工傷申請書(shū)范文

　　在社會(huì )不斷進(jìn)步的今天，我們會(huì )使用上申請書(shū)，申請書(shū)不同于其他書(shū)信，是一種專(zhuān)用書(shū)信。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎？下面是小編為大家整理的工傷申請書(shū)范文，歡迎大家分享。

工傷申請書(shū)范文1

　　律師解答：

　　你說(shuō)的工傷鑒定申請書(shū)范本，確切的'說(shuō)應該是工傷認定申請書(shū)范本。它的格式一般是這樣的：

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話(huà)xxxxx。

　　被申請人：xx公司，xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx職務(wù)：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　附：相關(guān)證據材料

　　申請人(簽字)：xx

　　xxxx年xx月xx日

工傷申請書(shū)范文2

　　申請人：xx有限公司，住所：xx。聯(lián)系人：xx，聯(lián)系電話(huà)：區號—xxxx。

　　被申請人（受傷害職工）：xx，女，19x年x月x日出生，漢族，住址xx，身份證號碼：xx，是x有限公司x車(chē)間x崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)xx。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人xx在x月x日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人xx是xx有限公司職工，于x月x日進(jìn)入公司，在x車(chē)間操作工崗位工作。在x月x日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人xx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向x省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人xx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　x月x日

工傷申請書(shū)范文3

　　申請人：xx

　　被申請人：xx

　　法定代表人：xx

　　委托代理人：xx

　　請求事項：依法認定申請人x的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：xx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將x村土地整理工程發(fā)包給xx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，x建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人x到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人x在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致x從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人x受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　xx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人：xxx

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