重大疾病保險如何報銷(xiāo)？
在政府醫療保障制度層面，無(wú)論是城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險，還是新型農村合作醫療制度，都有關(guān)于大病報銷(xiāo)的設計。小編就此走訪(fǎng)了省人力資源和社會(huì )保障廳、省衛生廳、太原市醫療保險管理服務(wù)中心等單位，為大家詳解城鎮居民醫療保險0報銷(xiāo)流程。
1.報銷(xiāo)現狀：城鄉醫保待遇不均衡
在山西省，城鎮職業(yè)人群被納入城鎮職工基本醫療保險，城鎮非從業(yè)人員(包括大中小學(xué)生等)被納入城鎮居民基本醫療保險，這兩項社會(huì )保險由山西省人力資源和社會(huì )保障部門(mén)管理。農村居民則被納入新型農村合作醫療制度，由山西省衛生部門(mén)管理。近幾年，山西省持續提高以上3種醫保制度的報銷(xiāo)水平，減輕參保、參合人員醫療負擔。
省人力資源和社會(huì )保障廳有關(guān)負責人介紹，早在2011年，山西省就發(fā)出專(zhuān)門(mén)通知明確，城鎮職工醫療保險年最高報銷(xiāo)額提高到當地職工年平均工資的6倍以上，不低于23萬(wàn)元，其中基本醫療保險統籌基金最高報銷(xiāo)限額提高到6萬(wàn)元以上，大額醫療費用補助最高報銷(xiāo)限額提高到17萬(wàn)元以上;同時(shí)，城鎮居民醫療保險年最高報銷(xiāo)限額提高到當地居民人均可支配收入的6倍以上，且不低于5萬(wàn)元。“實(shí)際操作中，不少地市已經(jīng)超過(guò)了省里規定的這個(gè)最低標準，很多地市還在城鎮居民醫�；A上開(kāi)展了大病補充保險，進(jìn)一步減輕了參保人員的醫療負擔。”省人社廳有關(guān)負責人介紹。
與此同時(shí)，省衛生廳也在不斷提高城鎮居民醫療保險6年最高報銷(xiāo)額度。省衛生廳數據顯示，截至2012年年底，新農合曾先后5次增加財政補助，年最高報銷(xiāo)限額由3萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元以上。其中，2013年年最高報銷(xiāo)額度提高到15萬(wàn)元。同時(shí)，全省農民大病醫保新增14個(gè)病種，擴大至20種。
目前，山西省許多地方建立了大病醫保制度，大病報銷(xiāo)在不同醫保制度都有體現，不過(guò)，地區間制度有差異，待遇水平也不平衡。
2.樣本調查：太原大病醫保咋報銷(xiāo)
省人社廳有關(guān)負責人介紹，山西省城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險制度主要實(shí)行的是市級統籌，這就意味著(zhù)具體的醫保操作辦法、報銷(xiāo)標準，要以各地市為準。省衛生廳管理的新農合情況類(lèi)似。
那么，納入醫保制度的大病有哪些?
病種：城鄉報銷(xiāo)大病有差異
以太原市為例，城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險，新農合關(guān)于大病的政策有所不同。
首先，大病是個(gè)相對概念。“花費數千元看一場(chǎng)病，可能對于一個(gè)低收入家庭而言，就是一場(chǎng)大病。”太原市醫療保險管理服務(wù)中心有關(guān)負責人介紹，而太原市城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險概念上的大病，則是根據國家有關(guān)標準確定的，目前有30種，包括血友病、慢性白血病、肺源性心臟病、惡性腫瘤晚期術(shù)后化療等。
納入太原市新農合報銷(xiāo)的大病，目前有20種，分別是兒童先心病、兒童急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會(huì )性感染、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢和唇腭裂。
額度：3種醫保大病報銷(xiāo)情況類(lèi)似
對于大病報銷(xiāo)而言，3種醫保制度報銷(xiāo)情況大同小異。太原市醫療保險管理服務(wù)中心有關(guān)負責人以太原市城鎮居民基本醫療保險制度為例，介紹了大病報銷(xiāo)政策。“城鎮居民基本醫療保險參保人員中，有成年人，也有兒童等未成年人。”太原市醫療保險管理服務(wù)中心有關(guān)負責人介紹，這兩類(lèi)人在大病報銷(xiāo)時(shí)，既有共同的地方，又有不同的地方。共同點(diǎn)在于，所有參保的白血病患者住院(一般是三甲醫院)后，所產(chǎn)生的醫療費用，先要經(jīng)城鎮居民基本醫療保險報銷(xiāo)，符合政策的醫療費，年最高報銷(xiāo)額度為6萬(wàn)元。如果參保人員年報銷(xiāo)額度超過(guò)6萬(wàn)元，再通過(guò)城鎮居民補充醫療保險報銷(xiāo)，符合政策的醫療費年最高報銷(xiāo)限額為14萬(wàn)元。兩項相加，年最高報銷(xiāo)20萬(wàn)元。“特殊之處在于，如果是未成年人，包括大學(xué)生、新生兒在內，白血病報銷(xiāo)則不封頂。”太原市醫療保險管理服務(wù)中心有關(guān)負責人表示，但需要符合規定條件：第一診斷為標�；蛑形５腵急性淋巴細胞白血病，以及第一診斷為急性早幼粒細胞白血病;同時(shí)就醫必須在指定的3家權威醫院進(jìn)行，即省兒童醫院、山西醫科大學(xué)第二醫院、省腫瘤醫院。未成年人，包括大學(xué)生、新生兒在內患先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄病，也可享受報銷(xiāo)不封頂的待遇。
另外，該負責人表示，大病住院治療后，有的需要持續進(jìn)行門(mén)診治療，比如白血病、尿毒癥等。“這些大病的報銷(xiāo)，則還需要通過(guò)門(mén)診大病報銷(xiāo)的方式進(jìn)行。”(標準見(jiàn)附表)
程序：必須記清楚申請時(shí)間
所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書(shū)、本人基本醫療保險診療手冊等材料，送所住醫院醫�？频怯�、審驗，以免影響住院醫療費用的報銷(xiāo)。
住院醫療費用之外，便是門(mén)診醫療費用。要順利報銷(xiāo)門(mén)診醫療費用，需要按照規定時(shí)間申請報銷(xiāo)，肝硬化等23種病門(mén)診報銷(xiāo)一年有兩次申請機會(huì )，白血病等7種病則每季度末都有一次申請機會(huì )。
申請肝硬化等23種病的門(mén)診報銷(xiāo)，參保居民要持本人基本醫療保險診療手冊及申報病種所需材料于每年5月、11月到規定的定點(diǎn)醫院醫�？铺顚�(xiě)相關(guān)表格進(jìn)行初審;定點(diǎn)醫院將初審合格參保居民信息報各城鎮醫療保險經(jīng)辦機構審核。最終審核合格的參保居民由各城鎮醫療保險經(jīng)辦機構組織發(fā)放《太原市基本醫療保險門(mén)診特定病醫療證》，蓋章后生效，從7月、1月開(kāi)始享受門(mén)診慢性病待遇。
申請白血病等7種病的門(mén)診報銷(xiāo)，則需要參保居民持本人基本醫療保險診療手冊，攜帶申請病種所需材料于每季度末到選擇的首診醫院醫�？七M(jìn)行初審，初審合格后填寫(xiě)相關(guān)表格。對符合規定的門(mén)診慢性病患者發(fā)放《太原市基本醫療保險門(mén)診特定病醫療證》，并按照相應的時(shí)間享受相關(guān)待遇。
經(jīng)過(guò)以上所有程序后，大病報銷(xiāo)總體情況到底如何?
以尿毒癥為例，患者首先要住院治療。對于住院費用的報銷(xiāo)規定是這樣的：一甲醫院超200元開(kāi)始報銷(xiāo)，符合政策的報銷(xiāo)比例為85%;二甲醫院超400元開(kāi)始報銷(xiāo)，符合政策的報銷(xiāo)比例為70%;三甲醫院超800元開(kāi)始報銷(xiāo)，符合政策的報銷(xiāo)比例為60%。“這就提醒患者，選擇醫院時(shí)候要看清醫院等級。”太原市醫療保險管理服務(wù)中心有關(guān)人士介紹，普通尿毒癥患者一般住院(二甲)需要花費2萬(wàn)多元，而后期的腎透析則需要花費近8萬(wàn)元，總共大約10萬(wàn)元。這些醫療費用，城鎮居民醫�？偣泊蠹s可以報銷(xiāo)6.5萬(wàn)元，自己承擔大約3.5萬(wàn)元。
3.政策調整：報銷(xiāo)分5檔花的多報的多
盡管山西省不少地方建立了大病醫保制度，但存在制度各異、保障水平不一的情況。根據山西省安排，全省將以力爭避免城鄉居民發(fā)生家庭災難性醫療支出為目標，統籌制定大病保險補償政策，切實(shí)減輕群眾醫療負擔。近日，這一政策已經(jīng)出臺。
省發(fā)改委、衛生廳、財政廳、人社廳、民政廳和保監局6部門(mén)發(fā)出的《山西省建立和完善城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案》明確，2014年城鄉居民大病保險將在省內全面推開(kāi)，屆時(shí)全省城鄉居民人人享有大病保障。
根據方案，今年陽(yáng)泉市、運城市將作為山西省城鄉居民大病保險試點(diǎn)城市市，率先在全省啟動(dòng)實(shí)施。同時(shí)，新農合將建立市級統籌為主的大病保險制度，城鎮居民醫保要規范和完善大病保險制度。
城鄉居民大病保險將采取政府主導、專(zhuān)業(yè)運作的方式進(jìn)行。政府將發(fā)揮主導作用，同時(shí)，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
該方案明確了大病保險的保障對象為所有依法依規參加、并享受城鎮居民醫保和新農合的人員。
城鄉居民大病保險政策實(shí)施后，將確保保障對象在統籌年度內發(fā)生的醫療費用，經(jīng)城鎮居民醫保、新農合按規定報銷(xiāo)后，再按規定由大病保險資金報銷(xiāo)。大病保險報銷(xiāo)起付標準暫定為1萬(wàn)元，最高報銷(xiāo)限額為40萬(wàn)元。
具體報銷(xiāo)比例為，起付標準以上至5萬(wàn)元報銷(xiāo)55%，5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元報銷(xiāo)65%，10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元報銷(xiāo)75%，20萬(wàn)元以上至30萬(wàn)元報銷(xiāo)80%、30萬(wàn)元以上的部分報銷(xiāo)85%。
隨著(zhù)籌資、管理和保障水平的不斷提高，山西省人社、衛生、發(fā)改委(醫改辦)等部門(mén)還將及時(shí)調整大病保險政策，最大限度地減輕群眾的醫療費用負擔。同時(shí)，該方案還采取了“二次補償”原則，即住院醫療費由城鄉居民大病保險資金按規定報銷(xiāo)后，合規的個(gè)人自付超過(guò)5萬(wàn)元以上部分，再按50%的比例給予報銷(xiāo)。這樣做，正是為了避免和減少“家庭災難性醫療支出”導致的城鄉居民因病致貧返貧問(wèn)題發(fā)生。
另外，隨著(zhù)籌資、管理和保障水平的不斷提高，省人社廳等部門(mén)還將及時(shí)調整大病保險政策，最大限度地減輕群眾的醫療費用負擔。
太原市城鎮居民醫療保險中心門(mén)診大病報銷(xiāo)情況(共30種)
A太原市城鎮居民基本醫療保險定額門(mén)診慢性病開(kāi)展23種，具體病種名稱(chēng)及待遇享受金額
1、高血壓Ⅲ級極高危 享受城鎮居民醫療保險4為1440元/年
2、冠心病合并急性心梗 享受醫保報銷(xiāo)為2040元/年
3、腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷 享受醫保報銷(xiāo)為960元/年
4、糖尿病合并心臟病 享受醫保報銷(xiāo)為2280元/年
5、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變 享受醫保報銷(xiāo)為2280元/年
6、糖尿病合并腎病 享受醫保報銷(xiāo)為2280元/年
7、糖尿病合并肢端壞疽 享受醫保報銷(xiāo)為2280元/年
8、風(fēng)濕性心臟病 享受醫保報銷(xiāo)為1080元/年
9、癲癇病 享受醫保報銷(xiāo)為720元/年
10、帕金森氏病 享受醫保報銷(xiāo)為1440元/年
11、腎功能不全 享受醫保報銷(xiāo)為4320元/年
12、肝硬化 享受醫保報銷(xiāo)為5040元/年
13、慢性中(重)度病毒性肝炎 享受醫保報銷(xiāo)為3600元/年
14、慢性再生障礙性貧血 享受醫保報銷(xiāo)為5040元/年
15、慢性支氣管炎 享受醫保報銷(xiāo)為2040元/年
16、甲狀腺功能亢進(jìn) 享受醫保報銷(xiāo)為720元/年
17、甲狀腺功能減退 享受醫保報銷(xiāo)為720元/年
18、強直性脊柱炎 享受醫保報銷(xiāo)為1440元/年
19、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎 享受醫保報銷(xiāo)為2040元/年
20、系統性紅斑狼瘡 享受醫保報銷(xiāo)為2160元/年
21、重度精神分裂癥 享受醫保報銷(xiāo)為600元/年
22、股骨頭壞死 享受醫保報銷(xiāo)為720元/年
23、活動(dòng)性結核 享受醫保報銷(xiāo)為2160元/年
B太原市城鎮居民基本醫療保險大額門(mén)診慢性病開(kāi)展7種，具體病種名稱(chēng)及待遇享受金額
血友病、慢性白血病、肺源性心臟病、惡性腫瘤晚期術(shù)后化療、腎功能衰竭后的血液透析、腫瘤放射性治療、臟器移植后服用國產(chǎn)抗排異藥等7種大額門(mén)診大額病。每月不限金額，按規定個(gè)人自負25%，醫保報銷(xiāo)75%。
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