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2017焦作市城鄉居民醫保新政策
近日，《焦作市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法(試行)》出臺，至此，焦作市城鄉居民基本醫療保險政策正式出臺。從2017年1月1日起，焦作市將執行統一的城鄉居民醫保政策，城鄉居民可享更多實(shí)惠與便捷服務(wù)。
12月28日，市政府辦公室印發(fā)《焦作市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法(試行)》，至此，焦作市城鄉居民基本醫療保險政策正式出臺。從2017年1月1日起，焦作市將執行統一的城鄉居民醫保政策，城鄉居民可享更多實(shí)惠與便捷服務(wù)。
整合后的城鄉居民醫保政策有哪些變化?
《辦法》的核心內容有哪些?與以往的居民醫保、新農合政策相比，有哪些不一樣?
據了解，通過(guò)整合城鄉居民醫保政策，整合經(jīng)辦管理資源，提升服務(wù)效能，實(shí)現“六統一”，城鄉居民將獲得更多實(shí)惠。
“六統一”之一：統一覆蓋范圍
根據《辦法》規定，焦作市行政區域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員，均可參加城鄉居民醫保。包括農村居民;城鎮非從業(yè)居民;各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生(以下統稱(chēng)大中專(zhuān)學(xué)生)、在校中小學(xué)生和幼兒園學(xué)生;國家和我省規定的其他人員。
“六統一”之二：統一籌資政策
根據《辦法》規定，城鄉居民醫保費用的籌集實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合的方式，建立政府和個(gè)人合理分擔、可持續的籌資機制。焦作市2017年籌資標準統一為每人150元。城鄉居民原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專(zhuān)學(xué)生)為單位參保繳費，大中專(zhuān)學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費。
城鄉居民醫保費每年繳納一次，繳費時(shí)間原則上為每年的9月至12月，繳費次年可享受城鄉居民醫保待遇，城鄉居民應按時(shí)足額繳納醫保費。未按時(shí)足額繳費的暫停醫保待遇，在次年3月份以前足額繳納醫保費的，在繳費之日起次月恢復醫保待遇。城鄉居民醫保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。
特困供養人員個(gè)人繳費部分為全額資助，對最低生活保障對象的個(gè)人繳費部分按照每人每年不低于30元的標準定額資助，其余部分由最低生活保障對象個(gè)人繳費，喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人及符合規定的優(yōu)撫對象等所需個(gè)人繳費部分由政府補貼。隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，政府將適時(shí)調整資助金額。
“六統一”之三：統一醫保待遇
據了解，城鄉居民醫保待遇包括普通門(mén)診醫療待遇、門(mén)診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇(包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇)。
普通門(mén)診醫療待遇。建立參保居民家庭賬戶(hù)(個(gè)人賬戶(hù))，計入額度為個(gè)人繳費額的50%，主要用于支付參保居民在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的普通門(mén)診醫療費用，也可用于門(mén)診慢性病和住院醫療費用的個(gè)人支付部分。家庭賬戶(hù)(個(gè)人賬戶(hù))余額可結轉使用和繼承。按照省有關(guān)規定，根據基金收支狀況，對家庭賬戶(hù)(個(gè)人賬戶(hù))計入額度進(jìn)行調整。家庭賬戶(hù)(個(gè)人賬戶(hù))逐步過(guò)渡到門(mén)診統籌。
門(mén)診慢性病醫療待遇。參照原城鎮居民基本醫療保險和新農合相關(guān)政策，選擇部分需長(cháng)期或終身在門(mén)診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目)納入門(mén)診慢性病管理。整合前，新農合和城鎮居民鑒定的門(mén)診慢性病種和病人統一納入城鄉居民醫保范圍，治療不設起付標準，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。
重特大疾病醫療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、診療相對規范但費用比較昂貴的病種(或治療項目)。將原城鎮居民基本醫療保險和新農合確定的病種(或治療項目)納入重特大疾病醫療保障范圍，實(shí)現病種統一、待遇統一、流程統一。根據基金承受能力和疾病譜的變化，逐步增加保障病種。
2017年度最高支付限額為15萬(wàn)元。參保居民在一個(gè)保險年度內發(fā)生的住院醫療費用，經(jīng)城鄉居民醫�；鸢匆幎ㄖЦ逗�，個(gè)人累計負擔的合規醫療費用超過(guò)一定額度以上的部分，由城鄉居民大病保險、困難群眾大病補充保險資金按省有關(guān)政策規定支付。
住院醫療待遇。參保居民在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用，起付標準以下由個(gè)人支付;起付標準以上由住院統籌基金按比例支付，額度不超過(guò)住院統籌基金年度最高支付限額(2017年度參保居民住院起付標準和報銷(xiāo)比例見(jiàn)附表)。
“與以往政策不一樣的是，城鄉居民將得到更多實(shí)惠。該《辦法》將起付線(xiàn)標準和報銷(xiāo)比例進(jìn)行了調整。以市級三級醫院為例，以前，新農合的起付線(xiàn)為1500元，新政策下調為800元，第一階段報銷(xiāo)比例由原來(lái)的50%提高到60%。”該負責人解釋說(shuō)。
生育醫療待遇。參加城鄉居民醫保且符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫療費實(shí)行定額支付。定額標準為：自然分娩800元，剖宮產(chǎn)1800元。實(shí)際住院費用低于定額標準的據實(shí)結算，超過(guò)定額標準的按定額標準支付。
新生兒醫療待遇。新生兒出生當年，隨參加基本醫療保險的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加焦作市城鄉居民醫保的，可憑其母或父參保證明、新生兒出生醫學(xué)證明，以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉居民醫保待遇。父母不是焦作市城鄉居民醫保參保人員的，按規定到醫保經(jīng)辦機構辦理參保手續，新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。
“六統一”之四：統一醫保目錄
城鄉居民就醫執行《河南省基本醫療保險藥品目錄》《診療項目目錄》和醫療服務(wù)設施范圍及支付標準。
“通過(guò)整合，焦作市城鄉居民醫保3個(gè)藥品目錄的藥品種類(lèi)增加了600多種，診療項目增加了200多項。”該負責人說(shuō)。
“六統一”之五：統一定點(diǎn)管理
《辦法》規定，整合前的.城鎮居民和新農合醫保定點(diǎn)醫療機構，在整合后均作為城鄉居民的定點(diǎn)醫療機構。
全面開(kāi)展異地就醫即時(shí)結算。焦作市統籌區域內異地就醫即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構由市級醫保經(jīng)辦機構統一確定。焦作市統籌地區外異地就醫即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構按照省級醫保經(jīng)辦機構統一確定的機構執行，實(shí)行分級管理。
積極推進(jìn)付費方式改革。要按照國家和我省規定，結合醫�；痤A算管理，系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式改革。各級醫保經(jīng)辦機構應在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確付費方式，按規定結算醫療費用。
積極推進(jìn)分級診療制度建設。參保居民應首先就近在基層定點(diǎn)醫療機構就醫，需轉診轉院到參保地外市級以上(含市級)定點(diǎn)醫療機構的，應辦理轉診轉院手續，按規定享受醫保待遇;作為過(guò)渡性措施，對未按規定辦理轉診轉院手續(急診除外)的，按相應醫療機構級別報銷(xiāo)比例降低20%，具體轉診轉院管理辦法按省人力資源社會(huì )保障部門(mén)的政策執行。
推進(jìn)城鄉居民健康簽約服務(wù)工作，將簽約對象常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病納入醫保門(mén)診統籌管理，將簽約服務(wù)費按規定納入門(mén)診統籌基金支付范圍，引導城鄉居民基層首診，促進(jìn)雙向轉診。
建立完善醫保醫師管理制度。逐步將醫保對定點(diǎn)醫療機構服務(wù)的監管延伸到對醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的監管。
“六統一”之六：統一基金管理
城鄉居民醫�；鹬С霭ㄩT(mén)診統籌基金支出(含家庭賬戶(hù)、個(gè)人賬戶(hù))和住院統籌基金支出。門(mén)診統籌基金支出主要用于參保居民普通門(mén)診醫療費用，住院統籌基金支出主要用于參保居民住院醫療費用、重特大疾病醫療費用和門(mén)診慢性病醫療費用。
原參加城鎮居民基本醫療保險和新農合建立個(gè)人賬戶(hù)或家庭賬戶(hù)的居民，其個(gè)人賬戶(hù)或家庭賬戶(hù)余額可以繼續使用。
整合政策對城鄉居民參保繳費和保障待遇等有什么影響?
一是制度更加公平。城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。
二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原則，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，統一保障待遇、醫保目錄和就醫管理，同時(shí)適度提高群眾保障待遇，城鄉間、地區間居民醫保待遇更加均衡。
三是服務(wù)更加規范。通過(guò)統一定點(diǎn)管理、整合醫�；�、整合經(jīng)辦資源、提高統籌層次等措施，參保群眾可以享受到城鄉一體化的經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關(guān)系轉移接續更加方便。
為何要整合城鄉居民醫保政策?
以前，我國有三大基本醫保制度，分別是城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合。隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的快速發(fā)展，新農合和城鎮居民醫保兩項制度城鄉分割的弊端逐步顯現，參保人員待遇不公的`問(wèn)題日益突出。醫保制度的碎片化，還帶來(lái)居民重復參保、財政重復補貼、經(jīng)辦機構和信息系統重復建設等一系列問(wèn)題，由此也增加了政府的負擔和管理成本。
根據《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法(試行)的通知》規定，焦作市將城鎮居民醫保、新農合兩種醫保制度并軌為城鄉統一的居民基本醫療保險制度，出臺《焦作市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法(試行)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)，實(shí)行城鄉統一的居民醫保政策，保障城鄉居民的基本醫療需求。
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