手術(shù)麻醉協(xié)議書(shū)范本

　　病歷號碼：_________

　　病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實(shí)施_________手術(shù)，經(jīng)貴院_________醫師（由醫師親自簽名）詳細說(shuō)明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術(shù)麻醉：

　　一、施行麻醉及麻醉監視的方式：

　　_________。

　　二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險（參閱背面麻醉說(shuō)明書(shū)）：

　　_________。

　　貴院實(shí)施手術(shù)麻醉時(shí)，應善盡醫療上必要的注意，手術(shù)麻醉或麻醉恢復期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。

　　此致_________醫院（診所）

　　立同意書(shū)人（簽章）：_________

　　身份證號碼：_________

　　住址：_________

　　電話(huà)：_________

　　與病人的關(guān)系：_________

　　_________年____月____日

　　附件

　　一、立同意書(shū)人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無(wú)法親自簽署的'，可由其家屬簽署。

　　二、立同意書(shū)人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應填寫(xiě)與病人的關(guān)系。

　　三、醫院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說(shuō)明并再簽署同意書(shū)，始得為之。

　　四、診所實(shí)施門(mén)診手術(shù)時(shí)，準用本同意書(shū)。

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