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汕頭市城鎮職工基本醫療保險普通門(mén)診統籌的管理辦法
汕頭市人社局 發(fā)改局 財政局 衛計局
關(guān)于城鎮職工基本醫療保險普通門(mén)診統籌的管理辦法(試行)
第一條 為進(jìn)一步減輕城鎮職工基本醫療保險參保人的門(mén)診醫療費用負擔，根據國家和省有關(guān)文件精神，結合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鎮職工基本醫療保險普通門(mén)診統籌，是由基本醫療保險統籌基金按規定支付城鎮職工基本醫療保險參保人門(mén)診醫療費用(急診搶救無(wú)效死亡的費用除外)，以減輕參保人醫療費用負擔的一項醫療保障。
第三條 本辦法適用于城鎮職工綜合醫療保險人員(含靈活就業(yè)人員，以下統稱(chēng)參保人)。城鎮職工基本醫療保險參保人符合享受基本醫療保險待遇的，同時(shí)享受普通門(mén)診統籌待遇;停止享受職工基本醫療保險待遇的，同時(shí)停止普通門(mén)診統籌待遇。參保人補繳費期間不享受普通門(mén)診統籌待遇。
第四條 城鎮職工基本醫療保險普通門(mén)診統籌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“普通門(mén)診統籌”)堅持保障基本、可持續發(fā)展、方便管理、量力而行、梯次推進(jìn)的原則。
第五條 參保人普通門(mén)診統籌所需費用由城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付，用人單位和參保人個(gè)人不再另行繳費。
普通門(mén)診統籌費用支出與住院費用、門(mén)診特定病種等費用支出分別列帳，統一管理。
第六條 參保人在本市定點(diǎn)醫療機構就醫，發(fā)生的符合本市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍內的門(mén)診費用，列入普通門(mén)診統籌支付范圍。
第七條 參保人就醫發(fā)生的普通門(mén)診基本醫療費用，統籌基金的支付標準為：一般診療費，按70%的比例支付;其他門(mén)診基本醫療費用，按50%的比例支付。
第八條 統籌基金支付參保人門(mén)診基本醫療費(含一般診療費，下同)的限額為每人每月20元，一個(gè)結算年度內，統籌基金的支付限額可以累計計算。
辦理常住異地或異地定居的參保人，按照每人每月10元的標準，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構在每年1月、7月分兩次撥付給參保人包干使用。
第九條 參保人就醫時(shí)，必須出具社會(huì )保障卡，供接診醫生或醫院其他工作人員核定身份后(急診除外)，醫療費用由定點(diǎn)醫療機構按照規定記帳結算。參保人就診未能提供社會(huì )保障卡的，定點(diǎn)醫療機構有權不予記帳，社會(huì )保險經(jīng)辦機構也不再補發(fā)相關(guān)待遇。
第十條 參保人在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的普通門(mén)診醫療費用，屬個(gè)人支付部分，由參保人使用個(gè)人醫療帳戶(hù)資金或現金支付。屬統籌基金支付的，定點(diǎn)醫療機構予以記賬，按月向社保經(jīng)辦機構申報結算(門(mén)診統籌費用、個(gè)人醫療帳戶(hù)費用分別申報)。
第十一條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構按醫療服務(wù)項目結算參保人門(mén)診統籌的醫療費用。
第十二條 本辦法由市人力資源和社會(huì )保障局負責解釋。
第十三條 本辦法2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日止。
有效期屆滿(mǎn)，經(jīng)評估認為需要繼續施行的，根據評估情況重新修訂。
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