山西大同城鄉居民醫保政策
山西大同城鄉居民醫保政策已經(jīng)出臺相關(guān)文件并進(jìn)行落實(shí)，具體情況如何呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
大同市整合城鄉居民基本醫療保險制度實(shí)施方案
各縣(區)人民政府，市直各委、局、辦：
為了認真貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)和省政府《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》(晉政發(fā)〔2016〕57號)文件精神，推進(jìn)我市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度整合，建立統一的城鄉居民醫療保險制度，完善社會(huì )保障體系，推進(jìn)醫藥衛生體制改革，促進(jìn)社會(huì )公平，服務(wù)建成小康社會(huì )，結合我市實(shí)際，制定本方案：
一、基本原則與目標任務(wù)
堅持“統籌規劃、協(xié)調發(fā)展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推進(jìn)，創(chuàng )新機制、提升效能”的基本原則，按照《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》(晉政發(fā)〔2016〕57號)文件要求，理順和創(chuàng )新管理體制，統一基本制度政策，整合城鄉居民醫保經(jīng)辦機構、人員和信息系統，建立符合我市實(shí)際、惠民高效、公平可及的城鄉居民醫保制度，為城鄉居民提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。
二、理順管理機制
(一)整合機構人員。按照“劃轉移交、審計整合，分級負責、同步移交”的要求，將衛生計生部門(mén)承擔的新農合管理職能及人力資源社會(huì )保障部門(mén)承擔的城鎮居民醫保管理職能合并，統一由人力資源社會(huì )保障部門(mén)承擔;將衛生計生部門(mén)有關(guān)新農合的機構編制、人員資產(chǎn)、信息系統、結存基金等整體劃轉至人力資源社會(huì )保障部門(mén)。市、縣兩級政府組織完成本級新農合職能和經(jīng)辦機構等劃轉移交工作。此項工作由市編辦牽頭負責，會(huì )同人社、衛生計生等部門(mén)將市、縣兩級新農合經(jīng)辦機構、人員編制、職能整體劃入同級人力資源社會(huì )保障部門(mén)統一管理、統一經(jīng)辦。從2017年1月起，全市各級醫療保險經(jīng)辦機構必須達到統一機構名稱(chēng)、統一經(jīng)辦管理，落實(shí)機構編制，并將整合機構和人員情況統一報市城鄉居民醫保制度整合工作協(xié)調小組備案。
同時(shí)，市、縣兩級人社部門(mén)要積極會(huì )同衛生計生、財政等部門(mén)，對新農合基金及經(jīng)辦機構人員、資產(chǎn)、信息系統、業(yè)務(wù)數據、檔案、辦公場(chǎng)所等做好移交和接收工作，特別是要建立移交清冊。移交清冊包括：新農合業(yè)務(wù)機構人員名冊、人事檔案及相關(guān)手續，新農合基金財務(wù)報告(含財務(wù)報表、會(huì )計分析報告)，固定資產(chǎn)(包括辦公場(chǎng)所、硬件設施、辦公設備等)賬表，檔案目錄、信息系統文檔、電子數據等。市、縣兩級財政部門(mén)牽頭負責將新農合基金收入戶(hù)、支出戶(hù)和財政專(zhuān)戶(hù)的全部基金，經(jīng)辦機構人員經(jīng)費、業(yè)務(wù)經(jīng)費、其他專(zhuān)項經(jīng)費以及流動(dòng)資產(chǎn)、固定資產(chǎn)等所有資產(chǎn)整體劃轉。
(二)整合信息系統。按照標準統一、資源共享、數據集中、服務(wù)延伸的要求，整合完善我市原有的城鎮居民醫保信息系統和新農合信息系統，做好城鄉居民大病保險承辦機構信息系統與整合后的城鄉居民醫保信息系統對接工作，建成集中統一的城鄉居民醫保管理信息系統，實(shí)現業(yè)務(wù)數據交換共享、醫保信息系統與醫保定點(diǎn)機構信息系統聯(lián)網(wǎng)、參保人員在全市范圍內就醫購藥持社�？ㄖ苯咏Y算。按照全省統一安排和部署建立全市統一的城鄉居民醫保財務(wù)管理信息系統，實(shí)現財務(wù)、業(yè)務(wù)一體化，強化內部監控，確�；鸢踩�。此項工作由市、縣兩級人社部門(mén)會(huì )同衛生計生、財政等部門(mén)，密切協(xié)作，共同完成。移交工作主要包括：新農合信息系統全部硬件設備，業(yè)務(wù)系統、財務(wù)系統、公共服務(wù)系統、辦公管理系統等全部應用軟件及與各系統相關(guān)的開(kāi)發(fā)合同、運維合同、程序源代碼、數據字典等技術(shù)文檔。新農合歷年業(yè)務(wù)運行中形成的參保人員基本信息數據，業(yè)務(wù)經(jīng)辦數據、基金財務(wù)數據等電子數據。新農合經(jīng)辦機構檔案分類(lèi)辦法中已歸檔的所有檔案類(lèi)別，尚未歸檔的其他資料也要編制全引目錄，與實(shí)物一并移交。所有移交工作任務(wù)于2016年12月30日前完成，2017年，由市人社部門(mén)會(huì )同財政、衛生計生部門(mén)組織完成全市城鄉居民醫保信息系統和財務(wù)管理等系統的整合、升級和改造。
(三)創(chuàng )新經(jīng)辦管理。完善管理運行機制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。在確�；鸢踩陀行ПO管的前提下，進(jìn)一步完善商業(yè)保險機構參與城鄉居民大病保險管理服務(wù)制度，同時(shí)引入競爭機制，條件允許的情況下，可通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)、服務(wù)體系配套、能夠實(shí)現異地就醫直接結算的商業(yè)保險機構參與城鄉居民醫保的經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)工作。試點(diǎn)工作要綜合考慮醫�；鹨幠�、參保人數、服務(wù)內容等因素，合理確定承保的商業(yè)保險機構經(jīng)辦的醫保費用標準和經(jīng)辦的服務(wù)費用標準。經(jīng)辦服務(wù)費用由財政部門(mén)在預算中統籌安排。推進(jìn)商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉居民醫保業(yè)務(wù)試點(diǎn)的辦法另行制定。
三、整合城鄉居民醫保制度政策
(一)貫徹落實(shí)“六統一”。要嚴格按照《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》(晉政發(fā)〔2016〕57號)文件要求，由人社部門(mén)牽頭組織實(shí)施好“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理”，將除職工醫療保險應參保人員以外的其他人群納入城鄉居民醫保制度覆蓋范圍，促進(jìn)應保盡保，避免重復參保。
(二)規范完善籌資政策。2017年全市城鄉居民籌資標準人均個(gè)人繳費不低于150元。對符合條件的參保資助對象個(gè)人繳費部分，通過(guò)城鄉醫療救助等渠道予以資助。新生兒按規定辦理參保手續，自出生之日起可享受基本醫療保險待遇。城鄉居民醫保統一實(shí)行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下年度參保繳費期。城鄉居民大病保險隨城鄉居民基本醫保一并實(shí)施，年度籌資標準原則按城鄉居民基本醫�；I資標準的5%-10%確定。2016年城鄉居民基本醫保財政補助人均新增40元中的10元可用于大病保險。
(三)穩定保障待遇水平。城鄉居民醫�；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門(mén)診醫療費。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用統籌基金支付比例保持在75%左右。實(shí)施統一的城鄉居民大病保險制度，政策范圍內本年度住院或門(mén)診大額疾病醫療費用個(gè)人自付合規醫療費用超過(guò)1萬(wàn)元的，由城鄉居民大病保險支付，支付比例保持在55%以上，最高支付限額40萬(wàn)元。對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭(低保家庭)60周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉居民基本醫療保險的，城鄉居民大病保險起付線(xiàn)標準降低到5000元，并適當提高支付比例。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好基本醫療保險、大病保險與醫療救助的銜接工作。整合前后的'城鄉居民參保繳費年限合并計算。
(四)做好醫保整合其他工作。一是統一醫保目錄。城鄉居民醫保制度整合后，執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準。制度整合前，城鎮居民醫保和新農合仍執行現行目錄。二是統一定點(diǎn)管理。市醫療保險管理中心會(huì )同各縣、區醫保經(jīng)辦機構負責全市醫保定點(diǎn)機構的準入、退出和日常管理。將原新農合醫保定點(diǎn)機構原則上整體納入城鄉居民醫保定點(diǎn)范圍;通過(guò)公平、公正、公開(kāi)的方式確定新增醫保定點(diǎn)機構，對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律法規規定，人力資源社會(huì )保障部門(mén)要會(huì )同衛生計生部門(mén)對醫保定點(diǎn)機構加強指導與監督。三是統一基金管理。整合城鎮居民醫保和新農合基金，建立統一的城鄉居民醫�；�。城鄉居民醫�；饘�(shí)行市級統籌，納入市級社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)管理;市級財政部門(mén)開(kāi)設財政專(zhuān)戶(hù)，撤銷(xiāo)縣級新農合財政專(zhuān)戶(hù)。市、縣級城鄉居民醫保經(jīng)辦機構可設立收入戶(hù)、支出戶(hù)。四是為保持政策連續性和工作平穩過(guò)渡，移交、整合期間，相關(guān)政策暫不作調整，參保繳費、就醫報銷(xiāo)等所有服務(wù)工作不得中斷，確保有序進(jìn)行、工作到位。
四、提升醫保管理服務(wù)效能
(一)實(shí)施市級統籌。從2017年起，我市城鄉居民醫保實(shí)行市級統籌。要嚴格基金統收統支、規范基金賬戶(hù)管理，完善市、縣兩級經(jīng)辦模式，規范業(yè)務(wù)流程、內部管理辦法和醫療費用支付辦法，建立更加科學(xué)規范的城鄉居民醫保市級統籌運行機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確保城鄉居民醫保待遇按時(shí)足額支付。強化基金市級預算管理，市、縣兩級人民政府承擔對基金缺口的彌補責任。全市城鎮居民醫保和新農合的歷年結余基金要全部劃轉市級城鄉居民醫�；鹭斦䦟�(zhuān)戶(hù)。
(二)鞏固完善基層醫保公共服務(wù)體系�？h級人民政府要加強醫保經(jīng)辦機構建設，原有的城鎮居民醫保和新農合經(jīng)辦資源要充分利用，原有的財政經(jīng)費保障標準不降低，確保做好醫保管理服務(wù)工作。鄉(鎮、街道)級人民政府要組織原承擔城鎮居民醫保和新農合職能事務(wù)的人員繼續履行公共服務(wù)職責，運用社會(huì )保障卡等服務(wù)載體，做好參保登記、保費收繳等服務(wù)工作，做到服務(wù)力量不削弱，確保移交整合期間醫保業(yè)務(wù)工作正常運行，確保對群眾的醫保服務(wù)工作到位。
(三)實(shí)現異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算。進(jìn)一步完善我市醫療保險省內異地就醫結算平臺，按照省人社廳要求統一醫保三個(gè)目錄編碼，優(yōu)化運行流程，強化地市間的協(xié)作配合，確保我市城鄉居民跨市就醫實(shí)現聯(lián)網(wǎng)直接結算。整合后的城鄉居民醫保信息系統要全部接入省內異地就醫結算平臺，重點(diǎn)解決好長(cháng)期異地居住的老年人和轉診人員省內跨市就醫、購藥聯(lián)網(wǎng)直接結算，同時(shí)也要做到城鄉居民大病保險直接結算。按照省統一工作部署，及時(shí)與省外異地就醫結算平臺聯(lián)網(wǎng)，2017年底基本實(shí)現符合規定的跨省異地住院費用直接結算。
(四)積極支持配合醫改等工作。要將整合城鄉居民醫保制度納入完善全民醫保體系和深化醫藥衛生體制改革規劃，推進(jìn)醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)。發(fā)揮醫保支付杠桿作用，實(shí)行差別化的支付政策，提高基層醫療機構的醫保支付比例，適當降低屬于基層醫療機構分級診療病種范圍越級到上級醫療機構就醫患者的醫保支付比例，支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)，促進(jìn)分級診療體系建設。深化我市醫保支付方式改革，逐步、系統推進(jìn)醫保付費總額控制、按病種付費、按人頭付費、按床日付費;健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，控制醫療費用不合理增長(cháng)。支持深化公立醫院綜合改革，將調整后的醫療服務(wù)價(jià)格按規定納入醫保支付范圍，在公立醫院人員招聘、崗位管理、薪酬制度、人才隊伍建設等方面給予支持。
五.精心組織實(shí)施
(一)加強組織領(lǐng)導。整合城鄉居民基本醫療保險制度，涉及廣大群眾的切身利益，政策性強、涉及面廣、整合難度大。為此，市政府成立“大同市城鄉居民醫保制度整合工作協(xié)調小組”，組長(cháng)由市政府辦公廳調研員李建貴擔任，副組長(cháng)由市人社局局長(cháng)王東升和市衛計委主任劉國慶擔任，成員由市人社局、市衛計委、市編辦、市財政局、市民政局、市教育局、市發(fā)改委組成。協(xié)調小組辦公室設在市人社局。辦公室主任由市人社局副局長(cháng)王國明擔任。整合工作協(xié)調小組負責協(xié)調解決機構移交、整合中的有關(guān)問(wèn)題，整體推動(dòng)全市城鄉居民醫療保險制度整合工作。為進(jìn)一步做好此次整合工作，協(xié)調小組下設經(jīng)辦機構編制和人員整合組，醫保政策制度整合組，審計組，基金、資金和資產(chǎn)監督管理組，信息系統、數據和檔案資料整合組等小組，專(zhuān)門(mén)負責移交和整合過(guò)程中的具體事項。全市各部門(mén)要加強統籌協(xié)調，講政治、顧大局、守規矩、抓落實(shí)，及時(shí)研究、解決整合過(guò)程中的問(wèn)題，做到思想不散、隊伍不亂、工作不斷，確保整合城鄉居民制度平穩過(guò)渡、有序推進(jìn)。
(二)明確責任分工。各相關(guān)單位要各司其職、密切配合、齊抓共管，確保整合工作平穩有序推進(jìn)。發(fā)展改革部門(mén)負責將城鄉居民醫保制度整合工作納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃;機構編制部門(mén)負責相關(guān)職能、機構和人員編制劃轉工作，根據整合后管理和經(jīng)辦工作需要，做好機構整合等相關(guān)工作;財政部門(mén)負責基金整合的移交監督和納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，規范統一補助資金撥付渠道，做好經(jīng)辦機構整合的經(jīng)費預算，執行基金財務(wù)制度、會(huì )計制度，會(huì )同有關(guān)部門(mén)做好基金監管工作;人力資源社會(huì )保障部門(mén)牽頭負責整合工作的組織實(shí)施，制定城鄉居民醫保政策，接收新農合職能、機構、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數據、信息系統等，會(huì )同衛生計生等部門(mén)做好城鄉居民醫保制度整合前后的銜接和管理服務(wù)，加強經(jīng)辦業(yè)務(wù)能力建設，提升管理服務(wù)水平;衛生計生部門(mén)負責配合做好新農合職能、機構、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數據、信息系統等劃轉移交工作，加強醫療服務(wù)監督，規范醫療服務(wù)行為;民政部門(mén)負責城鄉低保等困難對象參保繳費的資助，城鄉醫療救治制度與城鄉居民醫保制度的對接工作;審計部門(mén)負責對城鎮居民醫�；鸷托罗r合基金進(jìn)行審計;教育部門(mén)負責學(xué)生參保及相關(guān)協(xié)調工作;保險監管部門(mén)負責對參與大病保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構的監督、協(xié)調，確保城鄉居民大病保險的同步順利整合;醫改辦負責協(xié)調相關(guān)部門(mén)做好制度整合的跟蹤評價(jià)、經(jīng)驗總結和推廣工作。
(三)明確工作進(jìn)度。市編辦牽頭負責新農合職能機構編制的劃轉工作，確保2016年11月15日前完成我市新農合職能和經(jīng)辦機構等整體劃轉移交工作。要按照“六統一”和市級統籌的要求，市人社部門(mén)負責制定和完善我市城鄉居民醫保制度，保持政策連續性，確保我市整合城鄉居民醫保制度工作平穩過(guò)渡、安全運行。2016年我市城鎮居民醫保和新農合暫按照各自新的統一繳費標準籌集2017年度城鄉居民醫�；�;2017年建立和完善全市統一的城鄉居民醫保政策。
(四)做好基金整合的審計和清算。按照“先劃轉移交、后審計整合”的要求，新農合職能劃轉移交后，審計部門(mén)依法對城鎮居民醫�；鸷托罗r合基金及相關(guān)國有資產(chǎn)進(jìn)行審計。人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)要配合審計部門(mén)做好審計工作，并分別做好城鎮居民醫保和新農合基金的清算，落實(shí)責任，嚴肅紀律，確�；鸢踩暾�。
(五)強化監督考核。各級、各部門(mén)要將整合城鄉居民醫保制度作為全面深化醫藥衛生體制改革的重要工作，統籌謀劃，按照落實(shí)主體責任、加強統籌協(xié)調、完善工作機制、提升整合成效、鞏固改革成果的要求，制定整合工作績(jì)效考核評估辦法并抓好落實(shí)，分階段明確工作項目及其責任主體、工作措施、完成時(shí)限，實(shí)行項目化推進(jìn)。建立工作調度、移交整合進(jìn)度統計報表和定期通報制度，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監測、督導考核，確保2016年底前完成國務(wù)院及省人民政府安排的整合城鄉居民醫保工作任務(wù)。
(六)做好宣傳引導。整合城鄉居民醫保制度是黨中央、國務(wù)院及省委、省人民政府的重大惠民舉措，涉及廣大群眾的切身利益，政策性強、涉及面廣。要加強正面宣傳和輿論引導，及時(shí)準確解讀政策，妥善回應公眾關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，努力營(yíng)造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。
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