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2015泰興市職工醫保慢性病政策
根據《市政府辦公室關(guān)于調整城鎮職工醫療保險有關(guān)政策的通知》(泰政辦發(fā)[2010]107號)、《市政府辦公室關(guān)于調整城鎮職工基本醫療保險慢性病門(mén)診補助辦法的通知》(泰政辦發(fā)[2015]49號)等文件精神，調整后的職工醫保慢性病有關(guān)政策主要有以下幾個(gè)方面的內容：
一、選擇在定點(diǎn)醫療機構實(shí)時(shí)結算的參保人員享受如下待遇
(1)將33種慢性病種分為三類(lèi)：
一類(lèi)慢性�。禾悄虿〕霈F合并癥、高血壓Ⅲ期或高血壓Ⅱ期出現合并癥、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺病、冠心病(心絞痛、心肌梗塞)、視網(wǎng)膜黃斑變性、強直性脊柱炎、(類(lèi))風(fēng)濕性關(guān)節炎、帕金森氏病和帕金森氏綜合癥。
二類(lèi)慢性�。郝圆《拘愿窝�/自身免疫性肝炎、腎功能衰竭、潰瘍性結腸炎、重癥肌無(wú)力、慢性萎縮性胃炎、擴張性心肌病、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結核、骨結核、骨髓異常增生綜合癥、運動(dòng)神經(jīng)元病、硬皮病/系統性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、骨髓纖維化、白塞氏病、銀屑病。
三類(lèi)慢性�。涸偕系K性貧血、系統性紅斑狼瘡、顱內良性腫瘤、惡性腫瘤晚期非住院服藥。
(2)結算年度內因慢性病門(mén)診發(fā)生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，在職人員慢性病門(mén)診補助起付標準為800元，退休人員起付標準為500元;超過(guò)起付標準后，由統籌基金補助70%，累計補助金額不得超過(guò)慢性病門(mén)診補助封頂線(xiàn)。其中，一類(lèi)慢性病門(mén)診補助封頂線(xiàn)為2000元，二類(lèi)為4000元，三類(lèi)為8000元。參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂線(xiàn)標準，按就高類(lèi)別慢性病種結算，每增加一個(gè)慢性病種，封頂線(xiàn)標準提高500元，最多提高不超過(guò)1000元。
對于長(cháng)期駐外及異地安置人員，必須在選定的異地定點(diǎn)醫院就診，發(fā)生的慢性病門(mén)診醫療費用,先由個(gè)人用現金墊付,每年8、9月到市人社局醫保窗口申報，結算待遇按以上新規定執行。
(3)選擇定點(diǎn)醫療機構結算的參保人員，憑《職工醫保慢性病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》和社會(huì )保障卡直接到各定點(diǎn)醫療機構慢性病門(mén)診就診，無(wú)需掛號。
(4)選擇定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行慢性病實(shí)時(shí)結算的參保人員，在零售藥店發(fā)生的醫療費用，醫保統籌基金不予結報。
二、選擇在慢性病定點(diǎn)零售藥店實(shí)時(shí)結算的參保人員享受如下待遇
選擇慢性病定點(diǎn)零售藥店實(shí)時(shí)結算的參�；颊�，也可在定點(diǎn)醫療機構實(shí)時(shí)結算，但補助標準仍按原辦法執行，即：結算年度內符合基本醫療保險規定的醫療費用，參保人員自付累計超過(guò)500元以上的費用統籌基金補助70%，累計補助金額不得超過(guò)慢性病門(mén)診補助封頂線(xiàn)。其中患一種慢性病的，在職人員門(mén)診補助封頂線(xiàn)為1000元，退休(職)人員門(mén)診補助封頂線(xiàn)為1200元;同時(shí)患兩種慢性病的，在職人員為2000元，退休(職)人員為2400元;同時(shí)患三種或三種以上的門(mén)診慢性病的，在職人員為2500元，退休(職)人員為3000元;
參�；颊咴谒幍晡催M(jìn)行慢性病實(shí)時(shí)刷卡結算發(fā)生的醫療費用，不得納入慢性病門(mén)診補助范圍，醫保不予結算。
三、慢性病門(mén)診補助實(shí)時(shí)結算管理
(1)各定點(diǎn)醫療機構醫保醫師應根據患者病情，嚴格執行衛生部門(mén)處方限量的管理規定(一般慢性疾病7日量，最長(cháng)不超過(guò)30日量，中藥煎劑不超過(guò)7日量)，合理檢查、合理用藥、合理治療;禁止用非醫保藥品串換醫保藥品，禁止冒用他人社�？ㄏ硎苈圆》N報銷(xiāo)待遇。凡存在違規問(wèn)題一經(jīng)查實(shí)的，一律按醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議要求嚴肅進(jìn)行處理，并追究當事人責任。
(2)各慢性病參�；颊邞浜隙c(diǎn)醫療機構認真執行上述規定，不得提出“超量配藥、用非慢性病藥品串換慢性病藥品”等不合理要求。凡存在違規問(wèn)題一經(jīng)查實(shí)的，將暫停慢性病實(shí)時(shí)結算待遇，并追究當事人責任。
四、慢性病門(mén)診補助實(shí)時(shí)結算單位的選擇
醫保慢性病患者5-6月份可到各社會(huì )保障所(站)、參保人員所屬單位、社保處醫保窗口填寫(xiě)《職工醫保慢性病定點(diǎn)服務(wù)單位選擇表》，一經(jīng)選擇，當年醫保年度內不可變更。如需更改，則需在次年5-6月份重新填寫(xiě)《職工醫保慢性病定點(diǎn)服務(wù)單位選擇表》。
以上政策自2015年7月1日執行。
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