2016城鄉醫�！按蠼y” 管理體制

　　城鄉醫保“大統” 管理體制 政策制定權待定

　　十八屆三中全會(huì )提出，整合城鄉居民基本養老保險制度、基本醫療保險制度。日前國務(wù)院出臺的《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，提出覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理的六統一。

　　不過(guò)此次城鄉居民醫保的整合，更多是政策層面的，而非職責整合。

　　“此次整合是兩種制度的整合，政策整合，理順管理體制，提高服務(wù)效能。”人社部醫療保險司居民處處長(cháng)王芳琳向《中國經(jīng)營(yíng)報》記者解讀時(shí)表示。

　　關(guān)于醫保整合的路徑，近些年學(xué)界探討頗多。在專(zhuān)家看來(lái)，此次制度整合，向全民享受同等醫保待遇又邁進(jìn)了一步。

　　這也意味著(zhù)，新醫改任務(wù)中實(shí)現醫保制度框架基本統一的目標更加可期。

　　適當提高個(gè)人繳費比重

　　個(gè)人繳費比重提高，是此次城鄉醫保整合后，社會(huì )各界關(guān)注的焦點(diǎn)。

　　《意見(jiàn)》提出，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。

　　實(shí)際上，從2003年新農合、2007年城鎮居民醫保建立以來(lái)，兩項制度一直在做增量，籌資水平及政府補助逐年提高，不過(guò)個(gè)人繳費比例有所下降。

　　以新農合為例，2003年籌資水平每人30元，其中個(gè)人繳費10元，占比33%。但到了2015年，新農合籌資水平提高到500元，其中個(gè)人繳費120元，占比下降到24%(實(shí)際不足120元，因此實(shí)際占比更低)。

　　“社會(huì )保障制度，是一種收入再分配的機制，遵循互助共濟的原則，大家都出錢(qián)，誰(shuí)生病誰(shuí)使用。所以不能簡(jiǎn)單理解為提高繳費，增加百姓負擔。醫保待遇取決于籌資水平，適度提高個(gè)人繳費，一是考慮制度的可持續性，二是醫保待遇提高，老百姓受益。”針對《意見(jiàn)》出臺后， “所有人要提高醫保繳費”的說(shuō)法，國家衛計委衛生發(fā)展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非向記者解釋。

　　事實(shí)上，城鄉居民醫保制度建立以來(lái)，我國財政補助的水平基本占到80%。在學(xué)界看來(lái)，長(cháng)此以往財政將不堪重負，也會(huì )制約城鄉居民醫保制度的可持續發(fā)展。

　　“合理體現醫保個(gè)人繳費責任，有助于回歸城鄉居民醫保的社會(huì )保險屬性。”中國醫療保險研究會(huì )副會(huì )長(cháng)吳光表示，《意見(jiàn)》提出適當提高個(gè)人繳費，目的是提出方向，而真正提高個(gè)人繳費是需要一個(gè)過(guò)程的，并且幅度不會(huì )很大。

　　據了解，城鄉醫保整合后，政策范圍內住院費用支付比例將保持在75%左右。逐步提高門(mén)診保障水平，逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

　　記者注意到，《意見(jiàn)》除提出堅持多渠道籌資，繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式外，還鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織對城鄉醫�；�金給予扶持或資助。

　　這是否意味著(zhù)，在醫�；�金支出壓力巨大的情況下，社會(huì )資金將發(fā)揮更多作用?顧雪非認為，目前政府的態(tài)度仍是“鼓勵”，擴大籌資來(lái)源，而不是作為主要籌資渠道。“不能寄希望于不確定的因素”。

　　據記者了解，目前城鎮居民醫保和新農合兩項制度的籌資渠道，主要是財政補助和個(gè)人繳費，但也有部分地區，如東部部分經(jīng)濟發(fā)達地區的鄉鎮村免除個(gè)人繳費，由村集體代繳;或者如陜西的神木，有部分醫�；�金是由當地煤炭等企業(yè)資助的。

　　但這部分比例很少，且在目前全國范圍的統計口徑中，集體、單位或社會(huì )經(jīng)濟組織的扶持或資助的醫�；�金并未單獨統計，仍然按照個(gè)人繳費計算。

　　顧雪非還特別向記者強調，貧困人群是不用繳費的。“醫療救助是針對城鄉困難人群的制度設計，除了為低保、特困供養人群繳納保費，還有高出普通人群的報銷(xiāo)償付，這項制度發(fā)揮‘兜底’作用，目前救助對象已擴大到低收入和因病返貧人群。”

　　市(地)級統籌 仍強調分級管理

　　統一定點(diǎn)管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。

　　《意見(jiàn)》提出，城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。

　　“這有利于提高醫�；�金的使用效率。醫療保險遵循‘大數法則’，參保規模越大，基金的抗風(fēng)險能力越強。當然，還需通過(guò)支付制度改革、加強醫療服務(wù)監管等方式，控制醫療費用不合理增長(cháng)。”顧雪非介紹，城鄉居民醫保統籌，可以提高醫�；�金的“共濟”能力。

　　“現在都是財政專(zhuān)戶(hù)，將來(lái)城鄉居民醫�；�金都會(huì )合在一起。”王芳琳表示。

　　“城鄉居民醫保一開(kāi)始便是多渠道籌資機制，政府補助和個(gè)人繳費相結合。兩個(gè)制度的框架和管理辦法是差不多的，但制度是分設的，管理、經(jīng)辦也是分開(kāi)的。此次整合只是把資源整合在一起，統一制度，統一管理，基金池子做大了，醫�？癸L(fēng)險和綜合保障能力就會(huì )更強。”王芳琳說(shuō)。

　　整合的一個(gè)條件，是提高城鄉居民醫保統籌層次。這也是近些年學(xué)界呼吁較多的一個(gè)問(wèn)題。

　　《意見(jiàn)》明確，城鄉居民醫保制度原則上實(shí)行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實(shí)行省級統籌。

　　“市級統籌的好處是，有利于對市級醫療機構的監管。”顧雪非說(shuō)。

　　我國城鄉醫保的統籌層次較低，以新農合為例，主要為縣級統籌，目前有2000多個(gè)統籌單位。

　　“提高統籌層次，意味著(zhù)過(guò)去在縣與縣之間就醫的行為不再視為異地就醫，老百姓的看病、報銷(xiāo)更加便利。但縣級醫院使用醫�；�金的情況誰(shuí)來(lái)監管?”顧雪非認為，醫�；�金單純提升到市(地)級統籌后，縣里如果沒(méi)有管理的責任，也就缺乏控費的動(dòng)力。

　　也因為此，在提高統籌層次的同時(shí)，《意見(jiàn)》還特別強調，要加強基金的分級管理，充分調動(dòng)縣級政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動(dòng)性。

　　“說(shuō)白了，醫�；�金能多年來(lái)高位運行而未‘穿底’，是縣級基金管理機構和縣內醫院‘博弈’的結果。”顧雪非坦言。

　　但縣際之間的經(jīng)濟情況、醫療資源分布情況畢竟不同，醫療資源豐富、收入較高的縣可能會(huì )更多使用醫�；�金。這就意味著(zhù)，醫�；�金統籌層次提高到地(市)級后，對其統籌基金的能力提出了更高要求。

　　“要建立風(fēng)險調整機制，做好資金再分配，比如依據老齡化、經(jīng)濟情況等再分配醫�；�金。”顧雪非認為，醫保還有很多精細化的設計，同時(shí)提高管理能力。

　　錢(qián)由誰(shuí)管仍未定

　　不過(guò)記者注意到，此次《意見(jiàn)》以及官方的解讀中，仍有兩個(gè)問(wèn)題并未明確提及：一個(gè)是整合后城鄉基本醫�；�金的錢(qián)由哪個(gè)部門(mén)來(lái)管理;另一個(gè)是大的政策制定由哪個(gè)部門(mén)來(lái)負責。

　　“這是城鄉居民醫保整合中，兩個(gè)比較難確定的問(wèn)題，所以本次整合《意見(jiàn)》中也沒(méi)有提及。”一位不愿具名的社保專(zhuān)家坦言。

　　實(shí)際上，部門(mén)歸屬問(wèn)題，也是三大醫保整合遲遲未能如期實(shí)現的一個(gè)主要因素。

　　2013年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的“關(guān)于實(shí)施《國務(wù)院機構改革和職能轉變方案》中，提出在2013年6月底前，完成城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新農合的職責整合，由中央編辦牽頭。

　　但近3年過(guò)去了，這一任務(wù)的推進(jìn)情況仍是未知數。彼時(shí)，在學(xué)界看來(lái)，整合后管理權難定奪是不可回避的問(wèn)題。

　　不過(guò)，城鄉居民醫保實(shí)現了政策和制度整合后，下一步“三保合一”應該是百姓樂(lè )見(jiàn)的。

　　“下一步如何改革，還沒(méi)有明確的說(shuō)法。”一位接近國家衛計委層面的專(zhuān)家表示。

　　事實(shí)上，在地方層面，已有省份在城鄉醫保整合上，也首先選擇“政策性整合”，如福建。

　　2015年1月，福建省發(fā)布城鄉居民醫保整合方案，在各統籌區內實(shí)行“城鄉居民基本醫保政策統一”。

　　在具體操作上，福建省提出，“省醫改辦負責擬訂城鄉居民基本醫療保險的資金籌集、保障水平、支付結算和監督管理等政策”;在執行層面，統一參保登記、統一繳費標準、統一藥品目錄、診療項目和服務(wù)設施目錄，統一待遇水平、統一結算辦法等。

　　還有一個(gè)問(wèn)題也備受關(guān)注，就是如何統一醫保目錄。按照《意見(jiàn)》的要求，統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫療服務(wù)支付范圍。

　　但實(shí)際上，城鄉醫保的用藥范圍和報銷(xiāo)范圍差別較大。山東是全國首批實(shí)行城鄉居民醫保并軌的省份之一。以山東濰坊臨朐縣林鎮東洼子村為例，城鄉醫保整合后，村民醫保用藥范圍由原新農合的1127種擴大到2500種。

　　再比如南京。南京人社局網(wǎng)站2015年發(fā)布的數據稱(chēng)，城鎮居民醫保藥品2782種，新農合藥品約1000種。

　　吳光表示，從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來(lái)看，基本實(shí)行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著(zhù)整合后，百姓可享受的基本醫療“服務(wù)包”可以向較高的標準看齊，其中包括醫保報銷(xiāo)的范圍擴大和醫保用藥范圍的擴大。

　　而是否應該就高的問(wèn)題，也有專(zhuān)家提出了不同意見(jiàn)。前述不愿具名的社保專(zhuān)家認為：“基本醫保是解決生病人的醫療保障問(wèn)題，而不是高收入人群，收窄目錄，但將保障水平提高到理想水平，更能解決制度公平問(wèn)題。”

　　該專(zhuān)家認為，統一醫保目錄將是此次整合中最難解決的問(wèn)題。

　　據了解，城鎮居民醫保沒(méi)有自己?jiǎn)为毜膱箐N(xiāo)目錄，和城鎮職工是一致的。

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