工傷申請鑒定書(shū)參考模板
工傷鑒定申請
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話(huà)：
填表日期： 年 月 日
填表說(shuō)明
1，用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚，工傷鑒定申請。
2，申請人可以是用人單位，工會(huì )組織或受傷職工，直系親屬。如申請人為用人單位或工會(huì )組織的，需加蓋公章。
3，申請人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請人為傷者本人，則填本人;如為直系親屬，則填寫(xiě)父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如為工會(huì )組織則填寫(xiě)工會(huì );如為用工單位則填寫(xiě)單位。
4，傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的`具體部位;如為相關(guān)疾病，填寫(xiě)疾病名稱(chēng)。
5，診斷時(shí)間一欄。職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
6，職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷書(shū)填寫(xiě);接觸職業(yè)性危害崗位填寫(xiě)崗位名稱(chēng);接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不添。
7，受傷者事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應寫(xiě)清事故時(shí)間，地點(diǎn)，當時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結果。
8，受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應寫(xiě)明是否同意工傷認定，以上所填內容是否真實(shí)。
9，用人單位意見(jiàn)欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
家庭詳細
住 址
職業(yè)，工種或工作崗位
入廠(chǎng)時(shí)間
年 月 日
工作單位
單位工傷保險參保日期
年 月 日
職工工傷保險參保日期
年 月 日
申請認定工傷或視同工傷
事故時(shí)間
年 月 日
診斷時(shí)間
年 月 日
傷害部位或疾病名稱(chēng)
傷害程度
輕傷□重傷□死亡□
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
接觸職業(yè)病危害崗位
職業(yè)病名稱(chēng)
單位工傷保險參保編號
職工個(gè)人養老保險編號
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述：
受傷害職工或親屬意見(jiàn)：
簽字
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
法定代表人簽字
年 月 日
勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)：
年 月 日
申請書(shū)范本
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工，工傷鑒定《工傷鑒定申請》。 聯(lián)系電話(huà)×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂(建立)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個(gè)月，花費醫藥費××元。
據據《》及《辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
附：相關(guān)證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
【工傷申請鑒定書(shū)參考模板】相關(guān)文章：
精編工傷事故報告模板參考07-18
德國留學(xué)申請模板參考10-22
申請工傷申請書(shū)11-27
工傷事故報告參考范文07-15
工傷保險繳費比例參考07-29
工傷職工該如何申請工傷鑒定06-22
工傷申請書(shū)模板（精選10篇）04-29
工傷申請書(shū)模板匯編8篇10-02