過(guò)期妊娠的臨床治療

        1　病因
        1.1 雌、孕激素比值失調　某種原因導致雌激素水平降低或孕激素水平升高使雌、孕激素比值降低，孕激素優(yōu)勢抑制前列腺素及縮宮素的作用，從而使子宮敏感性降低，延遲分娩的發(fā)動(dòng)，導致過(guò)期妊娠。
        1.2 遺傳因素　曾有過(guò)期妊娠史的婦女，再次妊娠發(fā)生過(guò)期妊娠的危險性增加，過(guò)期妊娠�？梢�(jiàn)于某一家族，提示可能與體質(zhì)和遺傳有關(guān)。胎盤(pán)硫酸酯酶缺陷是性連鎖隱性遺傳病，可導致過(guò)期妊娠。因胎兒腎上腺雖能產(chǎn)生足量硫酸脫氫表雄酮，但胎盤(pán)缺乏硫酸酯酶，使其不能脫去硫酸根轉變?yōu)榇贫�醇和雌三醇，使雌、孕激素比值降低，子宮敏感性降低，且生成PGE2和PGE2a減少，延遲分娩的發(fā)動(dòng)。
        1.3 盆腔空虛　部分過(guò)期妊娠胎兒較大，可導致頭盆不稱(chēng)或胎位異常。由于胎先露部對宮頸內口及子宮下段的刺激不強，反射性子宮收縮減少，容易發(fā)生過(guò)期妊娠。
        2　
        2.1 產(chǎn)前處理
        凡妊娠確已過(guò)期者，如有下列情況之一，應立即終止妊娠：①宮頸已成熟，Bishop評分≥7分；②估計胎兒體重>4000g或胎兒生長(cháng)受限；③12h內胎動(dòng)計數<10次或無(wú)應激試驗無(wú)反應型，宮縮應激試驗陽(yáng)性或可疑；④羊水過(guò)少或羊水中有胎糞；⑤并發(fā)重度先兆子癇或子癇；⑥妊娠已達43周。
        終止妊娠的方法應根據宮頸是否成熟以及胎盤(pán)功能及胎兒情況等綜合分析，以選擇恰當的分娩方式。
        引產(chǎn)  若無(wú)胎兒窘迫或明顯頭盆不稱(chēng)，可經(jīng)陰道分娩，在密切監護下給予引產(chǎn)。有關(guān)引產(chǎn)時(shí)機仍有不同意見(jiàn)，一種認為過(guò)期妊娠對母兒不利，一旦胎兒成熟，達到預產(chǎn)期宮頸成熟，即可引產(chǎn)。這可最大限度地降低過(guò)期妊娠的發(fā)生率及母兒并發(fā)癥。另一種認為妊娠超過(guò)預產(chǎn)期后，給予密切監護，如胎兒正常，繼續妊娠至42周引產(chǎn)。對于超過(guò)預產(chǎn)期和過(guò)期妊娠者，兩種處理均立足于減少?lài)�生兒病率和死亡率，重要的是加強監護和正確的管理。宮頸成熟度是影響引產(chǎn)成功率的主要因素，不成熟的宮頸引產(chǎn)不易成功。因此，引產(chǎn)前應常規進(jìn)行宮頸Bishop評分，如宮頸成熟，Bishop評分>7分，胎頭已銜接者，通常采用人工破膜加縮宮素靜脈滴注的方法，如Bishop評分<7分，應先進(jìn)行促宮頸成熟治療。
        剖宮產(chǎn)  無(wú)論宮頸成熟與否，如有下列情況應剖宮產(chǎn)終止妊娠：①胎兒窘迫；②胎盤(pán)功能不良；③頭盆不稱(chēng)；④臀位；⑤巨大兒；⑥高齡初產(chǎn)珍貴兒；⑦羊水過(guò)少，黏稠有胎糞；⑧合并子癇前期；⑨孕婦有死胎或不良分娩史。        2.2 產(chǎn)時(shí)處理
        雖然有時(shí)胎兒有足夠的儲備力，足以保證產(chǎn)前監護試驗正常，但臨產(chǎn)后宮縮應激力的顯著(zhù)增加，可能超過(guò)此儲備力而導致胎兒宮內窘迫，甚至死亡。此外，過(guò)期妊娠羊水減少，產(chǎn)程中臍帶受壓的機會(huì )增加，以及過(guò)期妊娠時(shí)羊水中胎糞出現和巨大胎兒可能性增加，均是造成產(chǎn)時(shí)胎兒死亡的原因，故臨產(chǎn)后應嚴密觀(guān)察產(chǎn)程進(jìn)展和胎心音變化，有條件時(shí)采用分娩監護儀長(cháng)期監護，以便及時(shí)發(fā)現胎兒宮內缺氧。如發(fā)現胎心率異常，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，或羊水混有胎糞時(shí)，應立即行剖宮產(chǎn)。為避免胎兒缺氧，產(chǎn)程中應給產(chǎn)婦吸氧并靜脈滴注葡萄糖。
        過(guò)期妊娠常伴胎兒窘迫，羊水糞染，無(wú)論經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)，都應做好搶救新生兒的一切準備，最好有有經(jīng)驗的醫師在場(chǎng)做好搶救準備。在胎頭娩出后，應立即清理胎兒鼻咽部分泌物，待胎兒娩出后再次清理呼吸道，吸凈鼻咽部分泌物，建立正常呼吸。有胎糞吸入時(shí)，應在喉鏡直視下吸出。過(guò)期妊娠新生兒病率和死亡率均高，應加強護理和，及時(shí)發(fā)現和處理新生兒低血糖癥、低血容量、代謝性酸中毒、低血鈣、紅細胞增多癥等并發(fā)癥。
        3　討論
        月經(jīng)者，要記清末次月經(jīng)及月經(jīng)周期；月經(jīng)不規律者，要記清早孕反應時(shí)間、初次胎動(dòng)時(shí)間，妊娠早期做婦科檢查或B超檢查，以便醫生準確預產(chǎn)期。孕期合理安排好工作、休息，適當參加活動(dòng)。從妊娠39周起，每日用濕熱的軟布輪流熱敷按摩兩側乳房，每15min交替一次，每日進(jìn)行3次，每次1h，可使過(guò)期妊娠的發(fā)生率降低。加強孕婦的自我保健  胎動(dòng)計數是基本的保健內容。一般12h胎動(dòng)計數不能小于10次。凡12h胎動(dòng)計數小于10次，或逐日下降而不能恢復，提示胎兒宮內缺氧，胎盤(pán)功能減退。但個(gè)體差異極大。精確的計數不易達到，且胎兒的胎動(dòng)并非恒定，因此重要的是孕婦注意胎動(dòng)的明顯變化。每個(gè)胎兒的胎動(dòng)不盡相同，母親對自己胎兒胎動(dòng)規律要熟悉，如一旦發(fā)現胎動(dòng)過(guò)度活躍或急劇減少需引起警惕。過(guò)期妊娠可因胎盤(pán)功能減退，造成胎兒宮內缺氧，避免這種情況的辦法就是按期做產(chǎn)前檢查，過(guò)預產(chǎn)期1周不臨產(chǎn)者，應住院監護，計數胎動(dòng)，做B超檢查判定胎兒是否成熟、胎盤(pán)是否老化及羊水量的多少，行胎兒監護觀(guān)察胎兒儲備力，從而判斷是否終止妊娠。 
參 考 文 獻 
[1]高等醫藥院校教材.婦產(chǎn)，第3版.北京:人民衛生出版社，1995，97.
[2]方鳳鴻，率玉英.2725例過(guò)期妊娠臨床分析.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1988，5:243.

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