咸陽(yáng)市城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構評估考核管理辦法
咸陽(yáng)市城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構評估考核暫行辦法(咸人社發(fā)〔2016〕55號)已經(jīng)出臺，本文為具體內容，歡迎閱讀!
咸陽(yáng)市城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構評估考核暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實(shí)《陜西省人力資源和社會(huì )保障廳轉發(fā)<人力資源社會(huì )保障部關(guān)于完善基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理的指導意見(jiàn)>的通知》(陜人社發(fā)[2016]6號)精神，進(jìn)一步完善我市城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構管理體系，規范城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構醫療服務(wù)行為，促進(jìn)各級各類(lèi)醫藥機構公平參與競爭，提高管理服務(wù)質(zhì)量和水平，更好地滿(mǎn)足參保人員的基本醫療需求，結合實(shí)際，制定本辦法。
第二條 評估對象為咸陽(yáng)市轄區內申請加入咸陽(yáng)市城鎮基本醫療保險協(xié)議管理的各類(lèi)醫療機構及零售藥店。
考核對象為咸陽(yáng)市轄區內已納入咸陽(yáng)市城鎮基本醫療保險協(xié)議管理的各類(lèi)醫療機構及零售藥店。
第三條 定點(diǎn)醫藥機構的評估考核實(shí)行分級負責。市、縣兩級分別成立定點(diǎn)醫藥機構評估、考核小組。
第四條 評估小組主要由醫療保險經(jīng)辦機構管理人員、醫療保險行政管理人員、參保人、專(zhuān)家等組成。相應組建專(zhuān)家人員庫，每次開(kāi)展評估時(shí)，評估專(zhuān)家從庫中隨機抽取。
市評估小組負責全市申請協(xié)議管理醫藥機構評估工作的監督指導，并負責全市醫療機構的評估工作�？h市區評估小組負責轄區內零售藥店的評估和醫療機構評估的初審工作。
評估小組辦公室設在各級醫療保險經(jīng)辦機構。
第五條 考核小組主要由醫保行政管理人員、醫保經(jīng)辦機構稽核人員、專(zhuān)家等組成。
市考核小組負責全市定點(diǎn)醫藥機構考核的監督指導和年度綜合考核成績(jì)的評定工作，具體負責市級定點(diǎn)醫藥機構的考核�？h市區考核小組負責所屬定點(diǎn)醫藥機構的考核，并將所屬定點(diǎn)醫藥機構考核情況及時(shí)匯總、上報市考核小組。
考核小組辦公室設在各級人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)。
第六條 市評估、考核小組可采取調查、抽查等方式對縣市區評估、考核小組所評估、考核的醫藥機構進(jìn)行復核。
第二章 評估及考核的基本原則
第七條 評估遵循的基本原則：
(一)方便就醫購藥。有利于醫療保險事業(yè)健康持續發(fā)展，保障參保人員的基本醫療需求，方便參保職工、居民看病就醫及購藥。
(二)結構合理。定點(diǎn)醫療機構兼顧專(zhuān)科和綜合，中醫與西醫，布局合理，注重發(fā)揮基層醫療衛生服務(wù)機構的作用。定點(diǎn)零售藥店的主體應當是具備一定規模的零售藥店。
(三)公平合理競爭。有利于促進(jìn)醫藥機構之間的公平競爭，合理控制醫療服務(wù)成本，不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量。
第八條 考核遵循的基本原則：
(一)堅持公開(kāi)、公平、公正。
(二)堅持實(shí)事求是、以績(jì)?yōu)闇省?/p>
(三)堅持動(dòng)態(tài)管理，能進(jìn)能出。
第三章 申請評估的基本條件
第九條 申請加入協(xié)議管理的醫療機構參予評估應當具備下列基本條件：
(一)持有醫療機構執業(yè)許可證和收費許可證等合法經(jīng)營(yíng)資質(zhì);
(二)嚴格遵守醫療保險有關(guān)法律和政策規定，建立與之相適應的內部管理制度，配備相應的管理人員和具備聯(lián)網(wǎng)條件;
(三)嚴格執行醫療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，有健全的財務(wù)管理制度;
(四)開(kāi)業(yè)1年以上，近一年內無(wú)違法、違規經(jīng)營(yíng)行為，未受過(guò)衛生、藥品監督、物價(jià)和工商等有關(guān)部門(mén)的行政處罰;
(五)依法與單位職工簽訂勞動(dòng)合同，按規定參加社會(huì )保險，并按時(shí)繳納社會(huì )保險費的;
(六)愿意承擔醫療保險工作，接受醫療保險管理機構的管理和監督;
(七)終止服務(wù)協(xié)議后重新申請評估的，間隔時(shí)限須滿(mǎn)1年以上。
第十條 申請加入協(xié)議管理的零售藥店參予評估應當具備下列基本條件：
(一)取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執照》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范認證證書(shū)》(GSP證書(shū))等合法經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，并專(zhuān)業(yè)從事藥品零售業(yè)務(wù);
(二)嚴格遵守醫療保險有關(guān)法律和政策規定，建立與之相適應的內部管理制度，配備相應的管理人員和具備聯(lián)網(wǎng)條件;
(三)嚴格執行價(jià)格政策，有健全的財務(wù)管理制度;
(四)在同一地點(diǎn)正常經(jīng)營(yíng)一年以上，且近一年內未因違規行為受到藥監、物價(jià)等行政部門(mén)處罰;
(五)藥店從業(yè)人員依法簽訂勞動(dòng)合同，按規定參加社會(huì )保險，并按時(shí)繳納社會(huì )保險費的;
(六)愿意承擔醫療保險工作，接受醫療保險管理機構的管理和監督;
(七)終止服務(wù)協(xié)議后重新申請評估的，間隔時(shí)限須滿(mǎn)1年以上。
第四章 評估的程序
第十一條 申請加入城鎮基本醫療保險協(xié)議管理的醫藥機構申請評估應當遵守以下程序：
(一)評估申請時(shí)間：每年分兩批次開(kāi)展新增定點(diǎn)醫藥機構評估網(wǎng)上集中受理申請，時(shí)間安排為：
第一批次集中受理申請時(shí)間：每年5月份第二個(gè)星期一后5個(gè)工作日。
第二批次集中受理申請時(shí)間：每年10月份第二個(gè)星期一后5個(gè)工作日。
網(wǎng)上申請地址：咸陽(yáng)市醫療保險基金管理中心網(wǎng)站(http://www.xyyb.gov.cn)。
(二)自愿申報：醫藥機構在評估集中受理申請時(shí)間內，自愿在網(wǎng)上申請。確認申請成功至終止網(wǎng)上申請截止日之后2日內，按照屬地管轄劃分，向所屬市、縣(市區)定點(diǎn)醫藥機構評估小組提供相關(guān)資料。其中，由市評估小組評估的醫療機構的申報資料，需經(jīng)所在醫療保險經(jīng)辦機構初審，在《定點(diǎn)醫療機構申請表》上加蓋公章后報市評估小組。提供資料如下：
1、醫療機構
(1)醫療機構通訊地址、郵編、聯(lián)系電話(huà)、電子郵箱;法人代表、醫療保險負責人、聯(lián)系人及其聯(lián)系電話(huà);
(2)《醫療機構執業(yè)許可證》和《收費許可證》原件及復印件;
(3)大型醫療儀器設備清單;
(4)近一年來(lái)醫院統計報表和醫院財務(wù)報表(包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫藥費、住院人數、平均住院日、次均住院醫療費等);
(5)申請評估月現有床位數、達標級別、各項醫療服務(wù)收費標準和執行的藥品價(jià)格表;
(6)醫護及藥技等人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證、執業(yè)證、職稱(chēng)證書(shū)原件及復印件;
(7)員工名冊及簽訂勞動(dòng)合同附本，繳納社會(huì )保險費票據;
(8)醫療保險服務(wù)承諾書(shū)等。
2、零售藥店
(1)零售藥店通訊地址、郵編、聯(lián)系電話(huà)、電子郵箱;法人代表、醫療保險負責人、聯(lián)系人及其聯(lián)系電話(huà);
(2)藥監等行政部門(mén)頒發(fā)的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范認證證書(shū)》等原件及復印件;
(3)申請評估月的經(jīng)營(yíng)品種及相應品種清單、價(jià)格清單;
(4)近一年來(lái)藥店統計報表和藥店財務(wù)報表(包括每日購藥人次、平均每一人次購藥費用、平均月銷(xiāo)量等);
(5)執業(yè)藥師、藥師等相關(guān)資格證、執業(yè)證、職稱(chēng)證書(shū)原件及復印件;
(6)員工名冊及簽訂勞動(dòng)合同附本，繳納社會(huì )保險費票據;
(7)醫療保險服務(wù)承諾書(shū)等。
(三)評估：對已申請并及時(shí)提供完整資料的醫藥機構，市、縣兩級評估小組應當自收到資料之日起20個(gè)工作日內，對該醫藥機構進(jìn)行資料審查和現場(chǎng)評估。定點(diǎn)醫藥機構的評估不收取費用。
(四)公示：對評估符合條件的醫藥機構，縣市區評估結果報市評估小組確認，通過(guò)市、縣兩級人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)或醫療保險經(jīng)辦機構網(wǎng)站進(jìn)行公示，公示時(shí)間不少于5個(gè)工作日。
(五)公布：對公示無(wú)異議的醫藥機構，通過(guò)市、縣人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)或醫療保險經(jīng)辦機構網(wǎng)站向社會(huì )公布。所屬醫療保險經(jīng)辦機構與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。市、縣兩級醫療保險經(jīng)辦機構需將簽訂的服務(wù)協(xié)議報同級人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)備案。
第十二條 對存在下列行為之一的醫藥機構，不予受理申請評估。
(一)停業(yè)或歇業(yè)的;
(二)不符合申請協(xié)議管理參予評估條件的;
(三)未按規定時(shí)間和內容提供材料，資料不齊全或提供虛假材料的;
(四)零售藥店內銷(xiāo)售職工醫保個(gè)人賬戶(hù)允許支付范圍外的'化妝品、日用百貨、洗滌用品、食品等物品的;
(五)其他影響受理其協(xié)議管理申請評估的情形。
第十三條 定點(diǎn)醫藥機構評估專(zhuān)家及有關(guān)人員存在違反評估原則、降低評估標準或其他違紀違規行為的，取消其評估資格。
第五章 定點(diǎn)醫藥機構考核
第十四條 對已納入協(xié)議管理的城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構實(shí)行考核機制�？己嗽瓌t上包括日�？己�、年度考核和滿(mǎn)意度測評。
日�？己藘热葜饕竻⒈Ｈ擞袩o(wú)投訴、協(xié)議執行情況，定期或不定期抽查情況等。
年度考核主要指對定點(diǎn)醫藥機構醫療保險政策執行情況、組織機構和基礎管理情況，政策宣傳普及情況、加入協(xié)議管理的基本條件等進(jìn)行考核。年度考核原則上每年度安排一次，年末集中進(jìn)行。
滿(mǎn)意度測評列入日�？己撕湍甓瓤己酥�，并作為評分依據，主要包括參保人、專(zhuān)家、行業(yè)行風(fēng)等測評情況。
第十五條 定點(diǎn)醫藥機構年度綜合考核結果由日�？己�、年度考核、滿(mǎn)意度測評結果構成。
第十六條 定點(diǎn)醫藥機構年度綜合考核結果實(shí)行百分制，年度考核成績(jì)占50%，日常檢查考核成績(jì)占40%，滿(mǎn)意度測評占10%。其中，定點(diǎn)醫藥機構日常檢查考核成績(jì)，醫療保險行政部門(mén)與醫療保險經(jīng)辦機構日常檢查成績(jì)各占50%。
第十七條 年度綜合考核結果作為定點(diǎn)醫藥機構考核等次、醫保預留質(zhì)量保證金兌付及續簽服務(wù)協(xié)議的依據。
(一)年度綜合考核成績(jì)得分在85分(含)以上的，考核等級為合格以上等次，全部返還年度預留質(zhì)量保證金，續簽服務(wù)協(xié)議。其中，得分90分(含)以上的定點(diǎn)機構，授予年度醫保工作先進(jìn)單位稱(chēng)號。
(二)年度綜合考核成績(jì)得分在60分(含)以上，85分以下的，考核等級為基本合格，年度預留質(zhì)量保證金按比例返還，其余質(zhì)量保證金并入基本醫療保險統籌基金。其中，考核成績(jì)得分在75(含)分—85分之間的定點(diǎn)機構，要對照扣分項目，對發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)糾正、及時(shí)整改，并將整改報告及時(shí)上報所屬人社部門(mén);考核成績(jì)得分在60(含)分—75分之間的定點(diǎn)機構，暫停其定點(diǎn)醫療服務(wù)，限期1—3個(gè)月整改。整改到期后，所屬人社部門(mén)組織驗收，驗收未達到要求的，終止服務(wù)協(xié)議。
(三)年度綜合考核成績(jì)得分在60分以下的定點(diǎn)機構，考核等級為不合格，除全額扣除年度預留質(zhì)量保證金，并入基本醫療保險統籌基金外，終止服務(wù)協(xié)議。
年度預留質(zhì)量保證金按比例返還表：
|
年度綜合 考核成績(jì)（分） |
預留質(zhì)量 保證金返還比例（%） |
|
85（含）以上 |
100% |
|
80（含）—85 |
95% |
|
75（含）—80 |
90% |
|
70（含）—75 |
85% |
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65（含）—70 |
80% |
|
60（含）—65 |
75% |
|
60以下 |
0% |
第六章 其 他
第十八條 評估合格、年度綜合考核合格以上等次及考核等次為基本合格，經(jīng)整改、驗收合格的醫藥機構，應在收到評估報告、年度綜合考核成績(jì)公布或組織驗收合格后1個(gè)月內，分別與市本級或縣市區醫療保險經(jīng)辦機構簽訂服務(wù)協(xié)議。逾期無(wú)故未辦理相關(guān)手續的，視為自行放棄定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理。
第十九條 醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期限原則上為1年，具體期限以雙方協(xié)商簽訂的服務(wù)協(xié)議期限為準。
第二十條 定點(diǎn)醫藥機構分立、合并的，應重新申請評估;被撤銷(xiāo)、關(guān)閉的，自撤銷(xiāo)、關(guān)閉之日起服務(wù)協(xié)議自行解除。
第二十一條 定點(diǎn)醫藥機構經(jīng)衛生等部門(mén)批準變更名稱(chēng)、地點(diǎn)、類(lèi)別(僅限醫療機構)、等級(僅限醫療機構)、法人等登記內容或停(歇)業(yè)的，應在批準變更或停止營(yíng)業(yè)后的30個(gè)工作日內，持書(shū)面變更或停(歇)業(yè)申請、已變更登記資料到所屬醫療保險經(jīng)辦機構辦理相關(guān)信息變更、停(歇)業(yè)手續，由醫療保險經(jīng)辦機構報同級行政部門(mén)備案�？h市區定點(diǎn)醫藥機構變更或停(歇)業(yè)的，還需報市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)和醫療保險經(jīng)辦機構備案。
第二十二條 定點(diǎn)醫藥機構無(wú)故未按規定時(shí)間辦理變更或停(歇)業(yè)相關(guān)手續的，醫保經(jīng)辦機構暫停服務(wù)協(xié)議。超過(guò)3個(gè)月仍未辦理相關(guān)手續的，視為自行解除服務(wù)協(xié)議。
第二十三條 本暫行辦法自2016年5月1日起施行。
咸陽(yáng)市人力資源和社會(huì )保障局
2016年4月14日
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