報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) (15篇)
在市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，申請書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，請注意不同的對象有不同的申請書(shū)。你還在為寫(xiě)申請書(shū)而苦惱嗎？下面是小編收集整理的報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) ，希望能夠幫助到大家。
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 1
深圳市社會(huì )保險基金管理局xx分局：
本人xxx系深圳市南山高新區居民(女，身份證號碼xxxxxxxxxxxxxxxx)，系本地生育醫療保險參保人(社�？ㄌ枺簒xxxxxx;電腦號：xxxxxxxx，20xx年xxxx登記結婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在xx省xx市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫院就近選擇為xx市xxxxxx院。本人于20xx年xxxx在xx省xx市xxxxxx異地就醫剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據深圳市生育醫療保險有關(guān)管理規定，現申請報銷(xiāo)本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感!
申請人：(簽)
申請時(shí)間：20xx年x月x日
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 2
xxxx醫保中心:
因本人xxx某種疾病需要住院，在xxx醫院3天的治療期間，用掉費用xxxx元，我購買(mǎi)了醫療保險，現申請遺中心審核并進(jìn)行報銷(xiāo)。
特此申請
申請人:xxx
申請時(shí)間：20xx年x月x日
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 3
深圳市社會(huì )保險基金管理局xx分局：
本人xx系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼），系本地生育醫療保險參保人（社�？ㄌ枺簒；電腦號：x，20xx年x登記結婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在X_省X_市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫院就近選擇為x市院。本人于xx年在x省Xx市xx異地就醫剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據深圳市生育醫療保險有關(guān)管理規定，現申請報銷(xiāo)本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感！
申請人：（簽字）
申請時(shí)間：20xx年x月x日
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 4
xxx保險公司：
由于在校內打球，導致xxx什么地方xxx受傷，被送往醫院后共花費..元錢(qián)。由于學(xué)校在xxx保險公司名字xxx貴保險公司投有學(xué)生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類(lèi)，現特向xxx保險公司名字xxx貴保險公司提出賠付，謝謝!!
此致!
再次感謝!
xxx
20xx年x月x日
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 5
尊敬的領(lǐng)導：
我是xxx的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠(chǎng)里從事的是汽車(chē)噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫治，病情仍然沒(méi)有好轉，所用治療費不計其數。僅xxxx年至尚未報銷(xiāo)的住院費就高達近8000元。當時(shí)，因為廠(chǎng)里的情況也非常困難，連職工生活費都無(wú)法正常發(fā)放，廠(chǎng)領(lǐng)導考慮到我的特殊情況，報銷(xiāo)了我的部分醫療費用，并且承諾廠(chǎng)里一旦有錢(qián)一定給我優(yōu)先報銷(xiāo)。目前，廠(chǎng)領(lǐng)導已經(jīng)更換了，我的醫療費的報銷(xiāo)卻沒(méi)有兌現。老的醫療費沒(méi)有報銷(xiāo)，新的.醫療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實(shí)讓我難以承受。
我相信，無(wú)論廠(chǎng)領(lǐng)導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個(gè)曾經(jīng)為工廠(chǎng)建設貢獻過(guò)青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會(huì )置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導根據《南昌市社會(huì )保險條例》及其他有關(guān)規定，落實(shí)我醫療費的報銷(xiāo)。此致敬禮！
xxxxxxxx機械廠(chǎng)退休職工：
xxxx年xx月xx日
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 6
學(xué)校領(lǐng)導：
根據《高風(fēng)中學(xué)教職工勞動(dòng)報酬分配方案》及《高風(fēng)中學(xué)教師、職員個(gè)人門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)的規定》的有關(guān)規定，本人醫療費用已超出個(gè)人帳戶(hù)，特向學(xué)校申請補助金，請校務(wù)會(huì )予以審核批示。具體情況為：本人醫保個(gè)人帳戶(hù)為xx元，實(shí)際醫療費用為xx元，醫療費用已超出個(gè)人帳戶(hù)xx元，超出部分補助金報銷(xiāo)80%為xx元。
申請人(簽名)：xxx
申請時(shí)間：20xx年x月x日
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 7
****醫保中心：
因本人***某種疾病需要住院，在***醫院3天的治療期間，用掉費用****元，我購買(mǎi)了醫療保險，現申請遺中心審核并進(jìn)行報銷(xiāo)。
特此申請
申請人：***
申請時(shí)間：20xx年x月x日
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 8
xxx保險公司：
由于在校內打球，導致（。。。。。。什么地方）受傷，被送往醫院后共花費。。。。。元錢(qián)。由于學(xué)校在（保險公司名字）貴保險公司投有學(xué)生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類(lèi)，現特向（保險公司名字）貴保險公司提出賠付，謝謝��！
此致！
再次感謝！
申請人：xx學(xué)校xx班xxx
申請時(shí)間：20xx年x月x日
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 9
尊敬的各級領(lǐng)導：
我叫***，系**鎮**村***組村民。我家的月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：
我本人，xxxx年7月生，于20xx年5月患腦溢血疾病，每天只是坐在家里面吃藥，每個(gè)月的醫藥費需要600元左右，不能從事生產(chǎn)勞動(dòng)和家庭勞動(dòng)，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧，經(jīng)貴陽(yáng)醫學(xué)院鑒定為“四級”殘廢。
妻子，***，xxx年6月出生，身患下肢膝關(guān)節嚴重骨質(zhì)增生等全身多處疾病，經(jīng)常往醫院就醫，每個(gè)月的醫藥費需要500元左右，每天只能勉強在家做一些輕微的家務(wù)活，不能夠外出勞動(dòng)。我們平常的生活開(kāi)銷(xiāo)都是靠?jì)号畟儊?lái)就給。
由于我們年紀大，不能夠外出干農活了，加上積勞成疾，昂貴的.醫藥費讓我無(wú)力承擔，現在生活舉步維艱，幸好，我聽(tīng)說(shuō)中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。
懇請求政府給我們解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障為謝。
特此申請
此致
敬禮！
申請人：
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 10
根據《高風(fēng)中學(xué)教職工勞動(dòng)報酬分配方案》及《高風(fēng)中學(xué)教師、職員個(gè)人門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)的規定》的有關(guān)規定，本人醫療費用已超出個(gè)人帳戶(hù)，特向學(xué)校申請補助金，請校務(wù)會(huì )予以審核批示。具體情況為：本人醫保個(gè)人帳戶(hù)為元，實(shí)際醫療費用為元，醫療費用已超出個(gè)人帳戶(hù)元，超出部分補助金報銷(xiāo)80%為元。
申請人(簽名)：
申請時(shí)間：年月日
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 11
xx保險公司：
由于在校內打球，導致(......什么地方)受傷，被送往醫院后共花費.....元錢(qián)。由于學(xué)校在(保險公司名)貴保險公司投有學(xué)生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類(lèi)，現特向(保險公司名)貴保險公司提出賠付，謝謝!
此致!
再次感謝!
申請人：xx學(xué)校xx班xxx
申請時(shí)間：20xx年x月x日
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 12
由于在校內打球，導致受傷，被送往醫院后共花費錢(qián)。由于學(xué)校在(保險公司名)貴保險公司投有學(xué)生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類(lèi)，現特向(保險公司名)貴保險公司提出賠付，謝謝!
此致!
再次感謝!
申請人：學(xué)校班
申請時(shí)間：
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 13
一、工傷醫療費報銷(xiāo)
職工在工傷認定后，其發(fā)生的工傷醫療費用，憑工傷認定結論、出院小結復印件（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱(chēng)、用量、次數，單價(jià)，每項總價(jià)）、有效報銷(xiāo)單據（有財政部門(mén)監制章或稅務(wù)部門(mén)監制章和就診醫院收費專(zhuān)用章），由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷(xiāo)。
二、舊傷復發(fā)、康復治療核準
工傷職工舊傷復發(fā)或康復需要治療的，填寫(xiě)《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協(xié)議醫療機構提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后到協(xié)議醫療機構就醫。對舊傷復發(fā)有爭議的，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認。
三、轉診轉院
工傷職工因傷情確需轉到協(xié)議醫療機構以外就醫的，由協(xié)議醫療機構提出建議、單位填寫(xiě)《工傷職工轉診轉院申請表》并簽明意見(jiàn)，到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后轉到協(xié)議醫療機構以外就醫。其轉診轉院就醫的醫療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷(xiāo)。
四、個(gè)人醫藥費用報銷(xiāo)
工傷職工報銷(xiāo)個(gè)人醫藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫療機構治療工傷的費用；經(jīng)批準轉到協(xié)議醫療機構以外就醫的費用；工傷職工國內探親或在外地舊傷復發(fā)治療（只能在非營(yíng)利性醫療機構）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。
報銷(xiāo)個(gè)人醫藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫院的證明，出院小結（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱(chēng)、用量、次數，單價(jià)，每項總價(jià)）、有效報銷(xiāo)單據（有財政部門(mén)監制章或稅務(wù)部門(mén)監制章和就診醫院收費專(zhuān)用章），由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷(xiāo)。
五、輔助器具配置核準與費用結算
工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動(dòng)能力鑒定結論，填寫(xiě)《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫療機構提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后，到協(xié)議輔助器具配置機構配置。
協(xié)議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）審核結算。
六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案
單位須報送下列資料辦理備案手續：個(gè)人填報的.《貴陽(yáng)市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫療機構備案表》、異地定居工傷人員戶(hù)口或暫住證的復印件、單位填寫(xiě)的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。
七、一次性工傷待遇申領(lǐng)
一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動(dòng)能力鑒定結論，填寫(xiě)《工傷保險待遇申領(lǐng)表》，到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）核定。
八、供養親屬的待遇資格審核
單位憑工傷認定結論、勞動(dòng)能力鑒定結論，填寫(xiě)《供養親屬資格核定表》，并提供供養親屬身份證明材料，到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）進(jìn)行供養親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶(hù)口簿；工亡職工供養親屬身份及供養關(guān)系公證材料；民政部門(mén)出具的孤寡老人或孤兒的證明。
九、經(jīng)常性待遇申領(lǐng)
工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動(dòng)能力鑒定結論，供養親屬資格確認的《供養親屬資格核定表》，到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）填寫(xiě)《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》。
十、經(jīng)常性待遇資格年審
《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿(mǎn)前30日之內年審。年審時(shí)需填寫(xiě)《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養親屬生存狀況證明及工傷職工、供養親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）蓋章確認。
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 14
尊敬的領(lǐng)導：
我叫xxx，是xxx學(xué)校的一位老師，今年38歲。
我于20xx年11月份在xxx學(xué)校打排球時(shí)不慎扭傷左足，當時(shí)腳有點(diǎn)痛，后自行購買(mǎi)云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫院門(mén)診部，查左足正側位未見(jiàn)明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學(xué)附屬第一醫院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關(guān)節積液，需住院進(jìn)行手術(shù)。
為了醫療費的報銷(xiāo)問(wèn)題，我和我的家人先后多次來(lái)到醫保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來(lái)越重，左腳行走也頗感吃力，醫生也告誡我應盡早治療，否則，有后顧之憂(yōu)，萬(wàn)般無(wú)奈之下，我住進(jìn)了醫院，動(dòng)了手術(shù)，個(gè)人自己結清了所有費用。
我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫療保險，為此，我懇請領(lǐng)導根據我市職工醫療保險條例及有關(guān)規定，落實(shí)我的.醫療費的報銷(xiāo)，本人及全家不勝感激。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年9月28日星期日
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū) 15
xxx市醫保中心:
本人為城鎮職工醫療保險的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續，并按時(shí)繳費。按照本市有關(guān)規定，本人應于#月開(kāi)始享受醫保住院統籌資格。在醫�？I(lǐng)到手之前，本人因xx疾病，在xx醫保定點(diǎn)醫院住院治療，現申請予以審核報銷(xiāo)。后附本人身份證復印件、醫保定點(diǎn)醫院出院小結、住院費用清單、結算發(fā)票。
申請人：xx
日期：20xx年xx月xx日
【報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū)】相關(guān)文章：
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū)03-08
醫藥費報銷(xiāo)申請書(shū)03-15
報銷(xiāo)醫藥費申請書(shū)[合集15篇]08-21
醫藥費報銷(xiāo)申請報告模板03-14
醫藥費已獲醫�；饒箐N(xiāo)，能否再要求賠償？03-14
報銷(xiāo)申請書(shū)03-01
報銷(xiāo)申請書(shū)07-22