青島2015年社會(huì )醫療保險門(mén)診統籌政策問(wèn)題解答
青島市2015年社會(huì )醫療保險門(mén)診統籌政策問(wèn)答
1.哪些人可以參加門(mén)診統籌?
參加了青島市社會(huì )醫療保險并按規定正常繳納醫療保險費的各類(lèi)參保人，均可辦理門(mén)診統籌簽約，并按規定享受門(mén)診統籌相關(guān)待遇。
2.參保人參加門(mén)診統籌如何辦理?
門(mén)診統籌實(shí)行定點(diǎn)簽約管理。全市參保職工(含退休、退職人員)，市南區、市北區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽(yáng)區參保居民和在非參保地簽約的即墨市、膠州市、平度市、萊西市居民，均應持本人社會(huì )保障卡，自主選擇一家社區定點(diǎn)醫療機構(以下稱(chēng)定點(diǎn)社區)簽約后，方可享受門(mén)診統籌待遇。參保人選擇即墨市、平度市、萊西市、膠州市街道(鎮)衛生院或社區衛生服務(wù)中心簽約的，還可以同時(shí)到其一體化管理的村衛生室簽約，享受門(mén)診統籌待遇。
長(cháng)期居住在農村的參保人，攜帶本人社會(huì )保障卡在村衛生室即可辦理門(mén)診統籌簽約，簽約村衛生室的同時(shí)即可完成與本街道(鎮)衛生院或社區衛生服務(wù)中心簽約，毋需專(zhuān)門(mén)到街道(鎮)衛生院或社區衛生服務(wù)中心辦理簽約。
少年兒童簽約門(mén)診統籌按照上述辦法辦理，大學(xué)生由所屬學(xué)校大學(xué)生門(mén)診定點(diǎn)機構統一簽約。
3.參保人在定點(diǎn)社區的普通門(mén)診醫療費報銷(xiāo)比例是多少?
參保人在定點(diǎn)社區發(fā)生的符合門(mén)診統籌支付范圍的普通門(mén)診醫療費，由基本醫療保險統籌基金按規定支付。其中，職工醫保參保人在定點(diǎn)社區發(fā)生的普通門(mén)診醫療費報銷(xiāo)60%，年最高報銷(xiāo)1120元;居民一檔報銷(xiāo)50%，年最高報銷(xiāo)720元;居民二檔和少年兒童報銷(xiāo)40%，年最高報銷(xiāo)300元;大學(xué)生報銷(xiāo)70%。其中，基本藥物報銷(xiāo)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。參保人在實(shí)行基本藥物的政府辦定點(diǎn)社區簽約就診發(fā)生的一般診療費，報銷(xiāo)比例為90%，并納入本人門(mén)診統籌年度最高支付限額。
4.參保人在定點(diǎn)社區的普通門(mén)診醫療費如何報銷(xiāo)?
參保人在定點(diǎn)社區就醫時(shí)，發(fā)生的符合門(mén)診統籌支付范圍的普通門(mén)診醫療費，實(shí)行即時(shí)報銷(xiāo)，患者只交納應由本人負擔的費用，并在收據的記賬聯(lián)簽字。參保人在本人定點(diǎn)社區以外的醫療機構發(fā)生的門(mén)急診醫療費，統籌基金不予支付。
5.簽約門(mén)診統籌從何時(shí)享受待遇?普通門(mén)診醫療年度是如何確定的?
正常享受基本醫療保險統籌待遇的參保人，自簽約之日起享受門(mén)診統籌支付待遇。參保人欠繳社會(huì )醫療保險費期間，不享受門(mén)診統籌待遇，補繳后不予補報。未簽約的參保人不享受門(mén)診統籌相關(guān)待遇。
普通門(mén)診醫療年度為每年1月1日至12月31日。參保人在普通門(mén)診醫療年度期間簽約的，其《協(xié)議》終止日均為當年12月31日�！秴f(xié)議》期滿(mǎn)，社保網(wǎng)絡(luò )系統每年1月1日實(shí)行統一續簽。
6.參保人在普通醫療年度期間簽約的，其醫療費年度最高限額如何計算?
參保人在醫療年度期間簽約，協(xié)議履行時(shí)間不足一年的，根據協(xié)議月數折算其統籌金支付限額。其中，2015年作為城鄉醫保統籌的.第一年，對參保居民在醫療年度期間簽約的，均按簽約一年核定其統籌金支付限額，不按月折算。
7.門(mén)診統籌的報銷(xiāo)范圍是如何規定的?
門(mén)診統籌報銷(xiāo)范圍按照青島市有關(guān)規定執行。包括475種西藥(以通用名計)和338種中成藥，中草藥按青島市基本醫療保險藥品目錄執行。另有常用基礎診療項目74項，查體項目12項。要求定點(diǎn)社區在顯要處公示門(mén)診統籌報銷(xiāo)范圍。
8.變更門(mén)診統籌簽約定點(diǎn)有哪些規定的?
每年第一季度為全市門(mén)診統籌協(xié)議集中變更期。需變更定點(diǎn)社區的參保人，應在規定期限內向原定點(diǎn)社區提交書(shū)面變更申請。定點(diǎn)社區應及時(shí)按規定為其辦理變更手續。參保人持原定點(diǎn)社區蓋章的《門(mén)診統籌協(xié)議定點(diǎn)變更表》到新社區辦理簽約事宜。參保人因工作調動(dòng)、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點(diǎn)社區的，應在簽約滿(mǎn)3個(gè)月后辦理變更手續。變更時(shí)，參保人須向原定點(diǎn)社區提交書(shū)面變更申請，并提供相關(guān)證明材料。對符合條件的，定點(diǎn)社區應及時(shí)為其辦理變更手續。
9.參保人在定點(diǎn)社區就診時(shí)，應注意哪些問(wèn)題?
按照基層首診要求，簽約參保人患病應首先在本人定點(diǎn)社區就診。就診時(shí)，應攜帶本人社會(huì )保障卡。接診醫生應及時(shí)建立普通門(mén)診病歷。每次就診結束后應將門(mén)診病歷交定點(diǎn)社區集中保管。普通門(mén)診每次開(kāi)藥量一般不超過(guò)7天，急診不超過(guò)3天，慢性病一次開(kāi)藥量不得超過(guò)一個(gè)月。應優(yōu)先使用門(mén)診統籌支付范圍內的藥品和診療項目。確需使用范圍外藥品和診療項目的，應先征得患者或其家屬同意，并在病歷上簽字確認，相關(guān)費用患者個(gè)人自負。簽約參保人應當自覺(jué)遵守醫保政策規定，積極配合社區醫務(wù)人員做好本人的健康管理。要自覺(jué)執行社區首診和轉診制度，服從醫療，不得強行索要藥品和診療項目。對于參保人不合理的要求，社區醫務(wù)工作人員有權拒絕。
10.基層首診和轉診的程序是怎樣規定的?
除少年兒童和大學(xué)生外，參保人因病情需要到上級醫院住院治療的，應由簽約定點(diǎn)社區(含衛生院)家庭醫生審核簽字，辦理轉診手續。成年參保居民未辦理轉診住院的，醫保統籌金不予支付。辦理了惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療門(mén)診大病證的參保人，及因急診、搶救和患法定傳染病住院治療的，毋需事先辦理轉診，可直接辦理住院。上轉時(shí)，由家庭醫生填寫(xiě)雙向轉診記錄單，并將患者的基本信息、轉診醫院、轉診日期、病種和轉診意見(jiàn)等內容錄入社保網(wǎng)絡(luò )系統備案。
11、健康查體費用納入門(mén)診統籌報銷(xiāo)有哪些具體規定?
定點(diǎn)社區可為簽約人每年安排一次基礎查體，查體費用在簽約人年度門(mén)診統籌限額內支付。定點(diǎn)社區應為所有簽約人建立健康檔案，有計劃的進(jìn)行健康篩查，分類(lèi)實(shí)施慢性病干預和健康教育。市(區)已統一實(shí)行健康查體的人員，按相關(guān)規定執行。
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