關(guān)于工傷申請書(shū)匯總七篇

　　在當今社會(huì )高速發(fā)展的今天我們會(huì )使用上申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準確。我們該怎么寫(xiě)申請書(shū)呢？下面是小編幫大家整理的工傷申請書(shū)7篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷申請書(shū) 篇1

　　申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮XX村X(qián)X組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXX。

　　被申請人：廣州市番禺區XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺

　　區XXXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXXX。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫院治療，診斷為XXXX，后轉入XXXXXX醫院治療，仍診斷為XXXXXXX。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：XXXX

　　20xx年x月x日

工傷申請書(shū) 篇2

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　申請人：

　　月日

工傷申請書(shū) 篇3

　　申請人：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　被申請人：

　　單位地址：

　　法定代表人：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　公司負責人：

　　證明人：

　　住址：

　　職務(wù)：

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)功能訓練等康復費用_____元。

　　2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術(shù)費_____元。

　　3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專(zhuān)人護理（共___天×____元）費用____元。

　　4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。

　　5、申請被申請人支付_______因工傷事故營(yíng)養補助費____元。

　　申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

　　事實(shí)和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

　　本人_______，現年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠(chǎng)和醴陵_______與大瑤_______分廠(chǎng)，以及_______煙花廠(chǎng)進(jìn)行鋼結構陽(yáng)光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。

　　____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠(chǎng)擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽(yáng)光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進(jìn)駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開(kāi)復位內固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被活動(dòng)與功能訓練等康復治療。期間進(jìn)行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復期先后多次與_____公司協(xié)商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結果。故特申請人事?tīng)幾h仲裁。

　　此致

　　______市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )

　　申請人：_________

　　_____年___月___日

工傷申請書(shū) 篇4

　　申請人：趙xx，男，xx歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開(kāi)封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續治療費xx元，以上共計：xx元。

　　2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。

　　事實(shí)與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于xxx8年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

　　開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申請人：趙xx

　　xxx8年9月24日

工傷申請書(shū) 篇5

　　****市人民法院：

　　你院受理的.原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1****2******3*****

　　在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。

　　此致

　　***市人民法院

　　申請人：

　　年月日

工傷申請書(shū) 篇6

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦

　　住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )

　　電話(huà)：

　　被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤

　　地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )

　　法定代表人：

　　電話(huà)：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；

　　3、住院期間家人的護理費：3840元（45x80天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元x2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、第二次手續費4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；

　　事實(shí)及理由：

　　20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經(jīng)醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月26日會(huì )議討論定予以認定為工傷（曲人工認字「20xx」第30440號）。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的'請求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：

　　日期：年 月 日

　　附件：

　　1、《工傷認定通知書(shū)》復印件一份；

　　2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書(shū)》一份；

　　3、勞動(dòng)能力鑒定費用發(fā)票復印件一份；

　　4、《工傷賠償仲裁申請書(shū)》兩份。

　　5、《身份證》復印件一份

工傷申請書(shū) 篇7

尊敬的金寨鎮政府領(lǐng)導：

　　我叫xxx，男，漢族，出生于1953年5月，家住郭家灣村一組，20xx年元月至20xx年9月在原金寨鄉政府廣播站工作，20xx年因公受傷，現就當時(shí)具體情況做以說(shuō)明：

　　1970年元月由于鄉政府廣播站缺人，無(wú)法開(kāi)展工作，同月我被召入。20xx年3月鄉政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線(xiàn)，在一次上桿架線(xiàn)時(shí)，電桿突然折斷，我從電桿上摔倒在地，昏迷不醒持續一個(gè)多月，當時(shí)兩根肋骨骨折，頭部嚴重受傷，在神河衛生院住一個(gè)多月清醒后，轉到原張河衛生院治骨傷，七個(gè)月后稍有好轉，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無(wú)法正常工作于20xx年9月回家。

　　回家后經(jīng)常體弱多病，干不了重活，這么多年來(lái)共產(chǎn)黨的政策越來(lái)越好，但從來(lái)沒(méi)有向我傾向過(guò)，連低保都沒(méi)有享受過(guò)�，F年齡以大，家庭經(jīng)濟無(wú)保，特向政府部門(mén)申請給予政策優(yōu)惠，在此我請領(lǐng)導幫我解決現在的`困難。

　　此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　20xx年2月25日

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