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醫保的管理制度(15篇)
隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展,制度使用的情況越來(lái)越多,制度具有使我們知道,應該做什么,不應該做什么,懲惡揚善、維護公平的作用。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧,以下是小編精心整理的醫保的管理制度,希望能夠幫助到大家。

醫保的管理制度1
受校醫院委托,為便于廣大研究生就醫報銷(xiāo),現將我校學(xué)生醫療保障制度公布如下:
一、學(xué)生基本醫療保障適用對象、范圍:
1、上海師范大學(xué)在冊接受全日制普通高等學(xué)歷教育的本科、專(zhuān)科、高職學(xué)生(包括港、澳、臺)、在冊接受全日制研究生學(xué)歷教育的非在職研究生,自辦理入學(xué)手續,并取得學(xué)校頒發(fā)的有效證件之日起開(kāi)始享受大學(xué)生基本醫療保障待遇。
2、留學(xué)生、繼續教育學(xué)院、定向和委培研究生不適用本辦法。
二、校醫院就診規定:
1、學(xué)生就診須憑本人學(xué)生證、醫療卡二證掛號,一科一號,門(mén)診掛號1元,掛號費自理。不能出示二證者,醫療費用自理。
2、學(xué)生的醫療卡僅供本人使用,在校醫院就診必須出示醫療卡。學(xué)生不得以任何理由將此卡借給他人使用,一經(jīng)發(fā)現,將追回醫療費用,并按校紀校規記錄在個(gè)人誠信檔案上。
3、學(xué)生就診應尊重醫務(wù)人員的意見(jiàn),不得自行點(diǎn)藥、自行提出轉診或要求進(jìn)行醫生認為沒(méi)有必要的醫學(xué)檢查。
4、如果遺失醫療卡,必須由本人提出書(shū)面申請,并經(jīng)所在學(xué)院出具證明后,方可辦理補辦手續。補辦時(shí)須交本人1寸照片一張,補辦醫療卡收取工本費1元,補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫療卡時(shí)限為十個(gè)工作日,徐匯校區每周四全天在校醫院3樓防?疲303室),奉賢校區每周二、四下午在醫院收費室窗口辦理相關(guān)手續。
5、接診醫生根據病人的具體病情出具相關(guān)疾病證明,學(xué)生未經(jīng)醫院診治而自行休息者,校醫院一律不補開(kāi)病假單。校外醫院的疾病病假單(急診除外)應由校醫院審核方能生效。
6、校醫院實(shí)行24小時(shí)值班制度,學(xué)生如在門(mén)診時(shí)間以外就診,持本人學(xué)生證、醫療卡二證到校醫院掛號就診,并按規定支付值班掛號費2元。
7、為照顧大多數患者就診,在一般情況下不出診(特殊情況除外)。
8、普通門(mén)診、值班用藥應由醫生按病情開(kāi)處方,按照醫保規定,一般不超過(guò)三日,慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物,強求醫生開(kāi)藥。
9、實(shí)習、課題研究、社會(huì )調查、因病等休學(xué)期間,在本市范圍的學(xué)生,應回校醫院就診或轉診。在外省市的學(xué)生,由學(xué)院向校醫保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫保定點(diǎn)機構就醫。
10、寒暑假期間外地學(xué)生患急病,可在當地就近醫保定點(diǎn)醫院就診(一個(gè)地區僅限一個(gè)醫院);匦:蠼(jīng)審核確系醫學(xué)范圍急診并符合相關(guān)規定,可報銷(xiāo)80%。
11、除急診外,在寒暑假及休息日患病,居住本市的學(xué)生仍應回學(xué)校就診,奉賢校區學(xué)生家住本市的可持本人醫療證在徐匯校區醫院就診。
12、學(xué)生畢業(yè)、退學(xué)或其他原因離校,由校醫院收回醫療卡和校醫院門(mén)診病史卡,并由學(xué)校及時(shí)到所在區縣經(jīng)辦機構辦理注銷(xiāo)登記手續。
三、轉診:
1、學(xué)生在本市范圍內的普通門(mén)診均應先到校醫院就診,實(shí)行本校醫院首診制度。醫生根據病情需要決定是否轉診,由接診醫生開(kāi)具轉診單,轉診一次只能報銷(xiāo)一次費用,經(jīng)轉診到定點(diǎn)醫院所發(fā)生醫療費用,可按規定申請報銷(xiāo)80%,個(gè)人負擔20%。
2、學(xué)生未經(jīng)轉診,在校外醫院發(fā)生的門(mén)診醫療費用,由個(gè)人負擔。
3、本校定點(diǎn)轉診醫院為:徐匯校區轉上海市第六人民醫院,奉賢校區轉上海市第六人民醫院、奉賢區中心醫院。
4、診斷明確的慢性病原則上在校內就診。
5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等(如CT、MRI及其它特殊檢查單項200元以上)、須經(jīng)校學(xué)生醫療保障工作辦公室審核后才能進(jìn)行。未經(jīng)同意自行檢查者,費用自理。如屬急診,須經(jīng)審核后按自負20%的比例報銷(xiāo)。
四、住院:
1、經(jīng)轉診定點(diǎn)醫院、需要住院學(xué)生,憑定點(diǎn)醫院出具的已蓋章住院通知單,并出示學(xué)生證、身份證、學(xué)生醫療證到校醫院開(kāi)具住院結算憑證,本憑證僅供一次住院使用,僅限本人使用,有效期為7天。
2、學(xué)生在外省市急診住院、門(mén)診大。ò▽W(xué)校規定的實(shí)習、課題研究、社會(huì )調查期間)所發(fā)生的符合規定的住院醫療費用由本人現金墊付。
1)在出院或治療后6個(gè)月以?xún),憑出院小結、病史資料、醫療費原始收據、費用明細賬單等到校醫院集中登記。
2)集中登記后由校醫院到所在區縣經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo),待醫保中心審核通過(guò)后,將醫療費用撥款到學(xué)校,再由學(xué)校交付個(gè)人。
3、學(xué)生住院包括住院和急診觀(guān)察室留觀(guān)。每次住院發(fā)生的符合本市大學(xué)生醫療保障有關(guān)規定的醫療費用設立起付標準:三級醫院300元;二級醫院100元;一級醫院50元。起付標準及以下部分醫療費用由個(gè)人負擔,起付標準以上部分醫療費用由統籌資金支付。
五、門(mén)診大病
1、門(mén)診大病包括重癥尿毒癥透析(含腎移植后的門(mén)診抗排異)、惡性腫瘤化學(xué)治療(含內分泌特異抗腫瘤治療)、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查,精神。ㄏ抻诰穹至寻Y、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執性精神。┮约把巡、再生障礙性貧血等的門(mén)診治療費用,全部由統籌資金支付。
2、憑定點(diǎn)醫院出具已蓋章的門(mén)診大病醫療登記申請表,并出示學(xué)生證、身份證、學(xué)生醫療卡在校醫院開(kāi)具門(mén)診大病結算憑證。本憑證僅限個(gè)人專(zhuān)用,不得涂改、出借。門(mén)診大病憑證自開(kāi)具之日起六個(gè)月內有效,超過(guò)六個(gè)月后需要繼續醫療或在6個(gè)月內需要變更醫療機構的,應當重新開(kāi)具門(mén)診大病憑證。
3、學(xué)生每次就診掛號和付費記賬時(shí)應向定點(diǎn)醫院出示門(mén)診大病結算憑證和本人學(xué)生證、身份證或其它有效證件。
六、門(mén)急診醫療費用報銷(xiāo)范圍和方法:
1、普通門(mén)診必須有校醫院開(kāi)具的轉診單方可報銷(xiāo)。
2、學(xué)生憑定點(diǎn)醫院轉診單、學(xué)生醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發(fā)票到校醫院審核后符合規定的報銷(xiāo)80%,個(gè)人負擔20%。
3、學(xué)生在不屬本校定點(diǎn)的醫院,但屬于醫療保險定點(diǎn)的醫療機構的急診費用(經(jīng)審核確屬醫學(xué)范圍的急性病,而不是僅憑急診掛號),憑學(xué)生證、醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發(fā)票到校醫院審核后符合規定的報銷(xiāo)80%,個(gè)人負擔20%。
4、審核時(shí)間、地點(diǎn):
徐匯校區:每周三8:00~13:30校醫院二樓行政辦公室。
奉賢校區:每周四8:30~13:30行政樓二樓財務(wù)處。
5、報銷(xiāo)取款時(shí)間、地點(diǎn):
周一至周五(周三下午除外)徐匯、奉賢校財務(wù)處
6、學(xué)生普通門(mén)急診醫療費用報銷(xiāo)范圍參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關(guān)規定執行。
7、普通門(mén)急診醫療費用由本人墊付后、應在就醫醫療機構開(kāi)具正規收據之日起6個(gè)月內辦理報銷(xiāo)手續。
七、不屬大學(xué)生基本醫療保障范圍的費用:
1、基本醫療保障規定范圍之外的費用,如救護車(chē)費、中藥代煎費、體檢費、二類(lèi)疫苗費、不影響身體機能的矯形手術(shù)、心理咨詢(xún)、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發(fā)、植發(fā)、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫療事故、交通事故、醫學(xué)鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷(xiāo)范圍。
2、所有學(xué)生在境外(包括港、澳、臺)發(fā)生的醫療費用均不報銷(xiāo)。
3、學(xué)生所有醫療費用(住院、門(mén)診大病、門(mén)急診)報銷(xiāo)參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關(guān)規定執行。
八、醫療保障管理:
1、學(xué)校應切實(shí)做好大學(xué)生普通門(mén)急診基本醫療保障的醫療費用報銷(xiāo)工作,大學(xué)生普通門(mén)急診基本醫療補助資金必須做到嚴格管理、規范審核、單獨核算、專(zhuān)款專(zhuān)用,并接受財政、審紀部門(mén)的監督審核。
2、為加強醫保資金管理,預防違規違法,享受基本醫療保障的大學(xué)生應講誠信,嚴格執行醫療保險各項規章制度,維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫藥費等違規違法行為,一經(jīng)查實(shí),根據醫保管理制度及本校規章制度,對當事人給予相應處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
3、本管理實(shí)施細則自20xx年4月1日起施行,以前發(fā)布的有關(guān)大學(xué)生公費醫療規定與本管理實(shí)施細則不一致的,以本細則為準。
4、本細則解釋權在校學(xué)生醫療保障工作小組、校醫院。
醫保的管理制度2
一、城鎮職工基本醫療保險病歷必須單獨管理。
二、醫院必須為醫;颊呓㈤T(mén)診及住院病歷,醫保病歷單獨管理,就診記錄應清晰、準確、完整,并妥善保存備查,門(mén)診處方和病歷至少保存2年,住院病歷至少保存15年。
三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。
四、凡出院患者病歷,應于病人出院后72小時(shí)內全部回收到病案室。
五、病歷排放的時(shí)間、編號要清楚,以方便查找。
六、病案室要保持衛生、清潔,注意檔案架的使用和保護。
七、保持病案室通風(fēng),病志擺放整齊,完好無(wú)損。
八、病案管理人員必須會(huì )使用滅火器材。
九、嚴守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉診、轉院病人的病案單獨管理,包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復印件。
查房制度
為了更好的落實(shí)上級醫保中心的各項制度,發(fā)揮我院自我管理的能動(dòng)性,強化競爭機制,保證醫療保險基金正常使用,特制定醫保查房制度如下:
1、醫保查房由醫?迫藛T每天查房。
2、查房人員要求清楚準確的記錄好查房記錄。
3、各科室主任或護士長(cháng)必須一起下到病房查房。
4、查房要求帶醫療證逐個(gè)對照看是否是患者本人,查閱、調閱有關(guān)資料各科室醫務(wù)人員應積極配合。
5、患者如果有在問(wèn)清什么原因,當班醫護人員是否清楚,是否有請假條。
6、各科醫護人員在收治醫;颊呔驮\時(shí),必須認真進(jìn)行身份識別。查房時(shí)發(fā)現偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫療證、身份不符時(shí),拒絕記帳扣留醫保證并及時(shí)上報上級醫保中心。
7、查房時(shí)積極宣傳醫保政策,解答好患者不清楚的問(wèn)題。
8、各科醫護人員應自覺(jué)接受監督檢查,及時(shí)如實(shí)的提供有關(guān)情況資料。
入、出院管理制度
一、醫;颊弑仨毞稀哆|寧省綜合醫院住院病人診斷標準》方能住院,需持醫療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續,由醫?茖彶槿、證是否相符。
二、醫;颊咦≡汉,到醫院醫?频怯泜浒冈24小時(shí)內上報上級醫保中心。
三、醫;颊咦≡汉,應早診斷、早治療,疑難病要在三天內做出診斷。為醫;颊咛峁﹥(yōu)良的醫療服務(wù),不得無(wú)故推委。
四、各種輔助檢查要合理,堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查,所有的輔助檢查必須下達醫囑,必要的重復檢查及重復檢查,所以的輔助檢查必須下達醫囑,必要的重復檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫療保險《目錄》之外的診療項目和藥品須經(jīng)治醫生提出申請,患者或家屬同意簽字,科主任、主管院長(cháng)同意簽字,醫?茖徟蠓娇蓪(shí)施。
五、在治療上要做到合理用藥,所有用藥必須有醫囑,不使用與本病無(wú)關(guān)的藥品,如病情需要,病志中要做詳細的記載,嚴格執行《藥品目錄》,使用目錄外藥品須經(jīng)治醫生提出申請,患者或家屬簽字,科主任、主管院長(cháng)同意簽字,醫?茖徟蠓娇墒褂。
六、要嚴格加強住院管理,不準掛床住院、通勤住院和頂替住院,出院帶藥不超過(guò)三天量。
醫療保險住院管理制度
一、凡滿(mǎn)足《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準療效評定標準》條件的需住院的醫療保險患者,由住院處審查人、證、卡須相符,ic卡由住院處保管(急、危、重癥來(lái)持證、卡者,須24小時(shí)完成補辦手續)。
二、病人住院后,一般情況下當日做出診斷,確定治療方案,疑難病要在三天內確定診斷,要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。
三、凡需要會(huì )診的病人,按醫院會(huì )診制度執行。
四、各種輔助檢查要合理,堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查,所有的輔助檢查必須下達醫囑,必要的重復檢查病志要有記錄。凡是基本醫療保險支付部分費用的診療項目須由經(jīng)治醫生提出申請,科主任簽字后,家屬或患者簽字。到醫?茖徟蠓娇蓪(shí)施。
五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫囑,不使用與本病無(wú)關(guān)的藥品,如病情需要,病志中要做詳細記載,嚴格執行《醫保藥品目錄》表,在《藥品目錄》內的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫?仆,醫保中心批準方可使用,不得使用“回扣”“促銷(xiāo)”藥品,否則后果自負。
六、嚴格按《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》安排參保人員入院、出院,不得以任何理由分解住院或掛名住院,不得推委患者。對出院患者在《門(mén)診手冊》中記錄出院小結,防止重復住院。同一種病15日內不能重復住院,對于符合轉診條件,須科主任簽字,醫?频怯,主管院長(cháng)審查登記蓋章,報醫保中心同意后方可外轉,轉出醫院須是上級定點(diǎn)醫療保險機構。
醫保的管理制度3
為強化基本醫療保險用藥,加強診療和服務(wù)設施等醫療服務(wù)項目及費用支出管理。定點(diǎn)藥店要嚴格執行國家基本醫療保險用藥管理規定和定點(diǎn)醫療機構的基本醫療保險用藥,提高目錄內藥品的備藥率,使藥品使用率達到要求。定點(diǎn)零售藥店要做好以下幾點(diǎn):
1、外配處方,(或醫療保險專(zhuān)用處方)必須由定點(diǎn)醫療機構的醫師開(kāi)具,定點(diǎn)零售藥店要嚴格按照審方、配方、復核的程序進(jìn)行配藥,處方最終要有定點(diǎn)零售藥店執業(yè)醫師或從業(yè)藥師審核簽字,并保留兩年以備核查。外配處方和非處方購藥要分別管理,單獨建帳。
嚴禁使用IC卡,或個(gè)人帳戶(hù)購買(mǎi)《自治區基本醫療保險藥品目錄》范圍以外的藥品。
2、定點(diǎn)零售藥店對使用IC卡或個(gè)人賬戶(hù)購藥者,必須認真填寫(xiě)購票據,票據填寫(xiě)要完整清晰,規范;貓檀娓(lián)保存兩年以上。
3、對持基本醫療保險卡(或證)與持現金購賣(mài)同一品規的醫保藥品應執行同一藥品零售價(jià),不得對參保人施行價(jià)格歧視。
4、定點(diǎn)零售藥店要定期向基本醫療保險經(jīng)辦機構反饋基本醫療保險藥品供應機構,基本醫療保險藥品及藥品的價(jià)格信息,對新上柜的基本醫療保險藥物要做到及時(shí)反饋,共同維護醫保藥品數據庫。
5、醫療保險經(jīng)辦機構要嚴格按照本實(shí)施細則及服務(wù)協(xié)議中的有關(guān)規定,按時(shí)審核結算費用,對不符合基本醫療保險支付范圍的費用,有權拒付。
6、對違反服務(wù)協(xié)議規定的定點(diǎn)零售藥店,由當地勞動(dòng)保障行政部門(mén)視情節給予警告,責令改正,通報批評或直至取消定點(diǎn)資格。
7、被勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消定點(diǎn)資格的零售藥店,兩年內不得進(jìn)入基本醫療保險定點(diǎn)范圍。
8、定點(diǎn)零售藥店的資格申請書(shū),資格證書(shū),標牌由自治區勞動(dòng)和社會(huì )保障廳監制。
醫保的管理制度4
1、病案室、統計室工作制度
。╨)做好病歷保存工作,不得丟失。
。2)負責給每位就診的醫療保險者建立病歷,并在病歷首頁(yè)上加蓋“醫療保險”專(zhuān)用章,而與普通病人加以區分,便于管理。
。3)對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。
。4)提供相應統計數據。
2、門(mén)診部工作制度
。╨)負責登記好每位醫療保險的'門(mén)診、住院患者就醫信息。
。2)出診醫師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療,在門(mén)診病歷上如實(shí)記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目,要求門(mén)診病歷與處方相符合。
。3)門(mén)診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度,不得出現作假情況。
。4)做好醫療保險的宣傳及解釋工作。
3、結算人員工作制度
。1)臨床各個(gè)科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進(jìn)行認真核對,在患者出院當日進(jìn)行準確結算。
。2)醫保辦及住院處相關(guān)結算人員審核無(wú)誤后方可與患者結算住院費用。 (3)住院處指定相關(guān)結算人員定期向上級醫保部門(mén)報送結算信息及紙介,并負責查找未結算人員名單,使上級醫保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費用。
4、藥械科工作制度
。╨)按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。
。2)認真核對醫療保險處方,分別保存。
。3)藥品單價(jià)費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦審核,蓋章批準方可領(lǐng)藥。此處方要單獨存放以備檢查用。
。4)為檢查提供相應處方。
5、醫務(wù)科工作制度
。╨)負責醫療保險患者的醫療質(zhì)量。
。2)定期組織對門(mén)診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
。3)配合醫療保險政策,做好宣傳和解釋工作。
。4)負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。
。5)做好單病種診斷治療、病歷書(shū)寫(xiě)、費用限制等管理工作與檢查工作。
6、計算機室工作制度
。╨)負責醫療保險網(wǎng)絡(luò )的維護工作。
。2)負責醫療保險軟件的建設,包括預算、聯(lián)系、軟件的開(kāi)發(fā)。
。3)負責全院網(wǎng)絡(luò )的建設工作。
。4)負責計算機的培訓、維修工作,保證醫療保險工作的順利實(shí)施。
醫保的管理制度5
1、熟悉并管理全院醫保網(wǎng)絡(luò )系統和通迅線(xiàn)路的分布,熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門(mén)盡快解決,并如實(shí)記錄。
2、負責醫保系統軟件的日常維護,定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理,并對病毒做好預防措施。
3、認真學(xué)習醫保各項規定,熟練使用應用程序,經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問(wèn)的藥品和診療項目,及時(shí)作上傳處理,由醫保管理中心統一進(jìn)行控制。
5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫,以便進(jìn)行核對。
6、負責對醫保工作人員進(jìn)行指導和安全培訓,確保系統安全運行。
醫保的管理制度6
一、要按醫療保險管理規定按時(shí),準確錄入并傳輸數據,保證數據的準確與完整,確保參保人員持醫療保險卡(ic卡)進(jìn)行購藥及結算匠準確性:每天及時(shí)上傳下載數據,重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數據后才能開(kāi)始刷卡;
二、使用醫保計算機系統,為參保人員提供規范收據和購藥明細,并保存兩年以上,嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫咻結算無(wú)關(guān)的軟件,嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通,嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結算數據及ip地址等參數,嚴禁通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò )系統進(jìn)行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會(huì )保障進(jìn)政部門(mén)統一制作的定點(diǎn)零售藥店標牌,以方便患者辯認購藥,不得拒絕參保不修改密碼,不得代替參保人員輸入密碼,同時(shí)對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價(jià),區分甲、乙類(lèi)藥品,營(yíng)業(yè)員要佩帶服務(wù)標志,文明用語(yǔ),為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),并設參保人員意見(jiàn)投訴箱。
四、必須配備專(zhuān)(兼)職醫療保險管理人員和系統管理人員,從事藥品質(zhì)量管理,處方調配等崗位的工作員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓。符合州市藥品監督管理部門(mén)的相關(guān)規定并持證上崗;營(yíng)業(yè)員須對醫保政策,對所經(jīng)銷(xiāo)的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策,幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據國家有關(guān)法律,法規及規定,為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務(wù),營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有1名藥師在崗,無(wú)償提供政策咨詢(xún)、圈存、修改密碼、醫?ㄓ囝~查詢(xún)等服務(wù)。
六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應,經(jīng)營(yíng)品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%,并提供基本醫療保險藥品備藥清單,包括藥品商品名,通用名和劑型等詳細資料向藥店備案,藥品合格率須符合國家有關(guān)標準,不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規定的渠道采購藥品,保證體系,嚴格藥品驗收,儲存、零售管理,確保藥品安全有效。
八、嚴格執行國家規定的藥品政策,實(shí)行明確標價(jià),接受人辦資源和社會(huì )保障部門(mén)及醫保經(jīng)辦機構,藥品監督部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、衛生部門(mén)等有關(guān)部門(mén)的監督檢查及參保保員的監督。
九、參保人、證(居民身份證)卡(醫保ic卡,不同)相符,發(fā)現就診者與所持卡,證不符時(shí),應拒絕配藥,因病情原因醫保人員本人不能親自前來(lái)開(kāi)藥的,其委托人須持委托書(shū),方能按規定開(kāi)藥,經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無(wú)誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫保人員到藥店購藥時(shí),應認真按照以下原則給藥,急性病限3天量,慢性病限7天藥量,相同治療效果的藥品
原則上不能超過(guò)2種,輔助的藥不能超過(guò)2種。
十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫保數據上傳,并保證上傳數據真實(shí)、準確、完整(上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡)號,藥品通用名,規格、劑型、價(jià)格、數量、金額、購藥、時(shí)間必須在每月的最后一天的24小時(shí)之前上傳完當月數據,次月2號前(遇節假日順延)。
醫保的管理制度7
1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份,防止冒名頂替。
2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復印件附在病歷中。
3、被保險人出院后其身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。
4、長(cháng)時(shí)間住院參保病人階段結算重新入院,被保險人的身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。
醫保的管理制度8
一、入院流程
1、首診醫師應嚴格掌握患者入院標準。外傷患者需住院治療的,首診醫師應告知患者或家屬到醫保、新農合結算中心辦理審批手續。
2、患者住院時(shí),應出示本人醫保證或合作醫療證,首診醫師認真核對,在入院通知單中標明患者身份,經(jīng)住院處辦理住院手續。
3、住院處辦理住院手續時(shí),應確保入院通知單、病案首頁(yè)中患者基本資料與證件相符并對患者身份作出標識,以利于病房管理。
4、入院后,科室根據患者身份使用不同顏色的一覽卡和床頭牌。新農合患者還應填寫(xiě)身份確認書(shū),由護士長(cháng)及主管醫師簽名,身份核驗書(shū)附于病歷中。
二、住院管理
1、貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥,嚴格執行山東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準、新農合藥品目錄。
2、醫;颊吣夸浲馑幤焚M用占藥品總費用的比例應控制在10%以下,新農合患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例低于20%。
3、患者住院期間,收治科室應每日為其發(fā)放項日齊全、內容完整的住院費用“一日清單”。
4、病歷記錄及時(shí)、準確、完整,各項收費在有醫囑,檢查報告單收集齊全,出院帶藥符合規定。
5、及時(shí)為符合出院條件的患者辦理出院手續,為患者提供結算所需各種材料,不得出現掛床住院現象。
三、轉院管理
1、限于技術(shù)和設備條件不能診治的疾病或不能確診的患者,由科室專(zhuān)家進(jìn)行會(huì )診,科室主任同意后,填寫(xiě)轉診轉院審批表,到醫保辦登記備案,經(jīng)醫保、新農合管理機構審批后方可轉院。
2、嚴格掌握轉院標準,不得將不符合條件的患者轉出,也不得拒收下級醫院轉診來(lái)的患者。
3、患者自行轉院后,醫師不得再補辦轉診轉院審批表。特殊情況經(jīng)醫保、新農合管理機構批準后辦理。
醫保的管理制度9
。ㄡt保管理部分)
1、認真核實(shí)醫保病人的IC卡,正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等,對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進(jìn)行錄入及結算。
3、負責核查醫保病人的真實(shí)性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規操作。保證系統正常運行,規范、正確的進(jìn)行計算機操作。
5、當日工作完成后,應及時(shí)匯總醫保與非醫保收費金額,并將收費及時(shí)解交銀行。
醫保的管理制度10
根據勞動(dòng)和社會(huì )保障局(20xx)26號文,(20xx)57號文等系列文件精神,特制定本店醫保刷卡規章制度及管理辦法,供藥店全體員工共同學(xué)習,遵照執行。具體規定如下:
1、嚴格按照文件精神,制作明顯定點(diǎn)標識。在藥店明顯地方懸掛醫保投訴箱,設醫保政策咨詢(xún)處,執業(yè)藥師指導購藥處及宣傳醫保政策欄,保證藥店24小時(shí)供藥。
2、嚴格執行國家及重慶市規定的藥品價(jià)格政策,本著(zhù)價(jià)格合理,服務(wù)百姓的宗旨,明碼實(shí)價(jià),保證刷卡藥價(jià)與現金藥價(jià)一致。
3、刷卡人員堅持核對持卡人身份,對人、證、卡不相符者拒絕刷卡,并作好解釋工作。
4、熟悉醫保目錄,熟悉微機操作技術(shù),提高業(yè)務(wù)水平,不得將醫保目錄外藥品納入醫保支付,對個(gè)別不理解的參保人員要作好耐心細致的工作。
5、店內人員堅持執行勞動(dòng)和社會(huì )保障局、食品藥品監督管理局的文件精神,以上乘的服務(wù)態(tài)度,優(yōu)質(zhì)的藥品質(zhì)量,低廉的價(jià)格,贏(yíng)得參保人員的認可,爭做醫保合格藥店。篇二:醫保刷卡規章制度及管理辦法(1)
醫保的管理制度11
為了做好城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)藥店的經(jīng)營(yíng)管理工作,規范經(jīng)營(yíng)行為,更好的為全市參保人員提供優(yōu)質(zhì)完善的服務(wù),我藥房特制定如下管理制度。
一、保證藥品質(zhì)量:
1、大藥房所經(jīng)營(yíng)的必須符合國家規定的藥品質(zhì)量標準,不銷(xiāo)售假劣藥品。
2、所有購進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)(生產(chǎn))資格的企業(yè)購進(jìn),不準從非法藥商,藥販購進(jìn)。購進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負責人審核批準執行。
3、嚴把購進(jìn)藥品驗收關(guān),每個(gè)進(jìn)入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷(xiāo)售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養護檢查關(guān),質(zhì)量養護員每月底對在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀(guān)質(zhì)量檢查,對發(fā)現有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品應停止銷(xiāo)售并及時(shí)報告質(zhì)量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家政策,保證藥品供應
認真執行國家物價(jià)政策,根據藥品購進(jìn)成本、市場(chǎng)調查價(jià)格,合理制定價(jià)格,實(shí)行明碼標價(jià),公平交易,做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價(jià)格一致。積極組織貨源,盡量滿(mǎn)足參保人員的用藥需求,發(fā)現斷缺藥品及時(shí)補充,確保藥品供應及時(shí)。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時(shí)上下班,堅守工作崗位,統一著(zhù)裝,微笑服務(wù),熱情接待顧客,對顧客提出的問(wèn)題耐心解答,任何情況下都不得和顧客爭吵,做到文明服務(wù)。
四、做好藥品的分類(lèi)管理工作
嚴格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范標準,做好藥品分類(lèi)管理工作,做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列;做好處方藥和非處方藥的銷(xiāo)售管理工作,處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷(xiāo)售,并做好審核,調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務(wù)管理工作
嚴格執行醫;舅幤纺夸浀钠贩N范圍,不在醫保范圍之內的營(yíng)養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類(lèi)臺帳,職工每次刷卡購藥應有購藥清單,結余金額清楚,每月及時(shí)向醫保局報送統計報表。
六、加強員工培訓教育工作。
醫保定藥房應不斷加強對員工的專(zhuān)業(yè)知識和技能的培訓,提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,定期對員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓,科學(xué)合理的指導用藥,盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。
七、其它規定
1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。篇三:醫保刷卡規章制度及管理辦法(1)鐵路醫?ü芾碇贫
根據勞動(dòng)和社會(huì )保障局(20xx)26號文,(20xx)57號文等系列文件精神,特制定本店鐵路醫保刷卡規章制度及管理辦法,供藥店全體員工共同學(xué)習,遵照執行。具體規定如下:
1、遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)規定,健全和完善藥品質(zhì)量保證制度,確保群眾用藥安全有效
2、嚴格按照文件精神,制作明顯定點(diǎn)標識。在藥店明顯地方懸掛醫保投訴箱,設醫保政策咨詢(xún)處,執業(yè)藥師指導購藥處及宣傳醫保政策欄,保證藥店24小時(shí)供藥。
3、嚴格執行國家及寶雞市規定的藥品價(jià)格政策,本著(zhù)價(jià)格合理,服務(wù)百姓的宗旨,明碼實(shí)價(jià),保證刷卡藥價(jià)與現金藥價(jià)一致。
4、刷卡人員堅持核對持卡人身份,對人、證、卡不相符者拒絕刷卡,并作好解釋工作。
5、熟悉醫保目錄,熟悉微機操作技術(shù),提高業(yè)務(wù)水平,不得將醫保目錄外藥品納入醫保支付,對個(gè)別不理解的參保人員要作好耐心細致的工作。
6、店內人員堅持執行勞動(dòng)和社會(huì )保障局、食品藥品監督管理局的文件精神,以上乘的服務(wù)態(tài)度,優(yōu)質(zhì)的藥品質(zhì)量,低廉的價(jià)格,贏(yíng)得參保人員的認可,爭做醫保合格藥店。
醫保的管理制度12
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策,建立健全醫保工作的規章制度。
2、努力學(xué)習、宣傳醫保政策規定,提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調醫保部門(mén)的各項工作,并結合實(shí)際運行情況提出意見(jiàn)和建議。
3、負責全院醫保管理工作。協(xié)調好醫保管理中心,參保職工、醫院等多方面的關(guān)系,為醫;颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫通道。
4、根據有關(guān)醫保文件精神,嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍,確保參保人員享受基本的醫療保證和優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。
5、規范醫療行為,確保醫療安全,保證工作序的運行。
6、設專(zhuān)人負責計算機醫保局域網(wǎng)的管理和維護,保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。
醫保的管理制度13
一、醫保信息系統由院網(wǎng)絡(luò )中心統一管理,各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò )中心的統一要求使用信息系統。
二、網(wǎng)絡(luò )中心負責全院醫保信息系統的安裝、維護及管理。負責全院醫保信息系統管理人員、操作人員的操作培訓。
三、 系統管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫保信息系統管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下,不得使用醫保設施,訪(fǎng)問(wèn)醫保信息系統或本機數據庫。
四、 網(wǎng)絡(luò )中心由專(zhuān)人負責對醫保信息系統進(jìn)行定期維護。包括對操作系統殺毒,對數據進(jìn)行日常備份。
五、醫保系統電腦為專(zhuān)機專(zhuān)用,與醫保無(wú)關(guān)的軟件一律不得在醫保信息系統電腦上安裝、使用。
六、醫保系統操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪(fǎng)問(wèn)數據庫。不得對醫保系統數據庫信息(包括中心數據庫,本地數據庫)進(jìn)行修改或刪除。不得將醫保信息系統的信息資料外傳。
七、醫保線(xiàn)路為專(zhuān)線(xiàn)專(zhuān)用,任何人員不得通過(guò)不正當手段非法進(jìn)入醫保信息系統網(wǎng)絡(luò )。
八、 系統出現故障時(shí),先自行排除,若不能解決,及時(shí)通知醫保中心,請醫保中心協(xié)助解決。
醫保的管理制度14
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策,建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習、宣傳醫保政策規定,提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調醫保部門(mén)的各項工作,并結合實(shí)際運行情況提出意見(jiàn)和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務(wù)水平,努力為廣大參;颊咛峁﹥(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長(cháng)領(lǐng)導下,認真遵守《醫療定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》的各項規定,嚴格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協(xié)調好醫保管理中心,參保職工、醫院等多方面的關(guān)系,為醫;颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群,及時(shí)準確掌握醫保信息,規范工作行為,熟練掌握操作規程,認真履行崗位職責。
5、設專(zhuān)人負責計算機醫保局域網(wǎng)的管理和維護,保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度,保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作,對醫保月終結算工作中存在的問(wèn)題及時(shí)做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫保中心——內網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽(yù)、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等,針對出現的問(wèn)題及時(shí)提出整改方案。
醫保的管理制度15
為保證參保人員享受基本醫療服務(wù),促進(jìn)社會(huì )保障及衛生事業(yè)的發(fā)展,根據《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)
《醫院醫保工作制度》正文開(kāi)始》為保證參保人員享受基本醫療服務(wù),促進(jìn)社會(huì )保障及衛生事業(yè)的發(fā)展,根據《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)機構管理試行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)機構考核辦法》等有關(guān)文件精神,進(jìn)一步規范我院的醫保管理工作制度。
一、就醫管理
1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫療質(zhì)量。
2、堅持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的思想,熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫流程,為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫療環(huán)境。
3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準,做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質(zhì)量。
4、診療中,凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務(wù),需由參保人員承擔費時(shí),必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可,擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務(wù)設施,引起病人投訴,除承擔一切費用外,按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準,需要檢查大型儀器設備的病人,按醫保要求辦理相關(guān)手續,由醫保辦審批后,方可有效。
6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時(shí),應核對醫保手冊,進(jìn)行身份驗證,嚴格把關(guān),禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫;鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t;鹬Ц。對新入院的醫保病人,應通知病人必須在24小時(shí)內將醫?搬t保手冊由醫保辦保管。
7、門(mén)診及住院病歷,應書(shū)寫(xiě)規范齊全,各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規定。門(mén)診處方及住院病歷,應妥善保存備查,門(mén)診處方至少保存2年,住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉上級醫院門(mén)診檢查(不包括治療項目),應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的,科室主管醫師先填寫(xiě)轉院申請表,科主任、主管院長(cháng)簽字,醫保辦審核蓋章,由病人到醫保中心辦理批準手續。
9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費,不得擅自立項,抬價(jià)、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據須留存備查。
11、一年醫?己四甓葍,所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以?xún),所有參保病人醫療費用個(gè)人自負控制在其醫療總費用的30%以?xún)。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以?xún)取?/p>
二、醫保用藥管理
1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫?己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求,根據醫院實(shí)際情況配備好醫保目錄內中、西藥品,滿(mǎn)足醫保病人就醫需要。
2、及時(shí)向醫保機構提供醫院備藥清單,包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過(guò)七日量,慢性病人不超過(guò)十五日量,規定疾。ǜ窝、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心。┎怀^(guò)一個(gè)月量,并應在處方上注明疾病名稱(chēng);颊叱鲈簬,與病情相關(guān)藥品不超過(guò)半個(gè)月量,輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量,并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫保病人要求處方藥外配時(shí),應使用專(zhuān)用處方,并到掛號處醫保窗口,加蓋外配處方專(zhuān)用章,為病人提供方便。
5、醫務(wù)人員應熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內容,對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類(lèi)制品應達到規定生化指標,并經(jīng)醫?茖徟娇墒褂,有效期最長(cháng)為5天。門(mén)診病人使用營(yíng)養類(lèi)藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制,嚴禁開(kāi)變相復方(二味或二味飲片)。
7、特殊病種病人的門(mén)診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單,并按申請單中核準的檢查、用藥范圍,按規定使用特殊病種專(zhuān)用處方,個(gè)人付30%,統籌付70%。
三、費用結算管理
1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關(guān)規定,按時(shí)上報核對無(wú)誤有費用結算《申報表》,要求各類(lèi)報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過(guò)程中,如出現異常數據,應及時(shí)與醫保中心結算科或信息科聯(lián)系,查明原則保證結算數據的正確性。
3、門(mén)診人次計算標準:同一手冊編碼一天內多次刷卡,只算一個(gè)人次;住院人次計算標準:同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的,算一個(gè)人次。
4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗,掛號、計費應直接用醫?ㄗx卡操作,絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時(shí)要保證對卡操作成功后,才能把卡取出來(lái),藥品輸入要慎重,不要輸錯,不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重,必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書(shū)及門(mén)診治療卡,非建議書(shū)中核準的檢查、用藥范圍,和超過(guò)治療卡有效期的。絕對不準進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統進(jìn)行操作。一經(jīng)查出,所扣費用由當班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢,并核對無(wú)誤后才能辦理出院手續,以保證上傳的數據完整正確。
7、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應做好解釋工作,并及時(shí)報告機房管理人員,或醫院醫保管理人員,嚴禁擅自進(jìn)行非法操作,或推諉病人。
8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發(fā)生的住院醫療費用,出院時(shí)由參保病人結清醫療費,醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。
四、計算機系統維護管理
1、重視信息管理系統的開(kāi)發(fā)和建設,醫保新政策出臺時(shí),按統一要求及時(shí)下載和修改程序,使其符合規定,為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。
2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件,不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時(shí)應及向醫保中心信息處報告,并限期排除,以保證系統的正常運行。
3、每天檢查上傳下載的進(jìn)程是否正常,如死機要進(jìn)行進(jìn)程重啟動(dòng)。
4、醫院上傳下載的時(shí)間間隔不能設置太長(cháng)(一般為20分鐘),更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程,導致數據不能及時(shí)上傳下載,影響參保人員個(gè)人賬戶(hù)。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發(fā)器。
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