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執業(yè)藥師考試《藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識二》第十章復習考點(diǎn)
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第十章 抗菌藥物
第一節 青霉素類(lèi)抗菌藥物
按照青霉素的來(lái)源，可將青霉素類(lèi)分為天然青霉素類(lèi)、半合成青霉素類(lèi)兩個(gè)大類(lèi)。后者又可以分為下列類(lèi)型：
(1)口服耐酸青霉素，如青霉素V。
(2)耐青霉素酶青霉素類(lèi)，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林。
(3)廣譜青霉素類(lèi)，如氨芐西林，阿莫西林。
(4)抗銅綠假單胞菌青霉素類(lèi)，如羧芐西林、哌拉西林。
(5)抗革蘭陰性桿菌青霉素類(lèi)，如美西林、替莫西林。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
青霉素類(lèi)抗菌藥物機制，均為干擾敏感細菌細胞壁黏肽的合成，使細菌細胞壁缺損，菌體失去滲透保護屏障導致細菌腫脹、變形。
(二)典型不良反應
青霉素類(lèi)用藥后可發(fā)生嚴重的過(guò)敏反應，如過(guò)敏性休克(I型變態(tài)反應)和血清病型反應(Ⅲ型變態(tài)反應)。
(三)禁忌證
有青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏史或青霉素皮膚試驗陽(yáng)性患者禁用。
(四)藥物相互作用
1.丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺類(lèi)藥可減少青霉素類(lèi)的腎小管分泌而延長(cháng)其血漿半衰期。
2.青霉素類(lèi)可增強華法林的抗凝作用。
3.青霉素類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物混合后，兩者的抗菌活性明顯減弱，因此兩藥不能置于同一容器內給藥。
二、用藥監護
(一)用藥前必須詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史
過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并即給患者皮下注射腎上腺素，吸氧
(二)根據PK/PD參數制定合理給藥方案
(三)選擇適宜的溶劑和滴速
(四)監護青霉素類(lèi)藥的特殊反應
三、主要藥品
青霉素
【適應證】(1)用于敏感細菌所致各種感染，如膿腫等。(2)青霉素為以下感染的苴造葒：①溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎等;②肺炎鏈球菌感染如腦膜炎和菌血癥等;③不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染;④炭疽;⑤破傷風(fēng)、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染;⑥梅毒(包括先天性梅毒);⑦鉤端螺旋體病;淋病臟病。
氨芐西林
【適應證】用于敏感菌所致的呼吸道感染、胃腸道感染、尿路感染、軟組織感染、心內膜炎、腦膜炎、敗血癥等。
阿莫西林
【適應證】用于：銅綠假單胞菌。
芐星青霉素
【適應證】用于預防風(fēng)濕熱復發(fā)和控制鏈球菌感染的流行。
阿莫西林克拉維酸鉀
Amoxicillin and Clavulanate Potassium
【適應證】用于：(1)上呼吸道感染：鼻竇炎、扁桃體炎、咽炎。(2)下呼吸道感染：急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、肺膿腫和支氣管擴張合并感染。(3)泌尿系統感染：膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎、前列腺炎、盆腔炎、淋病奈瑟菌尿路感染。(4)皮膚和軟組織感染：癤、膿腫、蜂窩織炎、傷口感染等。(5)其他感染：中耳炎、骨髓炎、敗血癥、腹膜炎和手術(shù)后感染。(6)還可用于預防大手術(shù)感染，如胃腸、盆腔、頭、頸、心臟、腎、膽道手術(shù)和關(guān)節移植。
記憶口訣：窄譜殺菌青霉素，過(guò)敏反應危險大。
第二節 頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物
目前將頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物分為五代。
(1)第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。
(2)第二代頭孢菌素對革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代頭孢菌素相仿或略差，對部分腸桿菌科細菌亦具有抗菌活性。常用的注射劑有頭孢呋辛和頭孢替安，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。
(3)第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌有良好抗菌作用，其中頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌及某些非發(fā)酵菌亦有較好作用。注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢哌酮等�？诜苿┯蓄^孢克肟、頭孢泊肟酯等。
(4)第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟。
(5)第五代頭孢菌素屬于超廣譜抗生素。代表藥有頭孢洛林酯、頭孢托羅、頭孢吡普等。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
頭孢菌素類(lèi)藥的抗菌作用機制與青霉素類(lèi)相同，與細菌細胞內膜上主要的青霉素結合蛋白(PBPs)結合，使細菌細胞壁合成過(guò)程中的交叉連接不能形成，導致細菌細胞壁合成障礙，細菌溶菌死亡。
頭孢菌素類(lèi)藥屬于繁殖期殺菌劑。
1.第一代頭孢菌素
對革蘭陽(yáng)性菌包括耐青霉素金黃色葡萄球菌的抗茵作用較第二代略強，顯著(zhù)超過(guò)第三代。
2.第二代頭孢菌素
對革蘭陽(yáng)性菌的抗菌活性較第一代略差或相仿，對革蘭陰性菌的抗菌活性較第一代強，較第三代弱。對多數腸桿菌有相當活性，對厭氧菌有一定作用，但對銅綠假單胞菌無(wú)效;對多種B-內酰胺酶較穩定;對腎臟的毒性較第一代小。
3.第三代頭孢菌素
對革蘭陽(yáng)性菌的抗菌活性較第一、二代弱，對革蘭陰性菌包括腸桿菌、銅綠假單胞菌及厭氧菌均有較強的抗菌作用，對B-內酰胺酶高度穩定;對腎臟基本無(wú)毒性;適用于嚴重革蘭陰性及敏感陽(yáng)性菌的感染、病原未明感染的經(jīng)驗性治療及院內感染。
4.第四代頭孢菌素
對革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，與第三代相比，增強了抗革蘭陽(yáng)性菌活性，特別是對鏈球菌、肺炎球菌有很強的活性，抗銅綠假單胞菌、腸桿菌屬的作用增強;對B-內酰胺酶穩定;半衰期長(cháng);無(wú)腎臟的毒性;用于對第三代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性桿菌引起的重癥感染。
(二)典型不良反應
常見(jiàn)皮疹、瘙癢、斑丘疹、蕁麻疹、過(guò)敏性休克甚至死亡。
(三)禁忌證
對頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者、有青霉素過(guò)敏性休克或即刻反應史者禁用。
(四)藥物相互作用
1.頭孢菌素類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物可相互滅活，當兩類(lèi)藥聯(lián)合應用時(shí)，應在不同部位給藥，兩類(lèi)藥不能混入同一注射容器內。
2.本類(lèi)藥可產(chǎn)生低凝血酶原血癥、血小板減少癥，與抗凝血藥、溶栓藥、非甾體抗炎藥等聯(lián)合應用時(shí)，可使出血風(fēng)險增加。
3.頭孢曲松與多種藥物存在配伍禁忌，如紅霉素、四環(huán)素、氟康唑、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B、環(huán)丙沙星、苯妥英鈉、氯丙嗪、氨茶堿、維生素B、維生素C，并可與金屬形成絡(luò )合物，故一般應單獨給藥。
二、用藥監護
(一)用藥前須知患者藥物過(guò)敏反應史并做皮膚敏感試驗
(二)根據PK/PD參數制定合理給藥方案
(三)長(cháng)期應用頭孢菌素類(lèi)藥時(shí)應注意監測凝血功能
(四)警惕雙硫侖樣反應
在使用此類(lèi)藥物期間或之后5-7日內飲酒、服用含有乙醇藥物、食物以及外用乙醇均可抑制乙醛脫氫酶活性，使乙醛代謝為乙酸的路徑受阻，導致乙醛在體內蓄積，引起雙硫侖樣反應。
三、主要藥品
頭孢唑林[典][基][醫保(甲)]
【適應證】用于敏感細菌所致的中耳炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染等感染;用于外科圍術(shù)期預防感染。
頭孢氨芐[典][基][醫保(甲)]
【適應證】用于金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等敏感菌株所致的輕、中度感。
頭孢拉定[典][基][醫保(甲)]
【適應證】第一代。
頭孢呋辛[典][基][醫保(甲)]
【適應證】第二代
頭孢克洛[典][醫保(甲)]
【適應證】第二代，用于敏感菌株所致的感染。
頭孢曲松[典][基][醫保(甲)]
【適應證】第三代
頭孢哌酮舒巴坦[典][醫保(甲)]
【適應證】用于敏感細菌所致感染。
【注意事項】頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄。
頭孢他啶
Ceftazidime
【適應證】第三代
頭孢吡肟[典][醫保(甲)]
【適應證】第四代
第三節 其他f -內酰胺類(lèi)抗菌藥物
其他B -內酰胺類(lèi)抗菌藥物的有：
(1)頭霉素類(lèi)，亦有將其列入第二代頭孢菌素者。主要品種有頭孢西丁、頭孢美唑。
(2)碳青霉烯類(lèi)，具有抗菌譜廣、抗菌活性強和對B-內酰胺酶高度穩定的特點(diǎn)，主要品種為亞胺培南等。
(3)單酰胺菌素類(lèi)，代表品種氨曲南。
(4)氧頭孢烯類(lèi)，代表品種為拉氧頭孢和氟氧頭孢等。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.頭霉素類(lèi)藥物作用特點(diǎn)為：對大多數超廣譜B-內酰胺酶穩定且抗厭氧菌作用強。
2.氨睦南作為單酰胺菌素類(lèi)的代表藥，通過(guò)與敏感需氧革蘭陰性菌細胞膜上PBP3的高度親和而發(fā)揮殺菌作用。氨曲南對需氧革蘭陰性菌有效。
3.碳青霉烯類(lèi)藥物是抗菌譜最廣的B -內酰胺類(lèi)藥物，對革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、需氧菌、厭氧菌均有很強的抗菌活性。
(二)典型不良反應
常見(jiàn)皮疹、蕁麻疹、瘙癢、過(guò)敏性休克。少見(jiàn)嗜酸粒細胞增多、中性粒細胞減少、肝臟轉氨酶ALT及AST升高等;可出現血尿素氮、血清肌酐升高。
長(cháng)時(shí)間應用可出現維生素K和B缺乏癥。
(三)禁忌證
過(guò)敏的患者及對其他0 -內酰胺類(lèi)藥物有過(guò)敏性休克史者。
(四)藥物相互作用
1.頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢等與利尿劑如呋塞米合用時(shí)，可加重腎功能損害。
2.頭孢西丁、氨曲南、美羅培南、厄他培南等與丙磺舒合用時(shí)可延緩前者排泄。
3.碳青霉烯類(lèi)藥與丙戊酸鈉合用時(shí)，可促進(jìn)丙戊酸代謝。
二、用藥監護
(一)用藥前須知過(guò)敏史
(二)根據PK/PD參數制定合理給藥方案
(三)用藥過(guò)程監護
對腎功能不全者和老年患者應監測其腎功能情況并適時(shí)調整用藥方案。以免發(fā)生“雙硫侖樣”反應。
三、主要藥品
頭孢美唑[醫保(已)]
Cefmetazole
【適應證】用于敏感的金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、等所致的感染。
頭孢西丁[典][醫保(已)]
【適應證】用于對本品敏感細菌所致的感染。
氨曲南[典][醫保(已)]
Aztreonam
【適應證】用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的感染。
亞胺培南西司他丁[醫保(已)]
Imipenem-Cilastatin
【適應證】用于多種病原體所致和需氧/厭氧菌引起的混合感染以及在病原菌未確定時(shí)的早期治療。
美羅培南[典][醫保]
Meropenem
【適應證】用于由單一或多種敏感細菌引起的成人及兒童的下列感染： (1)肺炎(院內獲得性肺炎)。(2)尿路感染。(3)腹腔內感染。(4)婦科感染(例如子宮內膜炎)。(5)皮膚及軟組織感染。(6)腦膜炎。(7)敗血癥。
厄他培南
Ertapenem
【適應證】成人細菌的敏感菌株引起的中度至重度感染。
記憶口訣：窄譜藥物氨曲南，僅對陰桿有效果;碳青霉烯最強大，陽(yáng)球陰桿還厭氧。
第四節氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物
常用的氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物主要有鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素等。其共同特點(diǎn)為：
(1)抗菌譜廣。
(2)主要作用機制為抑制細菌蛋白質(zhì)的合成。
(3)細菌對不同品種間有部分或完全交叉耐藥。
(4)具有不同程度的腎毒性和耳毒性，后者包括耳蝸前庭神經(jīng)功能損害及聽(tīng)力減退，并可有神經(jīng)一肌肉接頭阻滯作用。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)(重要考點(diǎn))
氨基糖苷類(lèi)藥的抗菌作用機制主要是抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，還可影響細菌細胞膜屏障功能，導致細胞死亡。氨基糖苷類(lèi)能與細菌的30S核糖體結合，影響蛋白質(zhì)合成過(guò)程的多個(gè)環(huán)節，使細菌蛋白質(zhì)的合成受阻。
氨基糖苷類(lèi)藥為濃度依賴(lài)型速效殺菌劑，對多種需氧的革蘭陰性桿菌具有很強抗菌作用，需聯(lián)合應用其他對革蘭陰性桿菌具有強大抗菌活性的藥物，如廣譜半合成青霉素類(lèi)、第三代頭孢菌素類(lèi)及氟喹諾酮類(lèi)等。
(二)典型不良反應
常見(jiàn)不良反應是耳毒性，包括前庭和耳蝸神經(jīng)功能障礙。氨基糖苷類(lèi)藥在腎皮質(zhì)高濃度蓄積，可損害近曲小管上皮細胞，引起腎小管腫脹，甚至壞死，出現蛋白尿、造成神經(jīng)肌肉接頭處傳遞阻斷，由此可發(fā)生心肌抑制。過(guò)敏反應可引起皮疹，甚至引起嚴重過(guò)敏性休克，尤其是鏈霉素，應引起警惕。
(三)禁忌證
1.過(guò)敏或有嚴重毒性反應者禁用。
2.奈替米星、妥布霉素、大觀(guān)霉素等禁用于妊娠期婦女和新生兒。
(四)藥物相互作用
1.與B-內酰胺類(lèi)混合時(shí)可致相互滅活，兩類(lèi)藥不能混入同一容器內。
2.氨基糖昔類(lèi)與神經(jīng)肌肉阻滯劑合用時(shí)，可加重神經(jīng)肌肉阻滯作用，導致肌肉軟弱、呼吸抑制或等癥狀。
3.與卷曲霉素、順鉑、依他尼酸、呋塞米或萬(wàn)古霉素等有可能增加耳毒性
二、用藥監護
(一)用藥前須知
應用氨基糖苷類(lèi)藥前，應仔細詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)本類(lèi)藥過(guò)敏史。
(二)根據PK/PD參數制定合理給藥方案
每日劑量一次給藥的方案體內蓄積少，可降低氨基糖苷類(lèi)藥所致的耳毒性和腎毒性。
(三)用藥過(guò)程監護
使用本類(lèi)藥時(shí)應注意定期監測患者尿常規、腎功能、聽(tīng)力等。
三、主要藥品
鏈霉素[典][基][醫保(甲)]
【適應證】用于：(1)與其他抗結核藥聯(lián)合用于結核分枝桿菌所致各種結核病的初治病例，或其他敏感分枝桿菌感染。(2)單用于治療土拉菌病，或與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鼠疫、腹股溝肉芽腫、布魯菌病、鼠咬熱等的治療。(3)與青霉素或氨芐謠林聯(lián)合治療草綠色鏈球菌或腸球菌所致的心內膜炎。
慶大霉素[典][基][醫保(甲)]
Gentamycin
【適應證】用于敏感革蘭陰性桿菌
阿米卡星[典][基][醫保(甲)]
Amikacin
【適應證】用于銅綠假單胞菌及部分其他假單胞菌、大腸埃希菌等所致嚴重感染
依替米星[典][醫保(甲)]
Etimicin
【適應證】適用于對其敏感的大腸埃希菌、克雷伯肺炎桿菌、枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、沙雷桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、變形桿菌屬等引起的各種感染。
大觀(guān)霉素[典][醫保(甲)]
Spectinomycin
【適應證】用于淋病奈瑟菌所致的尿道炎、前列腺炎、宮頸陰道炎和直腸感染，以及對青霉素、四環(huán)素等耐藥菌株引起的感染。
記憶口訣：氨基苷類(lèi)抗生素，抑制菌體蛋白質(zhì)，耳腎毒性要小心。
第五節 大環(huán)內酯類(lèi)抗生素
紅霉素等14元環(huán)的大環(huán)內酯類(lèi)抗菌藥物為第一代;第二代新品種有克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等;在紅霉素結構中引入酮基得到的大環(huán)內酯類(lèi)衍生物為第三代，如泰利霉素。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)(重點(diǎn))
紅霉素易被胃酸破壞，口服吸收少，故臨床一般服用其腸衣片或酯化物。
本類(lèi)藥物在低濃度時(shí)為抑菌劑，高濃度時(shí)可有殺菌作用，其抗菌譜包括革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性球菌、部分革蘭陰性桿菌(如流感嗜血桿菌、百日咳桿菌等)、非典型致病原(嗜肺軍團菌、肺炎支原體、衣原體)和厭氧消化球菌。對產(chǎn)B一內酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌也有一定抗菌活性。
第二代大環(huán)內酯類(lèi)與第一代相比，增強對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等革蘭陰性桿菌的作用，同時(shí)對厭氧菌、空腸彎曲菌、軍團菌、肺炎支原體、衣原體、分枝桿菌及弓形蟲(chóng)等的作用也有所增強。
(二)典型不良反應
主要不良反應為嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、抗生素相關(guān)性腹瀉等，嚴重時(shí)患者難以耐受;紅霉素、依托紅霉素可出現肝毒性，常見(jiàn)在用藥后10日出現肝腫大、腹痛、阻塞性黃疸、肝臟轉氨酶AST及ALT升高等。靜脈滴注速度過(guò)快可發(fā)生心臟的毒性。
(三)禁忌證
1.對本類(lèi)藥過(guò)敏者。
2.部分心臟病患者。
(四)藥物相互作用
1.與氯霉素或林可霉素合用，因競爭藥物的結合位點(diǎn)，產(chǎn)生拮抗作用。
2.與其他肝毒性藥合用可能增強肝毒性。
3.紅霉素、紅霉素酯化物、克拉霉素可抑制肝藥酶。
4.阿奇霉素可能增強抗凝血藥的作用，合并使用時(shí)，應嚴密監測凝血酶原時(shí)間。
二、用藥監護(考點(diǎn))
(一)根據PK/PD參數制定合理給藥方案
大環(huán)內酯類(lèi)如紅霉素，屬于時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物，給藥原則一般應按每日分次給藥。
(二)用藥過(guò)程監護
(1)監護用藥過(guò)程中是否出現肝損害及肝酶的變化，避免與其他肝毒性藥物合用。
(2)靜脈快速滴注大環(huán)內酯類(lèi)藥物可發(fā)生心臟的毒性，主要表現為心電圖復極異常。
三、主要藥品
紅霉素[典][基][醫保(甲)]
Erythromycin
【適應證】用于：
(1)作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎等。
(2)軍團菌病。
(3)肺炎支原體肺炎。
(4)肺炎衣原體肺炎。
(5)其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。
(6)沙眼衣原體結膜炎。
(7)淋球菌感染。
【注意事項】
(1)溶血性鏈球菌感染用本品治療時(shí)，至少需持續10日，以防止急性風(fēng)濕熱的發(fā)生。
(2)腎功能不全者一般無(wú)需減少用量。
(3)用藥期間定期監測肝功能。
琥乙紅霉素[典][醫保(甲)]
Erythromycin ethylsuccinate
【適應證】本品可作為青霉素過(guò)敏患者的替代用藥。
羅紅霉素[典][醫保(甲)]
roxithromycin
【適應證】用于敏感菌株所致的感染：(1)上、下呼吸道感染。(2)耳鼻喉感染。(3)生殖器感染(淋球菌感染除外)。(4)皮膚軟組織感染。(5)支原體肺炎、沙眼衣原體感染及軍團病等。
克拉霉素[典][基][醫保(甲)]
Clarithromycin
【適應證】用于敏感菌所致感染： (1)鼻咽感染：扁桃體炎、咽炎、鼻竇炎。(2)下呼吸道感染：急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作和肺炎。 (3)皮膚軟組織感染：膿瘡病、丹毒、毛囊炎、癤和傷口感染。(4)急性中耳炎、肺炎支原體肺炎、沙眼衣原體引起的尿道炎及宮頸炎等。(5)與其他藥物聯(lián)合用于鳥(niǎo)分枝桿菌感染、幽門(mén)螺桿菌感染的治療。
阿奇霉素[典][基][醫保(甲)]
【適應證】用于：
(1)化膿性鏈球菌引起的`急性咽炎、急性扁桃體炎。(2)敏感細菌引起的鼻竇炎、中耳炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作。(3)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及肺炎支原體所致的肺炎。
【注意事項】肝功能不全者慎用，嚴重肝病患者不應使用。
第六節 四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物
四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
四環(huán)素類(lèi)藥物的抗菌作用機制為抑制細菌蛋白質(zhì)合成。本類(lèi)藥物進(jìn)入細胞后，與細菌核糖體的30S亞基結合，阻止蛋白質(zhì)合成始動(dòng)復合物，本類(lèi)藥為快速抑菌劑，常規濃度時(shí)有抑菌作用，高濃度時(shí)對某些細菌呈殺菌作用。其抗菌譜廣，包括革蘭陽(yáng)性、陰性需氧菌和厭氧菌，立克次體，螺旋體，支原體及衣原體等。
(二)典型不良反應(考點(diǎn))
1.可致腸道菌群失調，輕者引起維生素缺乏，二重感染。
2.大劑量或長(cháng)期使用均可能發(fā)生肝毒性。
3.造成牙齒黃染。
(三)禁忌證
1.有四環(huán)素類(lèi)藥過(guò)敏史者禁用。
2.妊娠期和準備懷孕婦女禁用。
3.本類(lèi)藥可引起牙齒永久性變色，8歲以下兒童禁用。
(四)藥物相互作用
1.四環(huán)素類(lèi)藥與抗酸劑如碳酸氫鈉合用時(shí)，可使前者吸收減少，活性減低。與鈣劑、鎂劑或鐵劑合用，可與四環(huán)素類(lèi)藥形成不溶性絡(luò )合物，使口服吸收率減少。
2.四環(huán)素類(lèi)藥與其他肝毒性藥(抗腫瘤藥)合用時(shí)可加重肝損害。
3.麥角生物堿或其衍生物與四環(huán)素類(lèi)同時(shí)給藥時(shí)，會(huì )增加麥角中毒的風(fēng)險。
4.接受抗凝藥治療者需要調整抗凝血藥的劑量。
二、用藥監護
(一)根據PK/PD參數制定合理給藥方案
盡量減少給藥次數。
(二)用藥過(guò)程監護
少數病例出現丘疹性皮疹和蕁麻疹，一旦皮膚有紅斑則應立即停藥。
三、主要藥品(臨床應用考點(diǎn))
四環(huán)素[典][醫保(甲)]
Tetracycline
【適應證】用于：(1)立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒。(2)支原體屬感染。(3)回歸熱、布魯菌病、霍亂、兔熱病及鼠疫。治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。
米諾環(huán)素[典][醫保(甲)]
Minocycline
【適應證】用于對本品敏感的葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、痢疾桿菌、大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌、綠膿桿菌、梅毒螺旋體及衣原體等所致的感染。
【注意事項】(1)肝、腎功能不全者、食管通過(guò)障礙者、老年人、口服吸收不良或不能進(jìn)食者及全身狀態(tài)惡化患者慎用。(2)由于具有前庭神經(jīng)毒性，本品己不作為腦膜炎奈瑟菌帶菌者和腦膜炎奈瑟菌感染的治療藥。(3)對米諾環(huán)素過(guò)敏者有可能對其他四環(huán)素類(lèi)也過(guò)敏。(4)駕駛員、從事危險性較大的機器操作及高空作業(yè)者應避免服用。
多西環(huán)素[典][基][醫保(甲)]
Doxycycline
【適應證】用于：(1)立克次體病，如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒。(2)支原體屬感染。(3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病。(4)回歸熱、布魯菌病、霍亂、兔熱病、鼠疫。
【注意事項】應用本品時(shí)可能發(fā)生耐藥菌的過(guò)度繁殖。一旦發(fā)生二重感染，即停用。
記憶口訣：二菌四體一蟲(chóng)，孕婦兒童應禁。
第七節 林可霉素類(lèi)抗菌藥物
林可霉素類(lèi)抗菌藥物包括林可霉素及克林霉素�？肆置顾厥橇挚擅顾氐陌牒铣裳苌�，兩者抗菌譜相同，但后者抗菌作用更強，口服吸收好，且毒性小。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
林可霉素類(lèi)抗菌藥物的作用機制與大環(huán)內酯類(lèi)藥相同，即與細菌核糖體的50S亞基結合，從而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成。
本類(lèi)藥抗菌譜包括需氧革蘭陽(yáng)性球菌及厭氧菌，其最主要的特點(diǎn)是對各類(lèi)厭氧菌具有良好抗菌作用。
臨床應用本類(lèi)藥物主要用于厭氧菌。該類(lèi)抗菌藥物是治療金黃色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及關(guān)節感染的首選藥。
二、用藥監護
(一)根據PK/PD參數制定合理給方案
每日分次給藥。
(二)用藥過(guò)程監護
(1)療程較長(cháng)者，需定期檢測肝、腎功能和血常規。(2)靜脈滴注林可霉素時(shí)，每0.6g溶于100～200ml輸液中，滴注不能少于th。(3)肝、腎功能不全者及老年患者慎用。
三、主要藥品
林可霉素[典][醫保(甲)]
Lincomycin
【適應證】用于： (1)敏感葡萄球菌屬、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌及厭氧菌所致的：呼吸道感染、皮膚軟組織感染、女性生殖道感染和盆腔感染及腹腔感染等。 (2)對青霉素過(guò)敏或不宜用青霉素的患者用作替代藥物。
克林霉素[典][基][醫保(甲)]
Clindamycin
【適應證】用于革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌弓i起的感染等。
【注意事項】(1)嚴重肝腎功能不全。
(2)本品不能透過(guò)血一腦脊液屏障，不能用于腦膜炎。
第八節 多肽類(lèi)抗菌藥物
萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素和拉寧分子中均含有糖及肽鏈結構，屬糖肽類(lèi)抗菌藥物;桿菌肽和多黏菌素類(lèi)中的某些品種分子中也含有多肽結構，屬多肽類(lèi)抗菌藥物;二者又統稱(chēng)為多肽類(lèi)抗菌藥物。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
糖肽類(lèi)抗菌藥物的作用機制為與細菌細胞壁前體肽聚糖末端的丙氨酰丙氨酸形成復合物，干擾甘氨酸五肽的連接，從而抑制細菌細胞壁的合成。糖肽類(lèi)藥物對革蘭陽(yáng)性菌具有強大的抗菌活性，對對革蘭陰性菌作用弱。臨床主要用于耐藥金黃色葡萄球菌或對B-內酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏的嚴重感染等。
桿菌肽的作用機制為抑制細菌細胞壁合成中的脫磷酸化過(guò)程，從而阻礙細胞壁的合成，并對細菌細胞膜也有損傷作用，使胞漿內容物外漏，導致細菌死亡。因全身應用可產(chǎn)生嚴重的腎毒性，故目前僅限于局部應用，常用于革蘭陽(yáng)性菌引起的皮膚感染如癤、癰、潰瘍等和眼、耳、鼻等感染的局部治療。
多黏菌素B和多黏菌素E只對革蘭陰性桿菌有效，臨床主要用于對s-內酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)耐藥而難以控制銅綠假單胞菌及其他革蘭陰性桿菌引起的嚴重感染。
(二)典型不良反應
1.糖肽類(lèi)藥
耳毒性、腎毒性。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素快速滴注時(shí)可出現血壓降低，甚至心跳驟停，以及喘鳴、呼吸困難、上部軀體發(fā)紅(紅頸綜合征)、胸背部肌肉痙攣等。
2.多黏菌素類(lèi)藥
劑量過(guò)太或痘程過(guò)長(cháng)時(shí)，對腎臟有一定損害。
(三)禁忌證
1.對萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或拉寧過(guò)敏者，禁用糖肽類(lèi)藥。
2.對多黏菌素B或多黏菌素E過(guò)敏者，禁用多黏菌素類(lèi)藥。
3.妊娠期婦女應避免使用。哺乳期婦女使用期間應暫停哺乳。
(四)藥物相互作用
1.糖肽類(lèi)藥
(1)與氨基糖苷類(lèi)、兩性霉素B、阿司匹林及其他水楊酸鹽類(lèi)、注射用桿菌肽及布美他尼、卷曲霉素、卡氮芥、順鉬、環(huán)孢素、依他尼酸、巴龍霉素及多黏菌素類(lèi)藥物等合用或先后應用，可增加耳毒性及腎毒性。如必須合用，應監測聽(tīng)力及腎功能并給予劑量調整。
(2)與抗組胺藥、布克利嗪、賽克力嗪、吩噻嗪類(lèi)、噻噸類(lèi)及曲美芐胺等合用時(shí)，可能掩蓋耳鳴、頭昏、眩暈等耳毒性癥狀。
2.多黏菌素類(lèi)藥
(1)與磺胺藥、甲氧芐啶、利福平和半合成青霉素會(huì )增強多黏菌素類(lèi)對大腸埃希菌、 腸桿菌屬、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌等的抗菌作用。
(2)與其他有腎毒性或神經(jīng)肌肉阻滯作用藥聯(lián)合應用可增加毒性，應避免合用。
三、主要藥品
萬(wàn)古霉素[典][醫保(甲)]
【適應證】用于：
(1)對甲氧西林耐藥的葡萄球菌引起的感染。
(2)對青霉素過(guò)敏的患者及不能使用其他抗生素包括青霉素、頭孢菌素類(lèi)，或使用后治療無(wú)效的葡萄球菌等感染。
去甲萬(wàn)古霉素[典][醫保(甲)]
Norvancomycin
【注意事項】用于老年患者有引起耳毒性與腎毒性的危險。老年患者即使腎功能測定在正常范圍內，使用時(shí)應采用較小治療劑量。
拉寧[典][醫保(甲)]
【適應證】用于：
(1)各種嚴重的革蘭陽(yáng)性菌感染，包括不能用青霉素類(lèi)及頭孢素類(lèi)抗生素治療或上述抗生素治療失敗的嚴重葡萄球菌感染。
(2)敏感菌金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等所致的感染，包括下呼吸道感染、泌尿道感染等。
(3)作為萬(wàn)古霉素和甲硝唑的替代藥。
【注意事項】
拉寧與萬(wàn)古霉素可能有交叉過(guò)敏反應，對萬(wàn)古霉素過(guò)敏者慎用。
多黏菌素E(黏菌素)
Polymyxin E
【適應證】用于：(1)腸道手術(shù)前準備，或大腸埃希菌性腸炎及對其他藥物耐藥的菌痢。(2)由敏感細菌所致的敗血癥、尿路感染、肺部感染以及皮膚、眼、鼻旁竇、耳等局部感染。
【注意事項】(1)腎功能不全者慎用或忌用。(2)不宜與其他腎毒性藥合用。(3)妊娠及哺乳期婦女慎用。
多黏菌素B[典][醫保(甲)]
Polymyxin B
【適應證】用于綠膿桿菌及其他假單胞菌引起的創(chuàng )面、尿路以及眼、耳、氣管等部位感染，也可用于敗血癥、腹膜炎。
第九節 酰胺醇類(lèi)抗菌藥物
酰胺醇類(lèi)抗菌藥物包括氯霉素及甲砜霉素，但氯霉素可引起嚴重骨髓抑制、再生障礙性貧血及灰嬰綜合征等嚴重不良反應，使其在應用上受到很大限制，僅在某些中樞神經(jīng)系統感染、傷寒、副傷寒等感染時(shí)作為可選藥物。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)(考點(diǎn))
酰胺醇類(lèi)藥主要為抑菌劑，作用機制為抑制細菌蛋白質(zhì)的合成。
酰胺醇類(lèi)為廣譜抗菌藥物，對革蘭陰性菌的抑制作用強于革蘭陽(yáng)性菌。
臨床主要用于治療某些嚴重感染，是敏感菌株所致傷寒、副傷寒的選用藥物，可用于敏感菌引起的腦膜炎、眼部感染的治療，與青霉素合用治療需氧菌與厭氧菌混合感染的腦膿腫。
(二)典型不良反應
罕見(jiàn)對骨髓造血功能抑制，如再生性障礙性貧血，以12歲以下學(xué)齡兒童較多見(jiàn);溶血性貧血，長(cháng)程治療者可誘發(fā)出血傾向，可能與骨髓抑制、腸道菌群減少致維生素K合成受阻、凝血酶原時(shí)間延長(cháng)等有關(guān)。早產(chǎn)兒或新生兒大劑量應用，可引起致死性的“灰嬰綜合征”。
(三)禁忌證
1.對本類(lèi)藥過(guò)敏者。
2.新生兒、妊娠期尤其妊娠后期婦女應盡量避免應用。
(四)藥物相互作用
1.由于酰胺醇類(lèi)藥可抑制肝細胞微粒體酶的活性導致乙內酰脲類(lèi)抗癲癇藥的代謝降低，或酰胺醇類(lèi)可替代該類(lèi)藥的血清蛋白結合部位，均可使藥物的作用增強或毒性增加，故當與本類(lèi)藥同用時(shí)或在其后應用須調整抗癲癇藥的劑量。
2.本類(lèi)藥可具有維生素B6拮抗劑的作用或使后者經(jīng)腎排泄量增加，可致貧血或周?chē)窠?jīng)炎。因此本類(lèi)藥與維生素B6同用時(shí)，后者的劑量應適當增加。
3.本類(lèi)藥可拮抗維生素B12的造血作用，因此兩者不宜同用。
4.本類(lèi)藥與某些骨髓抑制劑合用，可增強骨髓抑制作用，抗腫瘤藥、秋水仙堿、羥基保泰松、保泰松和青霉胺等均屬此類(lèi)藥。同時(shí)進(jìn)行放射治療時(shí)，亦可增強骨髓抑制作用，須調整骨髓抑制劑或放射治療的劑量。
5.苯巴比、利福平等肝藥酶誘導劑與本類(lèi)藥合用時(shí)，可增強后者代謝，導致本類(lèi)藥血漿濃度降低。
6.與林可霉素類(lèi)或紅霉素類(lèi)等大環(huán)內酯類(lèi)抗生素合用時(shí)可因競爭靶位而產(chǎn)生拮抗作用。
二、用藥監護
(一)關(guān)注氯霉素所致的新生兒灰嬰綜合征
(二)關(guān)注骨髓毒性
(三)應用過(guò)程中監測肝腎功能
應用氯霉素期間和停藥后5～7日內禁止飲酒，以免引起“雙硫侖樣”反應。
三、主要藥品
氯霉素[典][基][醫保(甲)]
Chloramphenicol
【適應證】用于：
(1)傷寒和副傷寒。
(2)嚴重沙門(mén)菌屬感染合并敗血癥。
(3)無(wú)其他低毒性抗菌藥可替代的敏感細菌所致的敗血癥及肺部感染，常與氨基糖苷類(lèi)合用。
(4)立克次體感染：Q熱、地方性斑疹傷寒等。
【注意事項】
(1)治療中應定期監測周?chē)�，療程較長(cháng)者尚須查網(wǎng)織細胞計數，必要時(shí)作骨髓檢查，以便及時(shí)發(fā)現與劑量有關(guān)的可逆性骨髓抑制。
(2)由于氯霉素可透過(guò)胎盤(pán)屏障，對早產(chǎn)兒和足月產(chǎn)新生兒均可能引起毒性反應，發(fā)生“灰嬰綜合征”。
甲砜霉素[典]
Thiamphenicol 、
【適應證】用于敏感菌如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、沙門(mén)菌屬等所致的呼吸道、尿路、腸道等感染。
第十節氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物
第四代氟喹諾酮類(lèi)藥抗菌譜廣且抗菌作用強，既保留了前3代抗革蘭陰性菌的活性，又明顯增強抗革蘭陽(yáng)性菌的活性，并對軍團菌、支原體、衣原體等均顯示出較強的作用。臨床上既用于需氧菌感染，也可用于厭氧菌感染，尚可用于混合感染。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
氟喹諾酮類(lèi)藥具有下列共同特點(diǎn)：(1)抗菌譜廣。(2)體內分布廣。(3)血漿半衰期較長(cháng)，可減少服藥次數，使用方便。(4)不良反應大多程度較輕，患者易耐受。(5)藥物不受質(zhì)粒傳導耐藥性的影響，與其他抗菌藥物之間無(wú)交叉耐藥性。
(二)典型不良反應
可致肌痛、骨關(guān)節病損、跟腱炎癥和跟腱斷裂，可能與肌腱的膠原組織缺乏和缺血性壞死有關(guān)。
(三)禁忌證
1.對妊娠及哺乳期婦女應避免服用。
2.患有中樞神經(jīng)系統病變的患者和以往有神經(jīng)、精神病史，尤其是有癲癇病史者。
3.氟喹諾酮類(lèi)藥不宜用于骨骼系統未發(fā)育完全的18歲以下的兒童(包括外用制劑)。
(四)藥物相互作用
1.與華法林、H2受體阻斷劑、環(huán)絲氨酸、利福平和非甾體抗炎藥間存在著(zhù)程度不同的相互作用。如非甾體抗炎藥與氟喹諾酮同服可致中樞神經(jīng)系統興奮和驚厥的危險性增大。
2.與茶堿類(lèi)、咖啡因、華法林同用時(shí)，可使上述藥物血濃度增高，引起不良反應。以依諾沙星的作用最顯著(zhù)，其次為環(huán)丙沙星和培氟沙星。
二、用藥監護
(一)關(guān)注跟腱炎癥和肌腱斷裂
(二)規避光毒性
(三)警惕心臟的毒性
諾酮類(lèi)藥可引起心電圖Q-T間期延長(cháng)和尖端扭轉性室性心律失常。其中由莫西沙星所引起Q-T間期延長(cháng)的發(fā)生機制與折返有關(guān)。
(四)注意監測血糖
諾酮類(lèi)藥可引起血糖紊亂
三、主要藥品
諾氟沙星[典][醫保(甲)]
【適應證】用于敏感菌所引起的呼吸道、泌尿道、胃腸道感染，如急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、膀胱炎、傷寒和急、慢性腎盂腎炎等。
【注意事項】
(1)不宜靜脈注射。
(2)極個(gè)別缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的患者可能發(fā)生溶血反應。
環(huán)丙沙星[典][基][醫保(甲)]
Ciprofloxacin
【適應證】用于敏感菌感染所致：(1)泌尿生殖系統感染，包括單純性、復雜性尿路感染、細菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宮頸炎(包括產(chǎn)酶株所致者)。(2)呼吸道感染，包括敏感革蘭陰性桿菌所致支氣管感染急性發(fā)作及肺部感染。(3)胃腸道感染，由志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌、親水氣單胞菌、副溶血弧菌等所致。(4)傷寒。(5)骨和關(guān)節感染。(6)皮膚軟組織感染。(7)敗血癥等全身感染。
左氧氟沙星[典][基][醫保(甲)]
【適應證】用于敏感細菌感染所致的中、重度感染。
【注意事項】(1)靜脈滴注時(shí)間為每100ml至少60min。本品不宜與其他藥物同瓶混合或在同一根靜脈輸液管內靜滴。
(2)腎功能不全者按肌酐清除率應減量或延長(cháng)給藥間隔時(shí)間。
莫西沙星[典][醫保(甲)]
Moxifloxacin
【適應證】用于上呼吸道和下呼吸道感染，如急性竇炎、慢性支氣管急性發(fā)作、社區獲得性肺炎及皮膚和軟組織感染。
記憶口訣：喹諾酮類(lèi)廣而好。
第十一節 硝基呋喃類(lèi)抗菌藥物
硝基呋喃類(lèi)藥物屬廣譜抗菌藥，包括呋喃妥因、呋喃唑酮、呋喃西林。呋喃妥因主要用于敏感菌所致的急性單純性膀胱炎的治療以及反復發(fā)作性尿路感染的預防。
呋喃唑酮主要治療腸道感染、賈第鞭毛蟲(chóng)感染及陰道滴蟲(chóng)病等。臨床主要用于細菌性痢疾等腸道感染。呋喃西林目前僅作外用。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
呋喃妥因的抗菌機制在于敏感菌可將其還原成能抑制乙酰輔酶A等多種酶的活性產(chǎn)物，進(jìn)而干擾細菌代謝并損傷DNA。
(二)典型不良反應
常見(jiàn)嘔吐、食欲減退和腹瀉;偶見(jiàn)頭痛、嗜睡、肌痛、眼球震顫等，嚴重者可發(fā)生周?chē)窠?jīng)炎，原有腎功能不全長(cháng)期服用患者易于發(fā)生。長(cháng)期服用6個(gè)月以上的患者，偶可引起間質(zhì)性肺炎，應及早停藥并采取相應治療措施。
(三)禁忌證
1.新生兒、足月妊娠期婦女、腎功能不全及對硝基呋喃類(lèi)藥過(guò)敏者。
2.妊娠后期婦女。
(四)藥物相互作用
1.與可致溶血藥物合用時(shí)，有增加本品溶血反應的可能。
2.與肝毒性藥合用，有增加肝毒反應的可能;與神經(jīng)毒性藥合用，有增加神經(jīng)毒性的可能。
3.丙磺舒和苯磺哇酮均可抑制呋喃妥因的腎小管分泌，導致后者的血漿濃度增高或血清半衰期延長(cháng)，而尿濃度則降低，療效亦減弱，丙磺舒等的劑量應予調整。
二、用藥監護
(1)建議與食物同服，以減少對胃腸道的刺激。(2)腎功能不全者若必須使用時(shí)，需根據腎功能情況調整藥物劑量。(3)用藥期間關(guān)注患者是否出現消化系統、神經(jīng)系統或血液系統不良反應，一旦出現，應根據情況調整用藥方案。(4)應用呋喃唑酮期間和停藥后5日內，禁止飲酒，以免引起“雙硫侖樣”反應。
三、主要藥品
呋喃妥因[典][基][醫保(甲)]
Nitrofurantoin
【適應證】用于：(1)敏感的大腸埃希菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬以及克雷伯菌屬、腸桿菌屬等細菌所致的急性單純性下尿路感染。(2)預防尿路感染。
第十二節 硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物
本類(lèi)藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等，同屬硝基咪唑類(lèi)衍生物，對滴蟲(chóng)、阿米巴和蘭氏賈第鞭毛蟲(chóng)等原蟲(chóng)，以及脆弱擬桿菌等厭氧菌具強大抗菌活性，為治療腸道和腸外阿米巴病、陰道滴蟲(chóng)病的首選藥。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
硝基咪唑類(lèi)藥對原蟲(chóng)及厭氧菌有較高活性。其中，原蟲(chóng)主要包括阿米巴原蟲(chóng)、滴蟲(chóng)等，厭氧菌包括脆弱擬桿菌等擬桿菌屬等。
(二)典型不良反應
常見(jiàn)頭痛、眩暈;偶見(jiàn)感覺(jué)異常、肢體麻木、共濟失調、多發(fā)性神經(jīng)炎等，大劑量可致抽搐。
(三)禁忌證
1.對硝基咪唑類(lèi)藥過(guò)敏者。
2.有活動(dòng)性中樞神經(jīng)系統疾患、血液病者、妊娠及哺乳期婦女。
(四)藥物相互作用
1.本類(lèi)藥能抑制華法林和其他口服抗凝血藥的代謝，加強它們的作用，引起凝血酶原時(shí)間延長(cháng)。
2.同時(shí)應用苯妥英鈉、苯巴比等誘導肝藥酶活性的藥物，可加強本類(lèi)藥代謝，使血漿藥物濃度下降，而苯妥英鈉排泄減慢。
3.同時(shí)應用西咪替丁等抑制肝藥酶活性的藥物，可減緩本類(lèi)藥在肝內的代謝及排泄。
4.本類(lèi)藥可干擾雙硫侖代謝，二者合用時(shí)，患者飲酒后可出現精神癥狀，故2周內應用雙硫侖者不宜再用本品。
二、用藥監護
(一)根據PK/PD參數制定合理給藥方案
(二)用藥過(guò)程監測神經(jīng)毒性及肝功能
甲硝唑的代謝產(chǎn)物可使尿液呈深紅色，應告知患者。
三、主要藥品
甲硝唑[典][基][醫保(甲/已)]
Metronidazole
【適應證】
(1)腸道和腸外阿米巴病(如阿米巴肝膿腫、胸膜阿米巴病等)。
(2)陰道滴蟲(chóng)病等。
(3)厭氧菌感染。
替硝唑[典][基][醫保(甲)]
Tinidazole
【適應證】用于：(1)各種厭氧菌感染，如敗血癥、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染、肺支氣管感染、肺炎、鼻竇炎、皮膚蜂窩織炎、牙周感染及術(shù)后傷口感染。(2)結腸直腸手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)及口腔手術(shù)等的術(shù)前預防用藥;(3)腸道及腸道外阿米巴病、陰道滴蟲(chóng)病、賈第鞭毛蟲(chóng)病、力口德納菌陰道炎等的治療。(4)作為甲硝唑的替代藥用于幽門(mén)螺桿菌所致的胃竇炎及消化性潰瘍的治療。
第十三節 磺胺類(lèi)抗菌藥物及甲氧芐啶
(考點(diǎn))
常用的磺胺類(lèi)藥有磺胺甲嗯唑(SMZ)和磺胺嘧啶。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
磺胺類(lèi)藥可分為兩個(gè)大類(lèi)：
(1)全身應用磺胺藥。根據其消除半衰期不同，分為短效類(lèi)(半衰期2～4h)如磺胺異嗯唑、磺胺二甲嘧啶;中效類(lèi)(半衰期6～l2h)如磺胺嘧啶、磺胺甲嗯唑;長(cháng)效類(lèi)(半衰期l50～200h)如磺胺多辛。
磺胺嘧啶口服易吸收，易通過(guò)血一腦屏障，腦脊液中濃度高，故為治療流行性腦脊髓膜炎的首選藥之一，也是治療全身感染的常用藥物�；前芳奏胚蛴置轮Z明，口服易吸收，與甲氧芐啶組成復方新諾明，抗菌作用和療效增強。
(2)局部應用磺胺藥。柳氮磺吡啶、用于大面積燒傷的磺胺米隆和磺胺嘧啶銀以及用于眼科的磺胺醋酰。
甲氧芐啶的作用機制為抑制細菌二氫葉酸還原酶，導致四氫葉酸生成減少，因而阻止細菌核酸合成。與磺胺類(lèi)藥合用時(shí)，兩者雙重阻斷細菌四氫葉酸的合成而產(chǎn)生顯著(zhù)的協(xié)同抑菌效應。
(二)典型不良反應
1.磺胺類(lèi)藥
常見(jiàn)過(guò)敏反應(表現為藥疹等);也表現有光敏反應、藥物熱等血清病樣反應�？沙霈F中性粒細胞減少或缺乏癥、血小板減少癥、再生障礙性貧血;缺乏葡萄糖一6一磷酸脫氫酶者應用磺胺藥后易發(fā)生溶血性貧血及血紅蛋白尿，在新生兒和兒童中較為多見(jiàn)。
2.甲氧芐啶
本品對葉酸代謝的干擾可出現白細胞減少，血小板計數減少或高鐵血紅蛋白性貧血。一般白細胞及血小板減少為輕度，及時(shí)停藥可望恢復，也可加用葉酸制劑。
(三)禁忌證
對磺胺類(lèi)藥過(guò)敏者、巨幼紅細胞性貧血患者、妊娠及哺乳期婦女、小于2月的嬰兒和重度肝腎功能損害者禁用。
對甲氧芐陡過(guò)敏者、小于2個(gè)月的嬰兒、嚴重肝腎疾病、白細胞減少、血小板減少和紫癜癥等患者禁用甲氧芐啶。
二、用藥監護
(一)用藥前須知過(guò)敏反應
(1)對磺胺類(lèi)藥過(guò)敏者禁用。
(2)必須使用磺胺藥時(shí)，應首先進(jìn)行脫敏療法。
(二)用藥過(guò)程中監護泌尿系統毒性
三、主要藥品
磺胺嘧啶[典][基][醫保(甲)]
【適應證】用于敏感細菌及其他敏感病原微生物所致的感染。
【注意事項】
(1)缺乏葡萄糖一6一磷酸脫氫酶、血卟啉癥、失水、休克和老年患者慎用。
(2)對一種磺胺藥呈現過(guò)敏的患者對其他磺胺藥可能過(guò)敏。
(3)治療中須注意檢查：①全血象檢查。②治療中定期尿液檢查。③肝、腎功能檢查。
磺胺甲嗯唑[典][基][醫保(甲/已)]
Sulfamethoxazole
【適應證】用于敏感細菌及其他敏感病原微生物所致。
【注意事項】
(1)交叉過(guò)敏反應。
(2)本品可致肝損害，發(fā)生黃疸、肝功能減退，嚴重者可發(fā)生急性肝壞死。
甲氧芐啶[典][基][醫保(已)]
Trimethoprim
【適應證】用于敏感的大腸埃希菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和某些腸桿菌屬和腐生葡萄球菌等細菌所致的急性單純性下尿路感染初發(fā)病例。單獨應用易產(chǎn)生耐藥性，一般均與磺胺藥如磺胺甲嗯唑或磺胺嘧啶合用。
記憶口訣：磺胺嘧啶治流腦，磺胺醋酰只外用。
第十四節其他抗菌藥物
本類(lèi)藥包含磷霉素、利奈唑胺、夫西地酸、小檗堿等。磷霉素通過(guò)抑制細菌細胞壁的合成而發(fā)揮抗菌作用，對革蘭陽(yáng)性、陰性菌均具較好活性。利奈唑胺和夫西地酸均通過(guò)抑制細菌蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮作用，利奈唑胺主要用于治療由需氧革蘭陽(yáng)性菌引起的感染。夫西地酸主要對葡萄球菌，包括對青霉素、甲氧西林和其他抗菌藥物耐藥的菌株具有較強活性。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
磷霉素可抑制細菌細胞壁的早期合成，使細菌細胞壁合成受到抑制而導致細菌死亡。磷霉素對革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均具殺菌作用，對多種抗生素耐藥的葡萄球菌顯示優(yōu)異的抗菌作用，對綠膿枉菌等革蘭陰性菌也具有較強的抗菌活性。磷霉素進(jìn)入人體后，在體內各組織體液中分布廣泛，組織中濃度以腎為最高，其次為心、肺、肝等，其主要經(jīng)腎排泄。
利奈唑胺屬嗯唑烷酮類(lèi)，可用于治療由需氧革蘭陽(yáng)性茵引起的感染，其體外抗菌譜還包括一些革蘭陰性菌和厭氧菌。
(二)典型不良反應
1.磷霉素
常見(jiàn)腹部不適、稀便或腹瀉。偶見(jiàn)皮疹、嗜酸性粒細胞增多、紅細胞或血小板及白細胞降低、肝臟轉氨酶AST及ALT -過(guò)性升高、頭暈、頭痛等。罕見(jiàn)出現過(guò)敏性休克。
2.利奈唑胺
常見(jiàn)失眠、頭痛、腹瀉、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、口腔或陰道念珠菌病、真菌感染。用藥時(shí)間過(guò)長(cháng)(超過(guò)28日)時(shí)可有骨髓抑制(貧血、白細胞減少和血小板減少)、周?chē)窠?jīng)病和視神經(jīng)病(有的進(jìn)展至失明)、乳酸性酸中毒。
3.夫西地酸
靜脈滴注可致血栓性靜脈炎和靜脈痙攣。一日用藥1. 5～3g時(shí)有可逆性肝臟轉氨酶AST及ALT增高。大劑量靜脈給藥時(shí)，個(gè)別患者用藥后出現可逆性黃疸。
第十五節 抗結核分支桿菌藥
(考點(diǎn))
第一線(xiàn)抗結核藥：異煙肼、利福平及其類(lèi)似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素;
第二線(xiàn)抗結核藥：新一代氟喹諾酮類(lèi)藥物(如莫西沙星、左氧氟沙星)、對氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、阿米卡星、卡那霉素等。
結核病的治療的原則是“早期、聯(lián)合、規律、全程、適量”
一、藥理作用與臨床評價(jià)
鏈霉素不易透過(guò)細胞膜，主要對細胞外結核分枝桿菌有效，具氨基糖苷類(lèi)共有的耳、腎毒性等。
異煙肼為前藥對細胞內外的結核桿菌均有作用，是全效殺菌劑。異煙肼的抗菌作用機制是抑制分枝菌酸的合成。異煙肼為目前治療各種類(lèi)型結核病的首選藥。
利福平，其抗菌譜較廣，對結核桿菌和麻風(fēng)桿菌作用強，對繁殖期和靜止期的結核桿菌均有效，低濃度時(shí)抑菌，高濃度時(shí)殺菌，且由于穿透力強，對細胞內、外的結核桿菌均有作用，其抗結核效力與異煙肼相當。
乙胺丁醇對繁殖期結核桿菌和其他分枝桿菌有較強抑制作用，對其他微生物幾乎無(wú)作用，僅對生長(cháng)繁殖期細菌有效。
二、用藥監護
(一)必須遵循“早期、適量、規律和全程”原則
(二)采用全程督導服藥
(三)提倡聯(lián)合用藥
三、主要藥品
異煙肼[典][基][醫保(甲)]
【適應證】單用適用于各型結核病的預防包括結核性腦膜炎以及其他分枝桿菌感染。
【注意事項】(1)大劑量應用時(shí)，可使維生素B6大量隨尿液排出，引起周?chē)窠?jīng)系統的多發(fā)性病變。(2)肝功能減退者劑量應酌減。(3)如療程中出現視神經(jīng)炎癥狀，需即進(jìn)行眼部檢查，并定期復查。
利福平[典][基][醫保(甲/已)]
Rifampicin
【適應證】用于與其他抗結核藥聯(lián)合用于各種結核病的初治與復治
【注意事項】
(1)酒精中毒、肝功能不全者慎用。
(2)本品可致肝功能不全，原有肝病患者，僅在有明確指征情況下方可慎用。
吡嗪酰胺[典][基][醫保(甲)]
Pyrazinamide
【適應證】聯(lián)合用于治療結核病。
【注意事項】
(1)交叉過(guò)敏，對乙硫異煙胺或其他結構相似的藥物過(guò)敏患者可能對吡嗪酰胺也過(guò)敏。
(2)糖尿病、痛風(fēng)或嚴重肝功能減退者慎用。
(3)本品可使血尿酸增高，可引起急性痛風(fēng)發(fā)作。
乙胺丁醇[典][基][醫保(甲)]
【適應證】聯(lián)合治療用于結核桿菌所致的肺結核，結核性腦膜炎及非典型分枝桿菌感染。
【注意事項l(1)痛風(fēng)、視神經(jīng)炎、腎功能不全者慎用。(2)治療期間應監測眼部視野、視力、紅綠鑒別力等。(3)乙胺丁醇可使血尿酸濃度增高，引起痛風(fēng)發(fā)作。應定期監測。(4)一日劑量宜頓服。(5)單用時(shí)可迅速產(chǎn)生耐藥性。(6)腎功能不全或老年患者應用時(shí)需減量。
對氨基水楊酸鈉[典][基][醫保(甲)]
Sodium Para-Aminosalicylate
【適應證】聯(lián)合治療用于結核分枝桿菌所致的肺及肺外結核病。
第十六節 抗真菌藥
常用抗真菌藥按化學(xué)結構可分為：(1)多烯類(lèi)，如兩性霉素B、制霉菌素;(2)唑類(lèi)，如咪唑類(lèi)(酮康唑)、類(lèi)(伊曲康唑)等;(3)丙烯胺類(lèi)，如特比萘芬;(4)棘白菌素類(lèi)，如卡泊芬凈;(5)嘧啶類(lèi)，如氟胞嘧啶;(6)其他，如灰黃霉素等。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
1.多烯類(lèi)
兩性霉素B具有廣譜抗真菌活性和強大的殺真菌作用，對絕大部分真菌具有活性，包括念珠菌屬、隱球菌屬等。兩性霉素B的腎毒性較大。
2.唑類(lèi)
酮康唑為廣譜抗真菌藥，對多種表淺部和深部真菌均顯示活性。臨床可用于多種表淺部和深部真菌感染。
3.丙烯胺類(lèi)
丙烯胺類(lèi)抗真菌藥的作用機制為抑制真菌合成麥角固醇的關(guān)鍵酶——角鯊烯環(huán)氧酶，引起麥角固醇合成受阻，導致真菌細胞膜的屏障功能受損而產(chǎn)生抗真菌活性。
4.棘白菌素類(lèi)
棘白菌素類(lèi)抗真菌藥主要有卡泊芬凈、米卡芬凈，作用機制為抑制真菌細胞B一1，3-D-葡聚糖合成酶，造成真菌細胞壁中B -葡聚糖含量減少，引起細胞壁結構破壞，最終導致茵體破裂、死亡。
本類(lèi)藥物抗菌譜較廣，抗菌活性較強，不良反應少，藥物相互作用少。
二、用藥監護
(一)合理應用抗真菌藥
合理、高效、經(jīng)濟地選用抗真菌藥，講究成本一效益已成為藥學(xué)監護的重要課題。
(二)提倡早期經(jīng)驗性治療
三、主要藥品
兩性霉素B
Amphotericin B
【適應證】用于敏感真菌所致的深部真菌感染，如敗血癥、心內膜炎、腦膜炎(隱球菌及其他真菌)、腹腔感染(包括與透析相關(guān)者)、肺部感染、尿路感染和眼內炎等。
氟康唑E
Fluconazole
【適應證】用于念珠菌病;口咽部和食管念珠菌感染。
伊曲康唑
Itraconazole
【適應證】用于：(1)婦科：外陰及陰道念珠菌病。(2)皮膚科/眼科：花斑癬、皮膚真菌病、真菌性角膜炎和口腔念珠菌病。(3)皮膚癬菌和(或)酵母菌引起的甲真菌病。(4)系統性真菌感染：系統性曲霉病及念珠菌病、隱球菌病(包括隱球菌性腦膜炎)、組織胞漿菌病、孢子絲菌病、巴西副球孢子菌病、芽生菌病和其他各種少見(jiàn)的系統性或熱帶真菌病。
伏立康唑
Voriconazole
【適應證】用于：(1)侵襲性曲霉病。(2)非中性粒細胞減少患者的念珠菌血癥。(3)對氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴重侵襲性感染(包括克柔念珠菌)。(4)由足放線(xiàn)病菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴重感染。
特比萘芬E
Terbinafine
【適應證】用于：(1)毛癬菌(紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、斷發(fā)癬菌、紫色毛癬菌和疣狀毛癬菌等)、狗小孢子菌和絮狀表皮癬菌等引起的皮膚、頭發(fā)和甲的感染。(2)各種癬病(體癬、股癬、手足癬和頭癬等)以及念珠菌(白色念珠菌等)引起的皮膚酵母菌感染。(3)皮霉菌引起的甲癬(甲真菌感染)。
卡泊芬凈
Caspofungin
【適應證】用于：(1)對其他藥物治療無(wú)效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。(2)念珠菌所致的食管炎、菌血癥、腹腔內膿腫、腹膜炎及胸膜腔感染。
【注意事項】(1)與環(huán)孢素同時(shí)使用，需權衡利弊。(2)不推薦18歲以下患者使用。
米卡芬凈Micafungin
【適應證】用于曲霉菌和念珠菌引起的真菌血癥、呼吸道真菌病、胃腸道真菌病。
氟胞嘧啶Flucytosine
【適應證】用于念珠菌屬心內膜炎、隱球菌屬腦膜炎、念珠菌屬或隱球菌屬真菌敗血癥、肺部感染和尿路感染。
例題：
1、老年人和兒童在應用抗菌藥物是，最安全的品種是( )
A.氟喹諾酮類(lèi) B.氨基糖苷類(lèi) C.β-內酰胺類(lèi) D.氯霉素類(lèi)
2、引起醫院院內感染的主要致病菌是( )
A.革蘭陽(yáng)性菌 B.革蘭陰性菌 C.真菌 D支原體
3、在細菌所引起的醫院內感染中，以( )感染在我國最常見(jiàn)。
A.尿路感染 B.術(shù)后傷口感染 C.肺部感染 D.皮膚感染
參考答案
1~3 CBC
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