工傷一次性賠償申請書(shū)（精選11篇）

　　在現在社會(huì )，申請書(shū)與我們的生活息息相關(guān)，請注意不同的對象有不同的申請書(shū)。大家知道申請書(shū)的格式嗎？下面是小編收集整理的工傷一次性賠償申請書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

　　工傷一次性賠償申請書(shū) 1

　　申請人：______，男，______歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

　　委托代理人：______，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：______，公司經(jīng)理。

　　公司地址：

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費______元，伙食補助費______元，交通費______元，停工留薪期間工資______元，護理費______元，后續治療費______元，以上共計：______元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。

　　事實(shí)與理由：被申請人于_________7年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自_________7年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，_________8年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于_________8年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

　　申請人(簽字)：

　　日期：

　　工傷一次性賠償申請書(shū) 2

　　申請人：______，男、漢族、干部，______年______月______日出生，在______稅務(wù)所工作，現住五寨縣______室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在______年______月______日下午3時(shí)30分左右，劉所長(cháng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)______去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉______死亡；______受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，______負事故的全部責任。申請人______受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于______年______月______日作出（20______）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹______醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申請人(簽字)：

　　日期：

　　工傷一次性賠償申請書(shū) 3

　　申請人：______，系_______縣人。

　　______年______月______日，我來(lái)到離石區西屬______煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。______年______月______日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(cháng)城醫院手術(shù)治療10天，按醫囑在家養傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長(cháng)只支付了全部醫藥費用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

　　根據我和包工隊陳______的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛生部、中華全國總工會(huì )關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫療依賴(lài)，生活能自理者為九級傷殘�！本偶墏麣埖馁r償標準為8個(gè)月的`本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

　　維護勞動(dòng)者的合法權益是黨和國家領(lǐng)導一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！

　　申請人(簽字)：

　　日期：

　　工傷一次性賠償申請書(shū) 4

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦______年______月______日至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于______年______月______日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，______年______月______日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的'蘇G825______號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G863______號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了______人社工認字[2010]第___號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，______年______月______日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出某勞鑒通【20______】______號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

　　申請人(簽字)：

　　日期：

　　工傷一次性賠償申請書(shū) 5

尊敬的______：

　　申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。聯(lián)系電話(huà)_______________。

　　被申請人：______公司，地址：_____________________。

　　法定代表人：_________職務(wù)：

　　請求事項：請求依法認定申請人在_________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院治療，診斷為_(kāi)_____，現已住院治療______個(gè)月，花費醫藥費______元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人(簽字)：

　　日期：

　　工傷一次性賠償申請書(shū) 6

　　申請人：_________，男、漢族、干部，________年____月____日出生，在_______縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住_______縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人_________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：　　

　　在________年________月________日下午3時(shí)30分左右，_________所駕駛晉_______轎車(chē)帶領(lǐng)_________、徐_______去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓_______駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成_________死亡；_________、徐_______受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______縣公安局交警大隊認定，韓_______負事故的全部責任。申請人_________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住_______省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同_______年____月____日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的.傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于________年____月____日作出_______第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償_________醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申請人：_________

　　________年____月____日

　　工傷一次性賠償申請書(shū) 7

　　甲方：

　　乙方：

　　性別

　　年齡

　　身份證號：

　　住址：

　　聯(lián)系電話(huà) ：

　　乙方______年______月______日發(fā)生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關(guān)規定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著(zhù)公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據相關(guān)法律法規之規定，達成如下協(xié)議內容：

　　一、賠償金額：甲方已經(jīng)向乙方支付醫療費 ，護理費，停職留薪，住院伙食補助費，乙方不得主張上述費用。甲方在向乙方一次性支付 元，賠償項目包括一次性傷殘補助金，一次性工傷醫療補助金，一次性傷殘就業(yè)補助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權利。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項 元取得。

　　二、乙方應將涉及本事故的.醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書(shū)等一切文書(shū)同時(shí)交與甲方。

　　乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

　　三、違約責任：

　　因任何情形一方違約，應當向對方支付 元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

　　甲方： 乙方：

　　時(shí)間： 時(shí)間：

　　簽訂地點(diǎn)：

　　工傷一次性賠償申請書(shū) 8

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方______年______月______日到甲方工作，乙方于______年______月______日在甲方處工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫院診斷為傷殘�，F因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失，故申請一次性談斷工傷賠償。 本著(zhù)公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動(dòng)要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及廣東省的有關(guān)法規、規章雙方協(xié)商達成協(xié)議內容如下：

　　第一、 雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風(fēng)險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責任的`權利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明；

　　第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣 元;于 年 月 日給付；

　　第三、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜；

　　第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方須按協(xié)議要求支付給乙方賠償金；

　　第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權利；

　　第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；

　　第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權利；

　　第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份；

　　第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　______年______月______日

　　工傷一次性賠償申請書(shū) 9

　　申請人：______，性別：男，______年______月______日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：______。

　　被申請人：____________被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：______：電話(huà)：______

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在______年______月______日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由______年______月______日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的.工地務(wù)工，______年______月______日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　申請人：______

　　______年______月______日

　　工傷一次性賠償申請書(shū) 10

　　申請人：______，男，漢族，______年______月______日出生

　　身份證號：______

　　工作單位：______

　　住址：______

　　電話(huà)：______

　　被申請人：______

　　地址：______

　　法定代表人：______

　　電話(huà)：______

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為_(kāi)__級傷殘，平均工資為_(kāi)__元/月，申請人住院___天，停工留薪___月，___年___月___日入職至___年___月___日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：

　　2.一次性傷殘補助金為：___月______元/月=___元

　　3.一次性就業(yè)補助金為：___月______元/月=___元

　　4.一次性傷殘補助金為：___月______元/月=___元

　　5.住院伙食補助為：___天______元/天=___元

　　6.住院護理費為：___天______元/天=___元

　　7.停工留薪為：___月______元/月=___元

　　8.交通費：

　　9.住宿費：

　　10.經(jīng)濟補償金為：___月______元/月=___元

　　事實(shí)與理由：

　　___年___月___日___分左右，員工_________在______工作時(shí)，不慎_______________________________________。當天送入__________________醫院進(jìn)行救治，___年___月___日辦理了，共住院___天。出院診斷為：_______________________________________________________________。

　　___年___月___日長(cháng)沙市人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。

　　___年___月___日長(cháng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì )支持申請人的請求。

此致

_______市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申請人：______

　　______年______月______日

　　工傷一次性賠償申請書(shū) 11

　　申請人：______，男，______年______月______日出生，漢族，______市朝陽(yáng)區______公司職工，住______市______區______街道______樓___單元______號，電話(huà)：___________________________

　　被申請人：______市______有限責任公司

　　地址：______市朝陽(yáng)區______街道______號

　　法定代表人：李______ 職務(wù)：董事長(cháng)

　　電話(huà)：________________________ 郵編：____________

　　申請事項和理由：

　　申請人王___訴被申請人______有限責任公司工傷賠償一案，貴院于______年___月___日已審理完結，下達了[_______________]___法民初字第_________號民事判決書(shū)，并于______年___月___日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告______市______有限公司在本判決書(shū)生效后______日內賠償給王___工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計_________萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于______年___月___日以前歸還的___萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的.損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

______市______區人民法院

　　申請人：___

　　______年______月___日

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