關(guān)于商業(yè)醫療保險的發(fā)展契機
醫療保障體系存在嚴峻的問(wèn)題
自二十世紀五十年代以來(lái)，我國長(cháng)期實(shí)行的是由國家、企業(yè)包攬職工醫療費用的公費和勞保醫療制度，該制度對保障干部、職工的健康確實(shí)發(fā)揮了積極的作用，但隨著(zhù)經(jīng)濟和社會(huì )的發(fā)展，這一制度的弊端也日益顯現。
其中最突出的問(wèn)題是醫療衛生費用的快速增長(cháng)對政府財政產(chǎn)生了巨大的壓力。據歷年來(lái)中國衛生部公布的統計數據，20世紀90年代以前，我國衛生總費用年平均增長(cháng)率為17%，90年代后為24%，而同期國內生產(chǎn)總值年平均增長(cháng)率則分別為14%和21%，衛生總費用的年平均增長(cháng)率明顯高于國內生產(chǎn)總值的年平均增長(cháng)率。隨著(zhù)我國經(jīng)濟體制改革的深化，有些地區的公費、勞保醫療制度使得國家財政和企業(yè)的負擔過(guò)重，實(shí)際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫療保障，已成為影響社會(huì )穩定的重大隱患。
在中國農村，合作醫療是中國農村衛生工作的基本制度之一，但事實(shí)證明，除部分試點(diǎn)地區和城市郊區，農村合作醫療并沒(méi)有像預期的那樣恢復和重建，1998年衛生部進(jìn)行“第二次國家衛生服務(wù)調查”顯示，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.56%，其中合作醫療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農村經(jīng)濟發(fā)展遲緩，農村收入增長(cháng)緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。
至于有的地方的工會(huì )組織和醫院以互助共濟的形式開(kāi)展的醫療保險業(yè)務(wù)，總體保障水平不高，規模也不大，風(fēng)險分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負擔和風(fēng)險，從而有悖于國家醫療保險體制改革的原則。
顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫療保障問(wèn)題，而且其暴露的問(wèn)題也日益嚴峻。那么我國的醫療保障問(wèn)題應該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫療保險，讓商業(yè)醫療保險作為必要的一部分，在我國醫療保障體系改革的大潮中肩負起自己的歷史使命。
商業(yè)醫療保險在醫療保障體系中的作用
商業(yè)醫療保險擴大我國醫療保障制度的覆蓋面。雖然我國經(jīng)濟體制改革的深化和現代企業(yè)制度的建立都已初見(jiàn)成效，社會(huì )上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫療保障的人群，而且職工只能享受半費勞保待遇，這些群體尤其渴望購買(mǎi)商業(yè)醫療保險。而商業(yè)醫療保險將醫療保險的覆蓋范圍擴大到能覆蓋社會(huì )醫療保險所不能覆蓋的人群。
商業(yè)醫療保險分擔高額度醫療費用帶給人們的風(fēng)險。由于開(kāi)展社會(huì )醫療保險時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過(guò)了基本醫療保險的最高支付限額，使患者個(gè)人背上沉重的經(jīng)濟負擔，醫藥費用的持續上漲強化了人們的保險意識。而只有通過(guò)購買(mǎi)商業(yè)醫療保險才能減少潛在的風(fēng)險。
商業(yè)醫療保險滿(mǎn)足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫療保險制度配套文件看，人們就醫將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫療保險將不予支付費用；對部分經(jīng)濟收入穩定、享受社會(huì )醫療保障的群體來(lái)說(shuō)，社會(huì )醫療保障僅能提供最“基本”的醫療保險，保障有限，不能滿(mǎn)足他們的需求，而商業(yè)醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫療保險自愿投保、全面保障的優(yōu)點(diǎn)，在不增加國家財政負擔的情況下滿(mǎn)足部分特殊人群較高層次的醫療需求。
商業(yè)醫療保險發(fā)展的有利條件
我國商業(yè)醫療保險雖然起步較晚、規模不夠、產(chǎn)品還沒(méi)有豐富起來(lái)，但是經(jīng)過(guò)前一段時(shí)間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：
國家政策的傾斜。社會(huì )醫療保險和商業(yè)醫療保險共同構筑了我國的醫療保障體系，目前我國高層領(lǐng)導意識到社會(huì )醫療保險還不能滿(mǎn)足我國商業(yè)醫療保險市場(chǎng)的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫療保險的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國醫療保障體系改革的目的就是“力求建立一個(gè)以社會(huì )醫療保險和商業(yè)醫療保險為基礎，包括醫療福利和醫療救助的多層次的醫療保障體系”。2002年7月，溫家寶副總理又對商業(yè)醫療保險發(fā)展的問(wèn)題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫療保險的成績(jì)，鼓勵大力發(fā)展商業(yè)醫療保險。
較快的發(fā)展速度。由于醫療保險風(fēng)險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹慎的發(fā)展策略，主要以附加險的形式辦理醫療險業(yè)務(wù)，其主要目的是為了提高公司聲譽(yù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展和積累壽險客戶(hù)。盡管如此，商業(yè)醫療保險仍然取得長(cháng)足的進(jìn)步。目前，國內已有12家人壽保險公司開(kāi)展了各種商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)。全國商業(yè)醫療保險費收入從1996年的`21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達52％，其增長(cháng)幅度遠高于同期壽險業(yè)務(wù)。
一定的人才儲備。商業(yè)醫療保險要求從業(yè)人員同時(shí)具備保險和醫學(xué)方面的知識，對醫學(xué)、風(fēng)險管理、市場(chǎng)調研、條款設計、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深刻的了解。經(jīng)過(guò)這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲備了一定數量的商業(yè)醫療保險專(zhuān)業(yè)人才，專(zhuān)業(yè)橫跨保險、精算、統計、醫學(xué)、法律等學(xué)科。他們與美國、德國的醫療保險專(zhuān)家多次在理論和實(shí)踐方面進(jìn)行合作，比較系統和全面的掌握了醫療保險的產(chǎn)品設計、精算、風(fēng)險控制等關(guān)鍵技術(shù)，并且在我國的農村健康保險、城市社會(huì )醫療保險和商業(yè)醫療保險的實(shí)踐中取得了成功的經(jīng)驗。
初步的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力。針對日益高漲的市場(chǎng)需求，近幾年各家保險公司都在商業(yè)醫療保險產(chǎn)品開(kāi)發(fā)方面進(jìn)行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗數據，比較熟練地掌握了醫療保險開(kāi)發(fā)的精算理論和方法，具備了較強的商業(yè)醫療保險產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力。目前我國商業(yè)醫療保險市場(chǎng)上經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品涉及國際上通行的多數類(lèi)型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫療費用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長(cháng)期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學(xué)生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內容有意外、殘疾、住院、手術(shù)、重大疾病、特種疾病和手術(shù)、門(mén)診等100多種產(chǎn)品，為保險市場(chǎng)的不斷創(chuàng )新奠定了一定的基礎。
比較有效的風(fēng)險控制體系。我國商業(yè)醫療保險在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風(fēng)險控制體系，無(wú)論是在定性風(fēng)險控制方面還是在定量風(fēng)險控制方面都取得了長(cháng)足進(jìn)步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷(xiāo)售、核保、理賠等環(huán)節建立了一套專(zhuān)業(yè)的業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過(guò)技術(shù)處理規避風(fēng)險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機構、分險種、分人群等）動(dòng)態(tài)風(fēng)險監控系統，及時(shí)發(fā)現并控制商業(yè)醫療保險經(jīng)營(yíng)中的各種風(fēng)險。
由此可見(jiàn)，我國商業(yè)醫療保險已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國的醫療保障體系中發(fā)揮其重要作用。
商業(yè)醫療保險發(fā)展需要解決的問(wèn)題
但是，應該看到我國商業(yè)醫療保險發(fā)展的還不成熟，仍然存在著(zhù)阻礙其發(fā)展的多方面的現實(shí)困難：
財稅政策對商業(yè)醫療保險的支持力度不夠。目前，財稅問(wèn)題也是制約商業(yè)醫療保險發(fā)展的一個(gè)主要因素。投保人購買(mǎi)商業(yè)醫療保險仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個(gè)人及絕大部分團體購買(mǎi)的醫療保險的保費都是在稅后支付，這不利于鼓勵團體為員工購買(mǎi)醫療保險，也不利于鼓勵個(gè)人為自己的健康投資。無(wú)疑會(huì )挫傷投保人購買(mǎi)商業(yè)醫療保險的積極性、提高保險產(chǎn)品的價(jià)格、增加商業(yè)醫療保險產(chǎn)品的難度。
規范約束醫療機構行為的法律法規不健全。長(cháng)期以來(lái)形成的醫療服務(wù)主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫療服務(wù)始終處于“賣(mài)方市場(chǎng)”，加劇了醫療費用的上漲，促使道德風(fēng)險滋生。降低商業(yè)醫療保險的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，必須對醫療服務(wù)的提供方——醫院和醫生的行為進(jìn)行規范，使醫院和醫生在制定醫療方案的同時(shí)考慮到醫療成本的因素。醫療衛生服務(wù)體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫療保險相輔相成，兩者缺一不可。
專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)醫療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、投保人和醫療服務(wù)提供者三方關(guān)系，而醫療服務(wù)提供者的介入增加了醫療保險管理的難度和復雜性。但我國目前沒(méi)有專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)醫療保險的公司，醫療保險都是壽險公司在經(jīng)營(yíng)，多數壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來(lái)經(jīng)營(yíng)醫療保險，結果往往是導致保費很高、保障很低，但保險公司卻虧損。
商業(yè)醫療保險專(zhuān)業(yè)人才資源儲備相對不足。醫療保險的經(jīng)營(yíng)要求從業(yè)人員必須對醫學(xué)、精算、風(fēng)險管理、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫療保險業(yè)務(wù)管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時(shí)，保險公司還缺乏高素質(zhì)的醫療保險專(zhuān)業(yè)營(yíng)銷(xiāo)人員，難以向客戶(hù)詳細解釋保險條款，阻礙了業(yè)務(wù)規模的擴大。而且保險公司的基層缺乏醫療保險專(zhuān)業(yè)核保人員，導致在醫療保險逆選擇風(fēng)險高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫療保險的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險。
經(jīng)驗數據收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫療保險綜合性、技術(shù)性很強，它的險種設計和經(jīng)營(yíng)需要有周密的市場(chǎng)調研、大量的基礎數據分析、嚴密的精算來(lái)支持。而我國商業(yè)醫療保險剛起步，積累的經(jīng)驗數據較少，目前都是以國外的經(jīng)驗數據作為精算的基礎，但由于投保人群特征的差異，數據必然有偏差，全盤(pán)照搬國外的經(jīng)驗數據，勢必加大商業(yè)醫療保險的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，給商業(yè)醫療保險的業(yè)務(wù)發(fā)展埋下隱患。
為了使商業(yè)醫療保險成功的擔負起自己的歷史使命，針對阻礙商業(yè)醫療保險發(fā)展的現實(shí)困難，我們提出相應的政策措施：
內部機制的建立
建立多層次的經(jīng)營(yíng)機構網(wǎng)絡(luò )體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫療保險在整個(gè)國家醫療保障體系中應有的作用，必須建設好商業(yè)醫療保險經(jīng)營(yíng)體系及其組織架構。這個(gè)架構中包括專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)主體——全國性專(zhuān)業(yè)性醫療保險公司、專(zhuān)業(yè)管理主體——壽險公司中成立的專(zhuān)業(yè)化醫療保險管理部門(mén)、代理銷(xiāo)售主體——代理銷(xiāo)售醫療保險為主的經(jīng)紀公司或機構以及健康服務(wù)主體——承擔管理醫療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò )、費用結算、后期客戶(hù)健康服務(wù)等工作的專(zhuān)業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營(yíng)—行銷(xiāo)—服務(wù)”一體化的專(zhuān)業(yè)性組織體系。
完善內部管理制度和運行機制。在行業(yè)中各經(jīng)營(yíng)單位建立起自上而下的統一、規范、高效、便利的內部業(yè)務(wù)標準、管理制度和運行機制體系。包括全行業(yè)統一標準、管理制度體系和運行機制；建立起行業(yè)內部信息交流和基礎研究體系。鑒于醫療保險業(yè)務(wù)的特性和醫療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責任上要求較大的靈活性和組合性，在風(fēng)險控制上要求各類(lèi)數據的多樣性和準確性，因而，長(cháng)期的基礎研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫療保險不可或缺的基礎工作。
建立健全多層次的人才培養體系。為培養出高素質(zhì)的醫療保險專(zhuān)業(yè)化人才隊伍，應建立以有關(guān)大學(xué)、研究機構和各個(gè)經(jīng)營(yíng)機構為主體，其他專(zhuān)業(yè)管理協(xié)會(huì )為輔助的、多層次的醫療保險專(zhuān)業(yè)人才教育培訓體系。
建立科學(xué)高效的風(fēng)險防范系統。醫療保險的可控性經(jīng)營(yíng)風(fēng)險主要包括決策性風(fēng)險和經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險。它主要涉及業(yè)務(wù)開(kāi)展中售前、售中和售后的各個(gè)環(huán)節。加強風(fēng)險防范的重點(diǎn)在于根據現行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰略，調動(dòng)醫療服務(wù)提供者參與費用控制的積極性；在業(yè)務(wù)開(kāi)展的各個(gè)環(huán)節建立起相關(guān)風(fēng)險控制機制。主要做好業(yè)務(wù)規劃制定、市場(chǎng)調研分析、經(jīng)營(yíng)模式選擇、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務(wù)統計分析、信息反饋等工作，最終實(shí)現既能開(kāi)拓市場(chǎng)，又能控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險的目標。
外在環(huán)境要求和配套政策支持
加強法律和財稅政策的支持。在構建新的醫療保障體制的過(guò)程中，應盡快明確商業(yè)醫療保險的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫療保險發(fā)展的財稅政策，根據經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的性質(zhì)，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫療保險最主要的方法之一，市場(chǎng)經(jīng)濟條件下的財稅政策不僅對商業(yè)醫療保險的供需雙方具有雙重的調節功能，而且可以擴大醫療保險覆蓋面，促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定。
改革醫療服務(wù)供給制度。建立多層次的醫療衛生服務(wù)供給體系。完善醫療衛生體系信息管理系統，建立以控制供方為重點(diǎn)，以控制需方為補充的醫療費用控制機制，采取總額預算制、按病種支付、按人頭包干等措施，控制不合理醫療費用的發(fā)生；建立醫療服務(wù)供給競爭機制，利用市場(chǎng)機制決定醫療服務(wù)提供者的生存和發(fā)展的適用范圍；在改善醫療服務(wù)補償機制的基礎上，展開(kāi)服務(wù)價(jià)格的競爭，提高醫療資源利用率。一個(gè)充分競爭的開(kāi)放市場(chǎng)是最好的，產(chǎn)品、價(jià)格、服務(wù)都能夠通過(guò)市場(chǎng)自動(dòng)調節到合理的位置，保險公司幫助投保人用最合理的費用得到最佳的醫療服務(wù)，促進(jìn)保險公司、投保人、醫院三方既相互滿(mǎn)足，又相互制約，抑制道德風(fēng)險。
建立醫療保險行業(yè)協(xié)會(huì )，加強行業(yè)自律。建立由消費者、保險公司、社保機構、醫療服務(wù)提供者等組成的監督管理組織，完善關(guān)于服務(wù)質(zhì)量和費用水平監督管理制度。通過(guò)上述組織，按照保險公司的要求或消費者的申述，對醫療服務(wù)提供過(guò)程和質(zhì)量進(jìn)行有效監督與事后考評、保障醫療服務(wù)提供者的合理權利和利益，促進(jìn)商業(yè)醫療保險市場(chǎng)的健康發(fā)展。
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