的必要性建立公司級統一的住院及門(mén)診大病報銷(xiāo)政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來(lái)支付基層單位職工的住院及門(mén)診大病報銷(xiāo)費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實(shí)現企業(yè)員工醫療保障水平基本平衡，營(yíng)造企業(yè)和諧氛圍。
2.2.1.2科學(xué)制定政策，實(shí)現公司級統籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著(zhù)兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門(mén)診大病報銷(xiāo)比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門(mén)診大病報銷(xiāo)比例的數據模型，優(yōu)先保障員工住院、門(mén)診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門(mén)診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門(mén)診大病報銷(xiāo)數據做出評估，年底計算各分公司住院及門(mén)診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。
2.2.2創(chuàng )新補充醫療保險報銷(xiāo)服務(wù)方式為適應管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng )新引入“第三方”報銷(xiāo)服務(wù)專(zhuān)業(yè)機構，通過(guò)專(zhuān)業(yè)機構的管理和服務(wù)，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補充醫療保險業(yè)務(wù)操作風(fēng)險。第三方服務(wù)機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷(xiāo)理賠及后續服務(wù)的專(zhuān)業(yè)團隊，憑借其專(zhuān)業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專(zhuān)屬化服務(wù)，使補充醫療保險報銷(xiāo)管理效率和服務(wù)水平大幅提升。
2.2.3提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊伍堅持培訓常態(tài)化、實(shí)用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質(zhì)。一是培訓常態(tài)化，緊緊圍繞隊伍建設這個(gè)核心，制定年度培訓計劃，定期開(kāi)展培訓，將業(yè)務(wù)培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質(zhì);二是培訓實(shí)用化，堅持學(xué)以致用，強化“在工作中學(xué)習,在學(xué)習中工作”的理念，有針對性、側重點(diǎn)的進(jìn)行培訓。
2.3創(chuàng )建一體化信息管控平臺，實(shí)現管理流程與信息系統有力聚合隨著(zhù)企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng )建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷(xiāo)進(jìn)度情況查詢(xún)、補充醫療保險政策查詢(xún)等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實(shí)現企業(yè)對基層單位補充醫療保險管理實(shí)時(shí)監控，員工可自行發(fā)起報銷(xiāo)流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷(xiāo)模式。通過(guò)狀態(tài)觸發(fā)功能將補充醫療保險業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。
3實(shí)施效果
建立一體化、層級式管理模型，融合屬地基本醫療保險政策體系，提供企業(yè)補充醫療保險管理流程及業(yè)務(wù)流程的一體化管控平臺。從手段上、制度上、組織體系上強化了各環(huán)節、各部門(mén)之間的協(xié)同;從業(yè)務(wù)上，嚴控國家、省、市補充醫療保險政策執行，規范線(xiàn)上業(yè)務(wù)審批流程，形成工作流程統一、制度統一、核算統一、決策統一的一體化管理體系;從服務(wù)水平上，提升了服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)感知，從被動(dòng)管理向主動(dòng)服務(wù)和自助服務(wù)轉變;從待遇水平上，大幅提升基層單位職工補充醫療保險待遇，確保職工隊伍穩定。
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