基本藥物生產(chǎn)企業(yè)申報授權的委托書(shū)
致：四川省藥品集中招標采購交易監督管理中心
我方?jīng)Q定參加四川省醫療機構基本藥物的'集中采購工作。
我方愿意按照規定遞交資料，并承諾所遞交的 頁(yè)資料真實(shí)有效，否則愿承擔由此而引起的一切后果。
我方保證按照《關(guān)于調整規范藥品和醫用耗材簽訂掛網(wǎng)服務(wù)合同有關(guān)問(wèn)題的通知》（川藥招辦〔20××〕82號）及你方的規定，按照每個(gè)品規180元繳納計算機信息處理費。
我方愿與四川省所有參加基本藥物采購的醫療機構組織藥品配送，并承擔不送配所造成的一切責任。
我方申請參加基本藥物集中采購的藥品為：（根據申請藥品品規數添加,另加附件無(wú)效）
藥品名、劑型及規格:
藥品名、劑型及規格:
一、現我方授權委托下列藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)或自然人為我方上述藥品在你方的代理人（下列兩種方式只能選擇一種）。
1、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)名稱(chēng)：
法定代表人(簽字或蓋章)：
藥品經(jīng)營(yíng)許可證號: 營(yíng)業(yè)執照號碼：
藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)具體經(jīng)辦人姓名：
經(jīng)辦人電話(huà)：
經(jīng)辦人身份證號碼：
藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)蓋章：
2、自然人姓名： 身份證號碼：
住 址： 聯(lián)系電話(huà)：
二、授權范圍：
代表我方參與上述藥品申報的如下工作：
1）遞交申報藥品的相關(guān)資料；
2）代表我方對上述藥品價(jià)格等信息進(jìn)行確認，及在本采購期內代表我方處理上述藥品的一切相關(guān)事宜；
3）代交申報品種的計算機信息處理費。
授權委托人（藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)）（蓋章）:
法定代表人(簽字或蓋章):
藥品生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系人:
藥品生產(chǎn)企業(yè)電話(huà)（必須填藥品生產(chǎn)企業(yè)座機）:
日期：20××年 月 日
注意：1、本委托書(shū)原則上不分頁(yè)，如分頁(yè)，每頁(yè)均需蓋有藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)鮮章，如無(wú)鮮章視為無(wú)效。藥品生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系人電話(huà)必須為生產(chǎn)企業(yè)座機電話(huà),不得與授權人電話(huà)一致。
2、遞交本授權書(shū)時(shí)，被授權人需提交身份證復印件，并加蓋藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)鮮章。
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