淮北城鎮居民大病醫保支付比例
淮北城鎮居民大病醫保支付比例具體為多少呢?大家想必也很想了解吧，今天我們就一起來(lái)看看相關(guān)內容吧!
淮北市城鎮居民醫保新政出臺，今年淮北城鎮居民大病保險將覆蓋所有參加城鎮居民基本醫療保險人員。參加城鎮居民基本醫療保險人員的合規醫療費用超過(guò)大病保險起付標準的部分，實(shí)際補償比例將不低于50%。
為深入推進(jìn)城鎮居民大病保險工作，根據省相關(guān)文件精神，結合實(shí)際，淮北市最新出臺了《城鎮居民大病保險實(shí)施方案》。2017年，淮北市大病保險籌資標準仍按每人每年30元籌集，以后可根據年度大病保險資金實(shí)際支出等情況，作適當調整。城鎮居民大病保險覆蓋所有參加城鎮居民基本醫療保險人員。參加城鎮居民基本醫療保險人員的合規醫療費用超過(guò)大病保險起付標準的部分，實(shí)際補償比例不低于50%。大病保險實(shí)現在統籌區域內協(xié)議醫療機構就醫即時(shí)結算的基礎上，做到省內異地就醫定點(diǎn)醫療機構就醫即時(shí)結算。大病保險實(shí)行市級統籌，由市人社部門(mén)組織實(shí)施。待條件成熟，可探索建立覆蓋城鎮職工、城鎮居民、農村居民統一的大病保險制度。
大病保險的保障對象為所有參加淮北市城鎮居民基本醫療保險人員。新生兒按規定辦理居民基本醫療保險參保手續，自出生之日起享受城鎮居民大病保險待遇。居民大病保險的保障范圍與居民基本醫療保險相銜接，對居民一個(gè)保險年度發(fā)生的住院醫療費用及納入統籌基金支付范圍的門(mén)診慢性(特殊)病費用，經(jīng)居民基本醫療保險補償后，個(gè)人累計負擔的合規醫療費用超過(guò)居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償�；幢笔�2017年居民大病保險起付標準為2.5萬(wàn)元。
據醫保部門(mén)介紹，以下10項不納入大病保險合規醫療費用：城鎮基本醫療保險不予支付的診療項目和服務(wù)設施范圍產(chǎn)生的費用;城鎮基本醫療保險起付標準以下個(gè)人自付部分;應當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫療費用;因突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成的醫藥費用(國家規定的疾病和費用除外);在非醫保協(xié)議醫療機構發(fā)生的醫療費用;各類(lèi)器官、組織移植的器官源或組織源;《藥品目錄》規定的單味或復方均不支付費用的中醫藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用;各種未經(jīng)國家批準、準入的藥品費用和住院期間在院外購買(mǎi)藥品費用;經(jīng)經(jīng)辦機構確認屬于臨床濫用或違反醫藥價(jià)格政策的醫療費用;統籌地區規定的其他不列入合規范圍的醫療費用。
根據新方案，支付比例為：一個(gè)保險年度內個(gè)人負擔合規醫療費用累計超過(guò)大病保險起付標準的部分，大病保險分類(lèi)別按比例計算、累加支付。超過(guò)大病保險起付標準的符合“三個(gè)目錄”規定的醫療費用，由大病保險資金按50%-80%的比例支付。超過(guò)大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規藥品費用，由大病保險資金按50%的比例支付。一個(gè)保險年度內辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標準只計算一次。
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目前，全市城鎮居民醫療保險參保人數達50.3萬(wàn)，參保率96%以上，有效緩解了居民“看病難、看病貴”的問(wèn)題。但是城鎮居民醫�；鸪霈F了費用增長(cháng)過(guò)快、重復享受參保、監管力量薄弱、個(gè)別醫療單位存在違規醫療行為，引起了政協(xié)提案的關(guān)注。在年初召開(kāi)的市政協(xié)九屆四次會(huì )議上，農工民主黨市委會(huì )提出提案——《對我市城鎮居民醫療保險運行現狀的調研與思考》，高度關(guān)注并提出了對策建議。
我市城鎮居民醫療保險運行中存在問(wèn)題
1.費用發(fā)生增長(cháng)過(guò)快，基金運行面臨較大壓力。醫院高值材料的廣泛使用,住院床位費、診療費不斷上調,高值大型診療儀器推廣應用,極大地刺激著(zhù)醫療消費增長(cháng),保平衡的壓力很大。2014年度出院40016人次,基金發(fā)生12937.2萬(wàn)元;2015年度出院51307人次,同比增幅28.22%,基金發(fā)生15014.2萬(wàn)元,同比增幅16.05%。
2.城鄉居民醫療保險覆蓋范圍交叉，重復享受保險。農村居民參加新農合，城市居民參加居民醫療保險,兩者存在相互交叉。一些農村戶(hù)籍的學(xué)生在城區學(xué)校里參加了城鎮居民醫保，在農村又以戶(hù)為單位參加了新農合，還有部分城鎮居民參加了新農合，出現了重復參合參保。由于新農合辦和市醫保中心隸屬兩個(gè)部門(mén)管理，造成行政資源浪費，重復財政補助，重復享受補償等情況。
3.監管力量薄弱。目前，我市有定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店500余家，分布在三區一縣以及周邊地區，最遠的到沈莊和宿州，而稽核監管人員只有4名，且缺乏專(zhuān)業(yè)人員，稽核監管人員、設備、車(chē)輛配備不足。
4.個(gè)別醫療單位存在違規醫療行為。為規避醫保限額，增加利益收入，個(gè)別醫療機構通過(guò)增加醫療服務(wù)提供量和種類(lèi)來(lái)提高醫療收入，掛床住院,分解住院,過(guò)度醫療、檢查、用藥等違規情況也有發(fā)生。還有個(gè)別定點(diǎn)醫療機構采取降低入院標準,誘導參保人員住院等手段,大量收治居民醫保病人。
提案提出五點(diǎn)建議
針對我市城鎮居民醫療保險運行中存在問(wèn)題，提案在調研后提出五點(diǎn)建議。
1.醫療保險基金堅持“以收定支，確保統籌基金收支平衡”結算原則，積極引導定點(diǎn)醫療機構合理、有效利用醫療衛生資源，控制醫療費用不合理增長(cháng)，防范醫�；痫L(fēng)險，確保醫保制度可持續運行。探索我市基本醫療保險單病種定額付費管理辦法，完善日常監督措施。同時(shí)，適當提高繳費標準，緩解基金運行壓力,杜絕醫療單位不收治參保居民患者事情的.發(fā)生。
2.加大宣傳力度，規范醫療行為。在繼續搞好居民醫保制度政策的解釋宣傳的同時(shí)，注重對執行過(guò)程中遇到的新問(wèn)題、新情況做解釋說(shuō)服工作。據實(shí)修訂和完善“兩定”機構醫療服務(wù)協(xié)議內容，加強住院管理，完善病程記錄。
3.加強信息系統建設，強化重點(diǎn)信息監控。建立規范的醫療保險智能審核和視頻監控系統，將定點(diǎn)醫療機構、醫務(wù)人員的醫療服務(wù)信息和參保人員的就醫購藥信息納入監控范圍。
4.加強監管隊伍建設，保持監管高壓態(tài)勢。嚴把“入院關(guān)”和“治療關(guān)”。
5.創(chuàng )新醫保運行模式，整合城鄉居民醫療保險資源。適當地借鑒和引進(jìn)其他商業(yè)保險的運行辦法，創(chuàng )新居民醫保的運行模式。通過(guò)參保率的提高和適當提高繳費標準，增強基金給付能力。建設獨立的運行系統，考慮與職工醫療體制和農村合作醫療體制相結合的模式。
市人社局積極回應問(wèn)題
目前，“費用發(fā)生增長(cháng)過(guò)快、基金運行面臨較大壓力”已經(jīng)得到緩解。截至2015年12月底，我市城鎮居民醫療保險基金累計結余1.05億元，基金支撐能力為7個(gè)月，位于全省中游水平，符合基本醫療保險風(fēng)險預警指標(6—9個(gè)月)要求。
“城鄉居民醫療保險覆蓋范圍交叉，重復享受待遇”從該局層面已基本解決。該局采取先后與市農合辦、淮北礦業(yè)集團人力資源部、縣城鄉居民醫保中心等多部門(mén)聯(lián)系，從參保數據庫比對141.44萬(wàn)條信息，嚴格界定參保人員身份信息等多種措施，基本解決了重復參保問(wèn)題。
市人社局計劃借下一步居民醫保和新農合合作之機，從機構設置和人員配備上配齊配強監管隊伍，逐步解決這一問(wèn)題。問(wèn)題中所提的“個(gè)別醫療單位存在違規醫療行為”，市人社局已采取切實(shí)措施，加大檢查和處罰力度，有效地減少了此類(lèi)違規行為的發(fā)生。
五項建議正在落實(shí)
1.2015年，市人社局制定了《淮北市城鎮基本醫療保險統籌基金總額控制管理暫行辦法》并下發(fā)執行;2016年，制定了《淮北市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構精神類(lèi)疾病結算暫行辦法》。目前，正在草擬18類(lèi)單個(gè)病種的付費辦法，計劃年底前出臺。以總額控制為主、按病種、按床日付費為輔助的綜合付費方法的實(shí)施，進(jìn)一步提高了基金的使用效率。
同時(shí)，適當提高城鎮居民醫療保險繳費標準。目前，我市城鎮居民各類(lèi)人群的人均個(gè)人年繳費標準已由2014年的80元調整為150元，各級財政補貼由2014年的320元提高到2016年的420元。
2.市人社局對居民醫療保險政策法規進(jìn)行全方位宣傳，開(kāi)展城鎮居民醫療保險知曉率滿(mǎn)意度等調查問(wèn)卷活動(dòng);開(kāi)通了“淮北醫保”手機報和數字屏幕以及“淮北醫保”微信平臺;在社區懸掛宣傳橫幅，印發(fā)宣傳資料等。
3.2015年，該局著(zhù)力打造“智能醫保”系統。2015年投資30多萬(wàn)元，開(kāi)發(fā)建立了視頻影音監控系統，已對全市80余家社區衛生服務(wù)站安裝了視頻攝像頭，有效地降低了違規行為;今年上半年，又開(kāi)發(fā)建設了醫保智能審核系統，自2016年5月1日起，對我市基本醫療保險參保人員在我市及異地聯(lián)網(wǎng)結算的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院、門(mén)診慢性病等結算數據進(jìn)行智能監控審核。下半年，該局進(jìn)一步開(kāi)發(fā)建設進(jìn)銷(xiāo)存管理系統，加強信息監管，有效防范和打擊違規行為，確�；鸢踩\行。
4.2015年，市人社局與國元農業(yè)保險公司合作，組建了專(zhuān)職稽核隊伍，增加了稽核工作人員和交通工具，加強監管隊伍建設。2016年，加強定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理，引導醫藥機構健康有序發(fā)展。1—7月份，共計稽核“兩定”機構477家次15466人次，發(fā)現84家次206人次存在違規問(wèn)題，中止5家定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議，扣除不合理費用288.95萬(wàn)元。視頻監控1302家次，發(fā)現違規問(wèn)題14起。專(zhuān)項檢查社區衛生服務(wù)站35家，32家存在違規問(wèn)題。嚴把審核關(guān)，扣除違規費用，對涉嫌詐騙醫�；鹦袨�，依法移送司法機關(guān)。去年以來(lái)，共有3名違法騙取醫�；鹑藛T被判刑，追回基金17.6萬(wàn)元。
5.目前，我市城鎮居民醫保大病保險正在與國元保險公司合作，城鎮職工大額醫療救助保險通過(guò)招標形式確定新華保險公司為中標單位，已經(jīng)簽署合作協(xié)議，合署辦公正穩步開(kāi)展。城鄉居民醫療保險資源整合工作目前省政府已明確由省醫改辦牽頭，省人社廳參與，計劃于12底前出臺整合方案。市人社局將提前做好調研，按照全省的統一安排部署，積極落實(shí)好整合工作。
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