中醫助理醫師考試傳染病學(xué)：流行性出血熱
導語(yǔ)：流行性出血熱病毒(EHFV)又稱(chēng)漢坦病毒，屬布尼亞病毒科的漢坦病毒屬。關(guān)于這種流行性出血熱你知道多少內容?下面小編給你講一講吧。
●最重點(diǎn)是什么?
1.病原
2.休克、出血、腎損害發(fā)病機制
3.臨床表現：五期經(jīng)過(guò)及三種主要表現
4.血、尿常規及特異性檢查在診斷中的意義。
一、病原學(xué)
流行性出血熱病毒(EHFV)又稱(chēng)漢坦病毒，屬布尼亞病毒科的漢坦病毒屬。
二、流行病學(xué)
(一)宿主動(dòng)物與傳染源
宿主動(dòng)物：我國發(fā)現53種動(dòng)物攜帶本病病毒，主要是嚙齒類(lèi)如黑線(xiàn)姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。
傳染源：鼠類(lèi)
(二) 傳播途徑
1.呼吸道傳播
2.消化道傳播
3.接觸傳播
4.母嬰傳播
5.蟲(chóng)媒傳播：寄生于鼠身上的革螨或恙螨具有傳播作用
(三)人群易感性 普遍易感
(四)流行特征： 地區性、季節性、人群分布
三、臨床表現
潛伏期4～46日，一般為7～14日，以2周多見(jiàn)。典型病人病程中有 發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期的5期經(jīng)過(guò)。
(一)發(fā)熱期
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發(fā)熱 |
起病急驟，發(fā)熱39℃以上，稽留熱和弛張熱多見(jiàn)； |
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全身中毒癥狀 |
全身酸痛、頭痛和腰痛。少數頭痛、腰痛和眼眶痛，稱(chēng)為“三痛”。 |
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毛細血管損害 |
表現為充血、出血和滲出水腫。 |
(二)低血壓休克期
多數發(fā)熱末或熱退時(shí)出現，少數熱退后發(fā)生。表現為面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱或觸不到，尿量減少，嚴重者神志恍惚、紫紺、DIC、腦水腫、呼吸窘迫綜合癥和急性腎衰。
(三)少尿期
多繼低血壓休克期，亦可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進(jìn)入此期。與休克期重疊的少尿，應和腎前性少尿相區別。一般以 24小時(shí)尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無(wú)尿。
尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。
重者腹水、高血容量綜合征、腦水腫。
此期由于DIC、血小板功能障礙或肝素類(lèi)物質(zhì)增加而出血現象加重。
(四)多尿期
每日尿量增至2000ml即進(jìn)入多尿期，多者可達4000～10000ml以上。多尿初期，氮質(zhì)血癥、高血壓和高血容量仍可繼續存在，甚至加重。至尿量大量增加后，癥狀逐漸消失，血壓逐漸回降。此期可發(fā)生電解紊亂(低鉀、低鈉等)及繼發(fā)感染、休克。
(五)恢復期
一般需1～3個(gè)月，體力完全恢復，但有的病人腎功能恢復須更長(cháng)時(shí)間。
四、診斷
(一)主要依靠臨床特征性癥狀，早期“三痛” “三紅” ，臨床五期經(jīng)過(guò)。
(二)流行病學(xué)史;居住或近期到過(guò)本病疫區，居住地有鼠。
(三)實(shí)驗室檢查和輔助檢查
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1.一般檢查 |
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血常規 |
白細胞升高，早期中性粒細胞增多，核左移，有中毒顆粒， |
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尿常規 |
第2天出現尿蛋白， 4-6病日常達（+++）-（++++），突然出現大量尿蛋白對診斷很有幫助。 |
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血液生化檢查 |
血尿毒氮及肌酐在低血壓休克期開(kāi)始升高，移行期末達高峰，多尿后期開(kāi)始下降。 |
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凝血功能檢查 |
DIC高凝期凝血時(shí)間縮短，消耗性低凝血期纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)間和凝血酶時(shí)間延長(cháng)，纖溶亢進(jìn)期纖維蛋白降解物（FDP）升高。 |
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2.血清學(xué)檢查 |
第2日即能檢出特異性IgM抗體，1:20為陽(yáng)性。IgG抗體1：40為陽(yáng)性，1周后滴度上升4倍有診斷價(jià)值。 |
習題
腎綜合征出血熱的“三大”主征 C
A.發(fā)燒，休克，少尿
B.出血，休克，腎損害
C.發(fā)燒，出血，腎損害
D.發(fā)燒，出血，“三痛”
E.休克，少尿，“三痛”
腦水腫多產(chǎn)生在腎綜合征出血熱哪一病期 C
A.發(fā)熱期
B.低血壓休克期
C.少尿期
D.多尿期
E.恢復期
男，29歲，農民，突起發(fā)熱，伴頭痛，眼眶痛，腰痛。病程第四日就診時(shí)熱已退，血壓偏低，球結膜水腫，出血，胸背部見(jiàn)條索點(diǎn)狀瘀點(diǎn)。前l(fā)日24小時(shí)尿量300ml，該病例最可能的診斷是
A.敗血癥
B.血小板減少性紫癜
C.腎綜合征出血熱
D.鉤體病
E.急性腎小球腎炎
下列哪項不是腎綜合征出血熱早期外周血象改變 C
A.白細胞計數增高
B.類(lèi)白血病樣反應
C.嗜酸性粒細胞減少以至消失
D.異常淋巴細胞增多
E.血小板減少
五、治療
早期抗病毒及液體療法，中晚期對癥治療。“三早一就”為本病治療原則，即早發(fā)現、早休息、早治療和就近治療。
(一)發(fā)熱期
1.控制感染：利巴韋林，每日1g，加入10%葡萄糖液靜滴，持續3～5日。
2.減輕外滲：早期臥床休息，為降低血管通透性可給予路丁、維生素C等。發(fā)熱后期給予20%甘露醇125～250ml靜滴，以提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫。
3.改善中毒癥狀: 物理降溫為主，重者可給予地塞米松5～l0mg靜滴。
4.預防DIC: 給予低分子右旋糖酐或丹參注射液，以降低血液黏滯性。
(二)低血壓休克期
1.補充血容量：宜早期、快速和適量，爭取4小時(shí)內血壓穩定。膠體溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血漿和白蛋白。
2.糾正酸中毒：主要用5%碳酸氫鈉，每次5ml/kg;根據病情每日1～4次。
3.血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素的應用：經(jīng)補液、糾正酸中毒，血壓仍不穩定者可應用血管活性藥物，如多巴胺l0～20mg/100ml液體靜滴，或山莨菪堿(654-2)0.3～0.5mg/kg靜脈注射。同時(shí)亦可用地塞米松l0～20mg靜滴。
(三)少尿期
1.穩定內環(huán)境：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。
2.促進(jìn)利尿：可應用20%甘露醇l25ml靜注，以減輕腎間質(zhì)水腫。不宜長(cháng)期大量應用。常用利尿藥物速尿，可從小量開(kāi)始，逐步加大劑量。
3.導瀉和放血療法：防止高血容量綜合征和高血鉀，少尿期可進(jìn)行導瀉，常用甘露醇25g，每日2～3次口服。亦可應用硫酸鎂或中藥大黃煎水口服。
4.透析療法：明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀或高血容量綜合征病人，可應用血液透析或腹膜透析。
(四)多尿期
1.維持水與電解質(zhì)平衡。
2.防止繼發(fā)感染
本期易發(fā)生呼吸道和泌尿感染，發(fā)生感染后應及時(shí)診斷和治療。
(五)恢復期
治療原則為補充營(yíng)養，逐步恢復工作。出院后應休息1～2個(gè)月。定期復查腎功能。
習題
1.女，31歲，三天來(lái)發(fā)熱，惡心、嘔吐，食欲減退，頭痛，四肢酸痛，腰痛。體檢：危重病容，球結膜充血，無(wú)水腫，咽充血，腋下可見(jiàn)點(diǎn)狀抓痕樣出血點(diǎn)，肝脾未及。血常規檢查：WBC l4×109/L，N 72%，L 28%，可見(jiàn)異型淋巴細胞。尿常規：尿蛋白(+++)，RBC4—5個(gè)/HP，該患者首先考慮的診斷為 C
A.鉤端螺旋體病
B.敗血癥
C.腎綜合征出血熱
D.流行性腦脊髓膜炎
E.結核性腦膜炎
2.女，27歲，突起寒顫，高熱，惡心，嘔吐、腰痛已6天。體檢：重病容，眼瞼浮腫，球結膜及胸部皮膚充血，腋下見(jiàn)少許點(diǎn)狀出血點(diǎn)，血壓75/55mmHg，懷疑腎綜合征出血熱。本例必須首先考慮的治療措施是 B
A.慎用升壓藥
B.補充血容量
C.糾正酸中毒
D.小劑量肝素抗DIC
E.選用抗病毒治療
3.腎綜合征出血熱治療原則“三早一就”是 D
A.早診斷，早休息，早期就近治療
B.早發(fā)現，早診斷，早休息就近治療
C.早休息，早治療，就近治療
D.早發(fā)現，早休息，早期就近治療
E.早治療，早控制，早期就近治療
4.腎綜合征出血熱休克期，下列哪種藥物不宜首先使用 D
A.平衡鹽
B.碳酸氫鈉
C.低分子右旋糖酐
D.血管活性藥物
E.高滲葡萄糖
5.腎綜合征出血熱少尿期治療原則哪一項是錯的 B
A.穩定內環(huán)境
B.高蛋白飲食
C.促進(jìn)利尿
D.導瀉和放血
E.透析
六、主要預防措施
1.管理傳染源：做好疫情監測及防鼠滅鼠工作。
2.切斷傳播途徑：傷口及時(shí)包扎，避免被鼠排泄物污染;
3.保護易感人群：疫區作業(yè)穿五緊服，裸露部位涂防蟲(chóng)劑鄰苯二甲酸二丁酯，防螨類(lèi)叮咬。接種滅活疫苗，抗體陽(yáng)性率可達90%左右。
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