病區病人外出請假條

請假條

　　床號：( )姓名：( )，現因( )特殊情況，需要離開(kāi)醫院，從 月 日 時(shí) 到 月 日 時(shí)前返回病房，醫生已告知相關(guān)注意事項，本人在此承諾，如有病情變化及時(shí)返回醫院，外出期間一切風(fēng)險自負。

　　聯(lián)系電話(huà)：( )。

　　患者家屬簽字：

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