抑郁癥
抑郁癥
抑郁癥又稱(chēng)抑郁障礙，以顯著(zhù)而持久的心境低落為主要臨床特征，是心境障礙的主要類(lèi)型。臨床可見(jiàn)心境低落與其處境不相稱(chēng)，情緒的消沉可以從悶悶不樂(lè )到悲痛欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀(guān)厭世，可有自殺企圖或行為;甚至發(fā)生木僵;部分病例有明顯的焦慮和運動(dòng)性激越;嚴重者可出現幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。每次發(fā)作持續至少2周以上、長(cháng)者甚或數年，多數病例有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉為慢性。
病因
迄今，抑郁癥的病因并不清楚，但可以肯定的是，生物、心理與社會(huì )環(huán)境諸多方面因素參與了抑郁癥的發(fā)病過(guò)程。生物學(xué)因素主要涉及遺傳、神經(jīng)生化、神經(jīng)內分泌、神經(jīng)再生等方面;與抑郁癥關(guān)系密切的心理學(xué)易患素質(zhì)是病前性格特征，如抑郁氣質(zhì)。成年期遭遇應激性的生活事件，是導致出現具有臨床意義的抑郁發(fā)作的重要觸發(fā)條件。然而，以上這些因素并不是單獨起作用的，目前強調遺傳與環(huán)境或應激因素之間的交互作用、以及這種交互作用的出現時(shí)點(diǎn)在抑郁癥發(fā)生過(guò)程中具有重要的影響。
2臨床表現
抑郁癥可以表現為單次或反復多次的抑郁發(fā)作，以下是抑郁發(fā)作的主要表現。
1.心境低落
主要表現為顯著(zhù)而持久的情感低落，抑郁悲觀(guān)。輕者悶悶不樂(lè )、無(wú)愉快感、興趣減退，重者痛不欲生、悲觀(guān)絕望、度日如年、生不如死。典型患者的抑郁心境有晨重夜輕的節律變化。在心境低落的基礎上，患者會(huì )出現自我評價(jià)降低，產(chǎn)生無(wú)用感、無(wú)望感、無(wú)助感和無(wú)價(jià)值感，常伴有自責自罪，嚴重者出現罪惡妄想和疑病妄想，部分患者可出現幻覺(jué)。
2.思維遲緩
患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應遲鈍，思路閉塞，自覺(jué)“腦子好像是生了銹的機器”，“腦子像涂了一層糨糊一樣”。臨床上可見(jiàn)主動(dòng)言語(yǔ)減少，語(yǔ)速明顯減慢，聲音低沉，對答困難，嚴重者交流無(wú)法順利進(jìn)行。
3.意志活動(dòng)減退
患者意志活動(dòng)呈顯著(zhù)持久的抑制。臨床表現行為緩慢，生活被動(dòng)、疏懶，不想做事，不愿和周?chē)私佑|交往，常獨坐一旁，或整日臥床，閉門(mén)獨居、疏遠親友、回避社交。嚴重時(shí)連吃、喝等生理需要和個(gè)人衛生都不顧，蓬頭垢面、不修邊幅，甚至發(fā)展為不語(yǔ)、不動(dòng)、不食，稱(chēng)為“抑郁性木僵”，但仔細精神檢查，患者仍流露痛苦抑郁情緒。伴有焦慮的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手頓足或踱來(lái)踱去等癥狀。嚴重的患者常伴有消極自殺的觀(guān)念或行為。消極悲觀(guān)的思想及自責自罪、缺乏自信心可萌發(fā)絕望的念頭，認為“結束自己的生命是一種解脫”，“自己活在世上是多余的人”，并會(huì )使自殺企圖發(fā)展成自殺行為。這是抑郁癥最危險的癥狀，應提高警惕。
4.認知功能損害
研究認為抑郁癥患者存在認知功能損害。主要表現為近事記憶力下降、注意力障礙、反應時(shí)間延長(cháng)、警覺(jué)性增高、抽象思維能力差、學(xué)習困難、語(yǔ)言流暢性差、空間知覺(jué)、眼手協(xié)調及思維靈活性等能力減退。認知功能損害導致患者社會(huì )功能障礙，而且影響患者遠期預后。
5.軀體癥狀
主要有睡眠障礙、乏力、食欲減退、體重下降、便秘、身體任何部位的疼痛、性欲減退、陽(yáng)痿、閉經(jīng)等。軀體不適的體訴可涉及各臟器，如惡心、嘔吐、心慌、胸悶、出汗等。自主神經(jīng)功能失調的`癥狀也較常見(jiàn)。病前軀體疾病的主訴通常加重。睡眠障礙主要表現為早醒，一般比平時(shí)早醒2～3小時(shí)，醒后不能再入睡，這對抑郁發(fā)作具有特征性意義。有的表現為入睡困難，睡眠不深;少數患者表現為睡眠過(guò)多。體重減輕與食欲減退不一定成比例，少數患者可出現食欲增強、體重增加。
3檢查
對疑為抑郁癥的患者，除進(jìn)行全面的軀體檢查及神經(jīng)系統檢查外，還要注意輔助檢查及實(shí)驗室檢查。迄今為止，尚無(wú)針對抑郁障礙的特異性檢查項目。因此，目前的實(shí)驗室檢查主要是為了排除物質(zhì)及軀體疾病所致的抑郁癥。有2種實(shí)驗室檢查具有一定的意義，包括地塞米松抑制試驗(DST)和促甲狀腺素釋放激素抑制試驗(TRHST)。
4診斷
抑郁癥的診斷主要應根據病史、臨床癥狀、病程及體格檢查和實(shí)驗室檢查，典型病例診斷一般不困難。目前國際上通用的診斷標準有ICD-10和DSM-IV。國內主要采用ICD-10，是指首次發(fā)作的抑郁癥和復發(fā)的抑郁癥，不包括雙相抑郁�；颊咄ǔ＞哂行木车吐�、興趣和愉快感喪失、精力不濟或疲勞感等典型癥狀。其他常見(jiàn)的癥狀是①集中注意和注意的能力降低;②自我評價(jià)降低;③自罪觀(guān)念和無(wú)價(jià)值感(即使在輕度發(fā)作中也有);④認為前途暗淡悲觀(guān);⑤自傷或自殺的觀(guān)念或行為;⑥睡眠障礙;⑦食欲下降。病程持續至少2周。
5治療
1.治療目標
抑郁發(fā)作的治療要達到三個(gè)目標：①提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，關(guān)鍵在于徹底消除臨床癥狀;②提高生存質(zhì)量，恢復社會(huì )功能;③預防復發(fā)。
2.治療原則
�、賯�(gè)體化治療;②劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應減至最少，以提高服藥依從性;③足量足療程治療;④盡可能單一用藥，如療效不佳可考慮轉換治療、增效治療或聯(lián)合治療，但需要注意藥物相互作用;⑤治療前知情告知;⑥治療期間密切觀(guān)察病情變化和不良反應并及時(shí)處理;⑦可聯(lián)合心理治療增加療效;⑧積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質(zhì)依賴(lài)、焦慮障礙等。
3.藥物治療
藥物治療是中度以上抑郁發(fā)作的主要治療措施。目前臨床上一線(xiàn)的抗抑郁藥主要包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI，代表藥物氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭)、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI，代表藥物文拉法辛和度洛西汀)、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA，代表藥物米氮平)等。傳統的三環(huán)類(lèi)、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑由于不良反應較大，應用明顯減少。
4.心理治療
對有明顯心理社會(huì )因素作用的抑郁發(fā)作患者，在藥物治療的同時(shí)常需合并心理治療。常用的心理治療方法包括支持性心理治療、認知行為治療、人際治療、婚姻和家庭治療、精神動(dòng)力學(xué)治療等，其中認知行為治療對抑郁發(fā)作的療效已經(jīng)得到公認。
5.物理治療
有嚴重消極自殺企圖的患者及使用抗抑郁藥治療無(wú)效的患者可采用改良電抽搐(MECT)治療。電抽搐治療后仍需用藥物維持治療。近年來(lái)又出現了一種新的物理治療手段——重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療，主要適用于輕中度的抑郁發(fā)作。
6預防
有人對抑郁癥患者追蹤10年的研究發(fā)現，有75%～80%的患者多次復發(fā)，故抑郁癥患者需要進(jìn)行預防性治療。發(fā)作3次以上應長(cháng)期治療，甚至終身服藥。維持治療藥物的劑量多數學(xué)者認為應與治療劑量相同，還應定期門(mén)診隨訪(fǎng)觀(guān)察。心理治療和社會(huì )支持系統對預防本病復發(fā)也有非常重要的作用，應盡可能解除或減輕患者過(guò)重的心理負擔和壓力，幫助患者解決生活和工作中的實(shí)際困難及問(wèn)題，提高患者應對能力，并積極為其創(chuàng )造良好的環(huán)境，以防復發(fā)。
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