醫療核心制度

　　醫療核心制度

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　　醫院核心制度是確保醫院醫療護理質(zhì)量，規范診療行為，杜絕醫療事故發(fā)生的重點(diǎn)規范制度，也是醫務(wù)人員正常醫療活動(dòng)中必須遵守的工作規則。

　　一、首診負責制度編輯

　　(一)第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

　　(二)首診醫師必須詳細詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見(jiàn);對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時(shí)，應及時(shí)請上級醫師或有關(guān)科室醫師會(huì )診。

　　(三)首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

　　(四)對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會(huì )診或報告醫院主管部門(mén)組織會(huì )診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務(wù)人員陪同護送;如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯(lián)系安排后再予轉院。

　　(五)首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì )診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

　　2二、三級醫師查房制度編輯

　　(一)醫療機構應建立三級醫師治療體系，實(shí)行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

　　(二)主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房，應有住院醫師和相關(guān)人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每周至少2次;主治醫師查房每日至少1次。住院醫師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負責制，實(shí)行早晚查房。

　　(三)病危、病重患者入院當日必須有上級醫師(主治醫師或副主任以上醫師)查房記錄。節假日及雙休日可由值班主治醫師代查房。

　　(四)對新入院患者，住院醫師應在入院8小時(shí)內查看患者，主治醫師應在48小時(shí)內查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫師(副主任醫師)應在72小時(shí)內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見(jiàn)。

　　(五)查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問(wèn)題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。

　　(六)查房?jì)热荩?/p>

　　1、住院醫師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn);核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時(shí)醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況;主動(dòng)征求患者對醫療、飲食等方面的意見(jiàn)。

　　2、主治醫師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽(tīng)取住院醫師和護士的意見(jiàn);傾聽(tīng)患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見(jiàn);核查醫囑執行情況及治療效果。

　　3、主任醫師(副主任醫師)查房，要解決疑難病例及問(wèn)題;審查對新入院、重�；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、醫療、護理質(zhì)量;聽(tīng)取醫師、護士對診療護理的意見(jiàn);進(jìn)行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉院等。

　　3三、疑難病例討論制度編輯

　　(一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會(huì )診討論。

　　(二)會(huì )診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集有關(guān)人員參加，認真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

　　(三)主管醫師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

　　(四)主管醫師應作好書(shū)面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

　　4四、會(huì )診制度編輯

　　(一)醫療會(huì )診包括：急診會(huì )診、科內會(huì )診、科間會(huì )診、全院會(huì )診、院外會(huì )診等。

　　(二)急診會(huì )診可以電話(huà)或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì )診通知后，應在10分鐘內到位。會(huì )診醫師在簽署會(huì )診意見(jiàn)時(shí)應注明時(shí)間(具體到分鐘)。

　　(三)科內會(huì )診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì )診。會(huì )診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會(huì )診時(shí)由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會(huì )診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

　　(四)科間會(huì )診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì )診�？崎g會(huì )診由主管醫師提出，填寫(xiě)會(huì )診單，寫(xiě)明會(huì )診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時(shí)內派主治醫師以上人員進(jìn)行會(huì )診。會(huì )診時(shí)主管醫師應在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì )診意見(jiàn)。會(huì )診后要填寫(xiě)會(huì )診記錄。

　　(五)全院會(huì )診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進(jìn)行全院會(huì )診。全院會(huì )診由科室主任提出，報醫政(務(wù))科同意或由醫政(務(wù))科指定并決定會(huì )診日期。會(huì )診科室應提前將會(huì )診病例的病情摘要、會(huì )診目的和擬邀請人員報醫政(務(wù))科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì )診時(shí)由醫政(務(wù))科或申請會(huì )診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(cháng)和醫政(務(wù))科長(cháng)原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見(jiàn)。主管醫師認真做好會(huì )診記錄，并將會(huì )診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。

　　醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政(務(wù))科主持，參加人員為醫院醫療質(zhì)量控制與管理委員會(huì )成員和相關(guān)科室人員。

　　(六)院外會(huì )診。邀請外院醫師會(huì )診或派本院醫師到外院會(huì )診，須按照衛生部《醫師外出會(huì )診管理暫行規定》(衛生部42號令)有關(guān)規定執行。

　　5五、危重患者搶救制度編輯

　　(一)制定醫院突發(fā)公共衛生事件應急預案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規范，并建立定期培訓考核制度。

　　(二)對危重患者應積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫師手術(shù)、門(mén)診值班或請假等)由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政(務(wù))科或院領(lǐng)導參加組織。

　　(三)主管醫師應根據患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書(shū)面告知病危并簽字。

　　(四)在搶救危重癥時(shí)，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準確、無(wú)誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時(shí)必須復述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以說(shuō)明。

　　(五)搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

　　6六、手術(shù)分級管理制度編輯

　　(一)手術(shù)分類(lèi)

　　根據手術(shù)過(guò)程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類(lèi)：

　　1、一類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。

　　2、二類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù);

　　3、三類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù);

　　4、四類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

　　(二)手術(shù)醫師分級

　　所有手術(shù)醫師均應依法取得執業(yè)醫師資格，且執業(yè)地點(diǎn)在本院。根據其取得的衛生技術(shù)資格及其相應受聘職務(wù)，規定手術(shù)醫師的分級。

　　1、住院醫師

　　2、主治醫師

　　3、副主任醫師：(1)低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以?xún)取?2)高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

　　4、主任醫師

　　(三)各級醫師手術(shù)范圍

　　(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術(shù)。

　　(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎上，在上級醫師臨場(chǎng)指導下可逐步開(kāi)展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫師：可主持二級手術(shù)，在上級醫師臨場(chǎng)指導下，逐步開(kāi)展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術(shù)，在上級醫師臨場(chǎng)指導下，逐步開(kāi)展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術(shù)，在上級醫師臨場(chǎng)指導下或根據實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七)主任醫師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。(八)對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應專(zhuān)項手術(shù)的準入資格者。

　　(四)手術(shù)審批權限

　　1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

　　2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫政(務(wù))科備案，必要時(shí)經(jīng)院內會(huì )診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時(shí)機。

　　(1)手術(shù)可能導致毀容或致殘的;

　　(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的;

　　(3)高風(fēng)險手術(shù);

　　(4)本單位新開(kāi)展的手術(shù);

　　(5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù);

　　(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;

　　(7)外院醫師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業(yè)醫師法》有關(guān)規定辦理相關(guān)手續。

　　7七、術(shù)前討論制度編輯

　　(一) 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

　　(二) 術(shù)前討論會(huì )由科主任主持，科內所有醫師參加，手術(shù)醫師、護士長(cháng)和責任護士必須參加。

　　(三) 討論內容包括：診斷及其依據;手術(shù)適應證;手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項;手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施;是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(需本院主管醫師負責談話(huà)簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

　　(四) 對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì )診，并做好充分的術(shù)前準備。

　　8八、查對制度編輯

　　一、臨床科室

　　(1)開(kāi)醫囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門(mén)診號)。

　　(2)執行醫囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺好藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

　　(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　(4)給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史;使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復核對;靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫;給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

　　(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對無(wú)誤后，方可輸入;輸血時(shí)須注意觀(guān)察，保證安全。

　　二、手術(shù)室病人查對制度

　　(1)接病員時(shí)，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位(左右)及其標志、術(shù)前用藥等情況。

　　(2)手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

　　(3)有關(guān)人員要查無(wú)菌包內滅菌指標、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類(lèi)別、規格、質(zhì)量是否符合要求。

　　(4)凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數目是否與術(shù)前數目相符，核對無(wú)誤后，

　　方可通知手術(shù)醫師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內。

　　三、藥房查對制度

　　(1)配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

　　(2)配方時(shí)，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

　　(3)發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：①查對藥名、規格、劑量、含量用法與處方內容是否相符;②查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;③查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。

　　安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標志是否清楚、是否超過(guò)有效期;④查對姓名、年齡;⑤交代用法及注意事項。

　　四、輸血科查對制度

　　(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

　　(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

　　(3)發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對。

　　五、檢驗科查對制度

　　(1)采取標本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

　　(2)收集標本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質(zhì)量。

　　(3)檢驗時(shí)，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

　　(4)檢驗后，復核結果。

　　(5)發(fā)報告，查對科別、病房。

　　六、放射(CT)科查對制度

　　(1)檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　(2)治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

　　(3)發(fā)報告時(shí)，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。

　　七、針灸科及理療科查對制度

　　(1)各種治療時(shí)，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間。

　　(2)低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數。

　　(3)高頻治療時(shí)，檢查體表體內有金屬異物。

　　(4)針刺治療前，檢查針的數量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數和有無(wú)斷針。

　　八、供應室查對制度

　　(1)準備器械包時(shí)，查對品名、數量、質(zhì)量、清潔度。

　　(2)發(fā)器械包時(shí)，查對名稱(chēng)、消毒日期。

　　(3)收器械包時(shí)，查對數量、質(zhì)量、清潔處理情況。

　　九、特檢科室(心電圖、腦電圖、超聲波)查對制度

　　(1)檢查時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。

　　(2)診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

　　(3)發(fā)報告時(shí)，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。

　　其他科室應根據上述要求精神，制定本科室工作查對制度。

　　9九、死亡病例討論制度編輯

　　1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內進(jìn)行討論;特殊病例應及時(shí)組織討論。

　　2、討論由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師主持，醫、護及有關(guān)人員參加(主管醫師、上級醫師必須參加)，如遇疑難問(wèn)題，可請醫務(wù)科派人參加。

　　3、主要討論內容：

　　(1)診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診;

　　(2)檢查及治療是否及時(shí)和適當;

　　(3)死亡原因或性質(zhì);

　　(4)從中應吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應注意的問(wèn)題;

　　(5)總結意見(jiàn)。

　　4、主管醫師做好討論記錄，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

　　十、醫生交接班制度

　　一、 病區值班需有一、二線(xiàn)和三線(xiàn)值班人員。一線(xiàn)值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線(xiàn)值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線(xiàn)值班人員為主任醫師或副主任醫師。進(jìn)修醫師值班時(shí)應在本院醫師指導下進(jìn)行醫療工作。

　　二、 病區均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫師應按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

　　三、 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進(jìn)行責任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

　　四、 值班醫師負責病區各項臨時(shí)性醫療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀(guān)察及醫療措施的記錄。一線(xiàn)值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應及時(shí)請示二線(xiàn)值班醫師，二線(xiàn)值班醫師應及時(shí)指導處理。二線(xiàn)班醫師不能解決的困難，應請三線(xiàn)班醫師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問(wèn)題時(shí)，應及時(shí)報告醫院總值班或醫政(務(wù))科。

　　五、 一、二線(xiàn)值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應立即前往診治。如有急診搶救、會(huì )診等需要離開(kāi)病區時(shí)，必須向值班護士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線(xiàn)值班醫師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話(huà)時(shí)應立即前往。

　　六、 值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區有急診處理事項時(shí)，應由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

　　七、 每日晨會(huì )，值班醫師應將重點(diǎn)患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

　　十一、分級護理制度編輯

　　分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護理。分級護理分為四個(gè)級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級標記。

　　一、分級護理原則

　　(一)確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。

　　(二)具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

　　1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;

　　2、重癥監護患者;

　　3、各種復雜或者大手術(shù)后的患者;

　　4、嚴重創(chuàng )傷或大面積燒傷的患者;

　　5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者;

　　6、實(shí)施連續性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監護生命體征的患者;

　　7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

　　(三) 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

　　1、病情趨向穩定的重癥患者;

　　2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;

　　3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者;

　　4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

　　(四) 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

　　1、病情穩定，仍需臥床的患者;

　　2、生活部分自理的患者。

　　(五) 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

　　1、生活完全自理且病情穩定的患者;

　　2、生活完全自理且處于康復期的患者。

　　二、分級護理要點(diǎn)

　　(一) 護士應當遵守臨床護理技術(shù)規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開(kāi)展護理工作。

　　護士實(shí)施的護理工作包括：

　　1、密切觀(guān)察患者的生命體征和病情變化;

　　2、正確實(shí)施治療、給藥及護理措施，并觀(guān)察、了解患者的反應;

　　3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;

　　4、提供護理相關(guān)的健康指導。

　　(二)對特級護理患者的護理包括以下要點(diǎn)：

　　1、嚴密觀(guān)察患者病情變化，監測生命體征;

　　2、根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;

　　3、根據醫囑，準確測量出入量;

　　4、根據患者病情，正確實(shí)施基礎護理和專(zhuān)科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實(shí)施安全措施;

　　5、保持患者的舒適和功能體位;

　　6、實(shí)施床旁交接班。

　　(三) 對一級護理患者的護理包括以下要點(diǎn)：

　　1、每小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化;

　　2、根據患者病情，測量生命體征;

　　3、根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;

　　4、根據患者病情，正確實(shí)施基礎護理和專(zhuān)科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實(shí)施安全措施;

　　5、提供護理相關(guān)的健康指導。

　　(四) 對二級護理患者的護理包括以下要點(diǎn)：

　　1、每2小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化;

　　2、根據患者病情，測量生命體征;

　　3、根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;

　　4、根據患者病情，正確實(shí)施護理措施和安全措施;

　　5、提供護理相關(guān)的健康指導。

　　(五) 對三級護理患者的護理包括以下要點(diǎn)：

　　1、每3小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化;

　　2、根據患者病情，測量生命體征;

　　3、根據醫囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;

　　4、提供護理相關(guān)的健康指導。

　　(六) 護士在工作中應當關(guān)心和愛(ài)護患者，發(fā)現患者病情變化，應當及時(shí)與醫師溝通。

　　三、質(zhì)量管理

　　(一) 醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術(shù)操作規范、疾病護理常規，保證護理服務(wù)質(zhì)量。

　　(二) 醫院應當及時(shí)調查了解患者、家屬對護理工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)分析處理，不斷改進(jìn)護理工作。

　　(三) 醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時(shí)調查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護理質(zhì)量持續改進(jìn)。

　　十二、新技術(shù)準入制度編輯

　　一、新醫療技術(shù)分為以下三類(lèi)：

　　1、探索使用技術(shù)，指醫療機構引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國內尚未使用的新技術(shù)。

　　2、限制度使用技術(shù)(高難、高新技術(shù))，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫療技術(shù)。

　　3、一般診療技術(shù)，指除國家或省衛生行政部門(mén)規定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫療技術(shù)。

　　二、新技術(shù)應按國家有關(guān)規定辦理相關(guān)手續后方可實(shí)施。

　　審核準入部門(mén)：根據相關(guān)法律法規規定，對醫院的醫療技術(shù)實(shí)行三類(lèi)管理，二類(lèi)新技術(shù)、三類(lèi)新技術(shù)(具體目錄附后)必須按照相關(guān)規定經(jīng)過(guò)衛生部或衛生廳規定的有關(guān)部門(mén)審核準入，一類(lèi)新技術(shù)由醫院醫務(wù)處組織審核準入。

　　三、實(shí)施者提出書(shū)面申請，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據和具體實(shí)施細則、結果及風(fēng)險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政(務(wù))科。

　　四、醫政(務(wù))科組織學(xué)術(shù)委員會(huì )專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報主管院長(cháng)批準后方可開(kāi)展實(shí)施。

　　五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應協(xié)議書(shū)，并應履行相應告知義務(wù)。

　　六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫政(務(wù))科負責組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監控，及時(shí)組織會(huì )診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

　　七、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數后，科室負責及時(shí)總結，并向醫政(務(wù))科提交總結報告，醫政(務(wù))科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì )會(huì )議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。

　　八、科室主任應直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項目實(shí)施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

　　十三、病歷書(shū)寫(xiě)規范及病歷管理制度編輯

　　病歷書(shū)寫(xiě)規范(按照2010版要求書(shū)寫(xiě))

　　病歷管理制度

　　一、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。

　　四級病歷質(zhì)量監控體系：

　　1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱(chēng)的醫師)、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。

　　2、二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。

　　3、三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4、四級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對兵力內涵質(zhì)量的審查。

　　二、 貫徹執行衛生部及我省《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的各項要求， 注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。

　　三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。

　　1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應有手術(shù)者簽名。

　　2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有至少2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

　　4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

　　四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。

　　五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或由病案室專(zhuān)人復印。

　　六、各醫院的臨床科室應建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。

　　七、發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，可以根據患者的要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務(wù)處保管，封存的病歷可以是復印件。

　　八、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。

　　九、本院醫師經(jīng)醫務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　十、住院病歷至少保存30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。

　　十四、臨床用血審核制度編輯

　　一、臨床用血審核制度是執行醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確�；颊甙踩�規范用血。

　　二、輸血科(血庫)必須由當地衛生行政部門(mén)指定的采供血機構供給血液，不得使用無(wú)血站(庫)名稱(chēng)和許可證標記的血液。

　　三、各科室用血，必須根據輸血適應癥，制定用血計劃。嚴禁濫用血源。

　　四、預約血辦法：患者需輸血時(shí)，應由經(jīng)治醫師逐項認真填寫(xiě)《輸血申請單》，主治醫師審核后簽字;護士按醫囑行“三對”后，給病人采集血樣;試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外)。

　　五、輸血科(血庫)工作人員接收標本時(shí)，與輸血申請單逐項進(jìn)行認真核對，無(wú)誤后雙方登記簽字，將標本收下備血。

　　六、輸血科(血庫)工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

　　七、凡輸血科(血庫)所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在儲血專(zhuān)用冰箱內，并定時(shí)觀(guān)察冰箱內溫度變化。

　　八、輸血科(血庫)工作人員應嚴格按照操作規程進(jìn)行試驗，復查血型，并觀(guān)察血液。應無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應密封。準確無(wú)誤，方可發(fā)出。

　　九、護士在取血時(shí)，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結果和供血者條碼、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項目，無(wú)誤后簽字，方可將血液拿出輸血科(血庫)。

　　十、如果輸血出現反應，立即停止輸血，由臨床主管醫師向輸血科(血庫)說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。

　　十一、輸血科(血庫)工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。

　　十五、醫患溝通制度編輯

　　為提高醫療服務(wù)質(zhì)量，構建和諧的醫患關(guān)系，把對病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現在從患者入院到出院的醫療服務(wù)全過(guò)程中，進(jìn)一步保障患者的知情同意權，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫患關(guān)系，維護患者切身利益，增強醫護人員的責任意識和法律意識，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，確保醫療安全，各醫院要建立健全醫患溝通制度,加強醫患溝通工作。

　　一、醫患溝通的涵義

　　醫患溝通是醫患雙向的互動(dòng)，是一種交流，是一種默契。醫患溝通制是指為改善醫療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現醫務(wù)人員同病人及其家屬在醫療服務(wù)中的主動(dòng)合作，構筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫患關(guān)系，而總結出的比較系統的醫患交流方法，并形成制度在醫院實(shí)行。

　　溝通是無(wú)限的，可以不限時(shí)間、不拘形式。要根據患者的文化背景、知識層次、年齡結構、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內涵探索也永無(wú)止境，要持續改進(jìn)，不斷完善。

　　二、醫患溝通的時(shí)間

　　1、門(mén)診接診溝通

　　門(mén)診醫師在接診患者時(shí)，應根據患者的既往病史、現病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門(mén)診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門(mén)診醫師應與患者溝通，征求患者的意見(jiàn)，爭取患者對各項醫療處置的理解。必要時(shí)，應將溝通內容記錄在門(mén)診病志及門(mén)診病歷上履行簽字互認。

　　2、入院時(shí)溝通

　　病房醫務(wù)人員在接收新患者入院時(shí)，應首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應按醫院《就醫須知》內容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要的溝通交流，并適當地進(jìn)行衛生宣教。

　　接診(主管)醫生在做出初步診斷、制定治療方案后，應將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫學(xué)界目前對此病的認識及診療現狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應履行告知簽字手續。

　　3、住院期間溝通

　　醫護人員在診療過(guò)程中，對所采取的各項診療措施及其相應風(fēng)險與副作用均應向患者或其親屬進(jìn)行解釋說(shuō)明;患者病情變化或變更治療方案時(shí)應讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應有書(shū)面告知及簽字手續;對于欲實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫用器材、有創(chuàng )診查、試驗性檢查和治療、會(huì )造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療等高風(fēng)險診療活動(dòng)者，應征求患者(原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權代理人)同意并履行簽字手續;對特殊情況下變更診療措施(如術(shù)中改變術(shù)式)、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時(shí)做好記錄。

　　4、出院時(shí)溝通

　　患者出院時(shí)，醫務(wù)人員應向患者或親屬說(shuō)明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復、治愈狀況，并詳細交待出院醫囑及出院后注意事項。

　　以下幾種病人在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續：

　　(1)對于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動(dòng)要求出院者;

　　(2)本次住院實(shí)施了各種醫療器械植入(置)入性手術(shù)治療者;

　　(3)患者出院后必須進(jìn)行后續治療或定期監測復查，否則可能出現嚴重后果者;

　　(4)出院后需嚴格按規范要求進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉者。

　　5、出院回訪(fǎng)溝通

　　對已出院的患者，醫護人員應采取電話(huà)回訪(fǎng)或登門(mén)拜訪(fǎng)的方式進(jìn)行回訪(fǎng)溝通，對病人出院后病情恢復、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳細了解和康復指導，并在出院患者登記本中做好必要登記。

　　三、醫患溝通的內容

　　1、診療方案的溝通

　　(1)、既往史、現病史;(2)體格檢查;(3)輔助檢查;

　　(4)初步診斷、確定診斷;(5)診斷依據;(6)鑒別診斷;

　　(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇;(8)初期預后判斷等。

　　2、診療過(guò)程的溝通

　　醫護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫療藥費情況等，并聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)和建議，回答患者或家屬提出的問(wèn)題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫護人員要加強對目前醫學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫療工作的順利進(jìn)行�；颊咦≡浩陂g，責任醫師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫療費用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄單上。

　　護士在患者入院時(shí)，應向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內容記錄在護理記錄單上。

　　3、分級溝通

　　溝通時(shí)要注意溝通內容的層次性。要根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后情況，由不同級別的醫護人員溝通。同時(shí)要根據患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通，并及時(shí)上報主管部門(mén)及院領(lǐng)導。

　　對于普通疾病患者，應由責任醫師在查房時(shí)，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通;對于疑難、危重患者，由患者所在的醫療小組(主任或副主任醫師、主任醫師、住院醫師和責任護士)共同與家屬進(jìn)行正式溝通;對醫療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任主持召開(kāi)全科會(huì )診，科主任、主管醫師共同與患者溝通，并將會(huì )診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的同意，必要時(shí)請患者或家屬簽字確認。在必要時(shí)可將患者病情上報醫務(wù)科，由醫務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通。對惡性腫瘤及涉及個(gè)人隱私性的疾病，在溝通時(shí)要注意保護性醫療制度與告知義務(wù)的結合與統一。

　　4、出院訪(fǎng)視溝通

　　對已出院的患者，醫護人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況寫(xiě)在出院證上。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者與醫護人員情感的交流，也有利于培養醫院的忠誠顧客。

　　四、醫患溝通的方法

　　1、溝通方法

　　(1)預防為主的溝通：在醫療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現可能出現問(wèn)題苗頭的病人應立即將其作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。還應在早、晚交班時(shí)將值班中發(fā)現的可能出現問(wèn)題的患者和事件作為重要內容進(jìn)行交班，使下一班醫護人員做到心中有數、有的放矢地做好溝通與交流工作。

　　(2)交換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應另?yè)Q其他醫護人員或上級醫師、科主任與其進(jìn)行溝通。

　　(3)書(shū)面溝通：對喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應當采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通。

　　(4)集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。

　　(5)協(xié)調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫—醫之間，醫—護之間，護—護之間要相互討論，統一認識后由上級醫師對家屬進(jìn)行解釋?zhuān)�避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

　　2、溝通技巧

　　與患者或家屬溝通時(shí)應體現尊重對方，耐心傾聽(tīng)對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛(ài)心的姿態(tài)，并本著(zhù)誠信的原則，堅持做到以下幾點(diǎn)：

　　(1)一個(gè)技巧：多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。

　　(2)二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況;掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會(huì )心理狀況。

　　(3)三個(gè)留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受;留意溝通對象對病情的認知程度和期望值;留意自身的情緒反應，學(xué)會(huì )自我控制。

　　(4)四個(gè)避免：避免使用刺激對方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調、語(yǔ)句;避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀(guān)點(diǎn);避免過(guò)多使用對方不易聽(tīng)懂的專(zhuān)業(yè)詞匯;避免強求對方立即接受醫生的意見(jiàn)和事實(shí)。

　　五、溝通記錄及要求

　　每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內容，要包括實(shí)際內容及溝通結果。

　　六、評價(jià)

　　1、醫患溝通作為病程記錄中常規項目，納入醫院醫療質(zhì)量考核體系。

　　2、因沒(méi)有按要求進(jìn)行醫患溝通，或醫患溝通不當引發(fā)醫療糾紛，按照或參照醫療質(zhì)量獎懲規定，從重處罰。

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