淮南2016城鎮醫保報銷(xiāo)比例及范圍調整政策
根據近日出臺的《淮南市人民政府辦公室關(guān)于調整淮南市城鎮基本醫療保險部分政策的通知》(淮府辦【2016】28號)文件精神，我市城鎮職工、城鎮居民大病保險的政策作了進(jìn)一步調整，統一了起付標準、擴大了報銷(xiāo)范圍、調整了報銷(xiāo)比例，為市民“穩穩的幸福”兜底，讓民生工程惠及更多的老百姓。
醫保新政與過(guò)去相比到底能為老百姓帶來(lái)哪些實(shí)實(shí)在在的好處呢?為此，淮河早報、淮南網(wǎng)記者走訪(fǎng)了市醫保中心，請專(zhuān)家來(lái)解讀醫保新政。
醫保新政讓參保職工掏出去的看病錢(qián)比原來(lái)少了
吳師傅是我市一位城鎮職工參保人員，由于得了重病，僅去年一年的醫療總費用達53萬(wàn)元。這其中，醫保統籌基金支付了6.5萬(wàn)元，大額商業(yè)醫療救助支付了21.5萬(wàn)元，個(gè)人自付金額也高達21萬(wàn)元，另外還有符合規定的自費藥品費用4萬(wàn)元(排除11項不納入大病保險合規醫療費用的自費費用)。如果按照老政策只能對個(gè)人自付金額21萬(wàn)元納入大病保險范圍，補償金額為10.2萬(wàn)元，而上述自費藥品費用4萬(wàn)元則完全由病人自己負擔，大病保險不予報銷(xiāo)。
如果適用醫保新政策，吳師傅個(gè)人需要掏多少錢(qián)呢?專(zhuān)家給淮河早報、淮南網(wǎng)記者算了一筆賬：醫保新政實(shí)施后，不但將個(gè)人自付金額21萬(wàn)元納入了大病保險范圍，還將符合規定的自費藥品費用4萬(wàn)元也可納入大病保險，予以二次補償。因此，上述費用中新政策規定大病保險應補償金額分別為個(gè)人自付額的補償金額10.58萬(wàn)元和合規自費藥品費用的補償金額2萬(wàn)元，合計報銷(xiāo)補償12.58萬(wàn)元，新政策比老政策多補償了2.38萬(wàn)元。
醫保新政讓大病保險報銷(xiāo)待遇提高了
醫保新政統一了起付標準，讓職工和居民大病保險報銷(xiāo)賠償起付線(xiàn)，皆以市統計部門(mén)公布的上年度本市城鎮居民年人均可支配收入作為本市大病保險起付標準。以后年度根據城鎮居民年人均可支配收入變化作動(dòng)態(tài)調整。2016年度統一調整為26267元(2014年度我市城鎮居民人均可支配收入為26267元)。
與此同時(shí)，還擴大了報銷(xiāo)范圍。參保職工和居民患大病發(fā)生高額醫療費用，經(jīng)職工醫�；蚓用襻t保按規定支付后，一個(gè)保險年度內個(gè)人負擔的合規醫療費用累計超過(guò)大病保險起付標準的部分，由職工大病保險或居民大病保險給予保障。
專(zhuān)家表示，所謂合規醫療費用是指：職工醫�；蚓用襻t保參保人員在醫保協(xié)議醫療機構發(fā)生的門(mén)診規定病種和住院醫療費用，具體包括：城鎮基本醫療保險“三個(gè)目錄”內的醫療費用;《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》(2010版)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類(lèi)藥品費用，其中，凡在國內實(shí)行贈藥的靶向藥品(或其他藥品)，以該贈藥方案規定的應由個(gè)人自費購買(mǎi)藥品費用為合規的上限。
醫保新政不再讓參保居民為高額醫療費用發(fā)愁
醫保新政調整了大病保險的分段報銷(xiāo)比例，這對廣大參保居民來(lái)說(shuō)是一個(gè)重大利好消息。也就是說(shuō)，在一個(gè)保險年度內，個(gè)人負擔合規醫療費用累計超過(guò)大病保險起付標準的部分，大病保險分類(lèi)別按比例支付。大病保險起付標準依次從“三個(gè)目錄”內的自付費用、《藥品目錄》外的合規藥品費用中計算。超過(guò)大病保險起付標準的，且符合“三個(gè)目錄”規定的醫療費用，由大病保險資金按50%-80%的比例支付，這其中，起付標準在0至2萬(wàn)元(含)的，支付比例在50%;2萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含)，支付比例在60%;10萬(wàn)元至20萬(wàn)元(含)，支付比例在70%;20萬(wàn)元以上的支付比例在80%。而超過(guò)大病保險起付標準的且《藥品目錄》外的合規藥品費用，由大病保險資金按50%的比例支付。此外，一個(gè)保險年度內辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標準只計算一次。
舉例來(lái)說(shuō)，江某是我市城鎮居民醫保參保人員，去年一年醫療總費用高達90萬(wàn)元。而醫保統籌基金報銷(xiāo)支付3萬(wàn)元，大額商業(yè)醫療救助支付17萬(wàn)元，個(gè)人自付金額也多達55萬(wàn)元，另有符合規定的`自費藥品費用15萬(wàn)元(排除11項不納入大病保險合規醫療費用的自費費用)。如果按照老政策只能對個(gè)人自付金額55萬(wàn)元納入大病保險范圍，補償金額為34.45萬(wàn)元，而上述自費藥品費用15萬(wàn)元則完全由病人自己負擔，大病保險不予報銷(xiāo)。
在適用新政策后，不但將個(gè)人自付金額55萬(wàn)元納入到了大病保險范圍，還將符合規定的自費藥品費用的15萬(wàn)元也納入到大病保險，予以二次補償。因此，上述費用中新政策規定大病保險應補償金額分別為個(gè)人自付額的補償金額37.9萬(wàn)元和合規自費藥品費用的補償金額7.5萬(wàn)元，合計報銷(xiāo)補償45.4萬(wàn)元。因此，相比之下，新政策比老政策多補償了10.95萬(wàn)元。
專(zhuān)家提醒：11項不納入大病保險合規醫療費用需掌握
在醫保新政中，有11項不納入大病保險合規醫療費用，它們分別是：城鎮基本醫療保險不予支付的診療項目和服務(wù)設施范圍產(chǎn)生的費用;城鎮基本醫療保險起付標準以下個(gè)人自付部分;應當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫療費用;因突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成的醫藥費用(國家規定的疾病和費用除外);在非醫保協(xié)議醫療機構發(fā)生的醫療費用;各類(lèi)器官、組織移植的器官源和組織源;《藥品目錄》規定的單味或復方均不支付費用的中醫藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用;各種未經(jīng)國家批準、準入的藥品費用和住院期間另行購買(mǎi)的藥品費用;經(jīng)經(jīng)辦機構確認屬于臨床濫用或違反醫藥價(jià)格政策的醫療費用;美容、保健項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目;統籌地區規定的其他不列入合規范圍的醫藥費用。
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