2017年執業(yè)藥師考試《藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識二》考點(diǎn)
藥學(xué)在世界各大經(jīng)濟領(lǐng)域可以說(shuō)是發(fā)展最快的門(mén)類(lèi)之一，醫藥公司的年經(jīng)濟效益增長(cháng)率已經(jīng)高于國家的經(jīng)濟增長(cháng)速度。下面是應屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的2017年執業(yè)藥師考試《藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識二》考點(diǎn)，希望對大家有所幫助。
營(yíng)養與調節水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥
本章包括臨床營(yíng)養(腸外營(yíng)養和腸內營(yíng)養)用藥及水、電解質(zhì)、酸堿平衡用藥、維生素和礦物質(zhì)用藥三大類(lèi)。
腸外、腸內營(yíng)養支持是指通過(guò)消化道外或內的各種途徑為患者提供較為全面的機體所需的各種營(yíng)養物質(zhì)，以期達到預防或糾正營(yíng)養不良(指營(yíng)養不足)、增強患者對感染創(chuàng )傷等應激(stress)的耐受力、減少并發(fā)癥、減少費用、改善患者的臨床結局(Outcome)的目的，從而使患者受益。根據其輸注途徑，分為腸外營(yíng)養(Parenteral Nutrition，PN)和腸內營(yíng)養(Enteral Nutrition，EN)。
是否需要給患者腸外、腸內營(yíng)養支持，是臨床的具體問(wèn)題。目前中華醫學(xué)會(huì )腸外、腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )推薦用營(yíng)養風(fēng)險篩查和結合臨床來(lái)考慮是否有適應證。營(yíng)養風(fēng)險的定義是“現存的或潛在的與營(yíng)養相關(guān)的因素導致患者出現不良臨床結局的風(fēng)險”，是以臨床結局為終點(diǎn)，不是以出現營(yíng)養不良為終點(diǎn)。當評分大于等于3分時(shí)，患者有營(yíng)養風(fēng)險。該篩查的評分來(lái)源有三個(gè)方面：一是疾病(包括將要進(jìn)行的手術(shù))評分;二是營(yíng)養狀況受損評分;三是年齡評分，如70歲以上的患者對饑餓的耐受性差，更需要營(yíng)養支持。
當有營(yíng)養風(fēng)險時(shí)(評分大于等于3分)結合臨床，需要為患者制定營(yíng)養支持計劃。具體操作方法見(jiàn)“分會(huì ) ”2006和2008版的指南和規范。
肥胖患者在患病時(shí)如有需要應用腸外、腸內營(yíng)養支持，目前的基本方法是：給予低熱量供給(每天 20 千卡/Kg 或更低)和正常量的蛋白(氨基酸)攝入。
但并非所有存在營(yíng)養風(fēng)險的患者均需接受營(yíng)養支持，應結合臨床進(jìn)行具體分析，下列情況一般不給腸外或腸內營(yíng)養支持：(1)不可治愈、無(wú)存活希望的終末期患者，考慮用水、電解質(zhì)維持;(2)急診手術(shù)患者;(3)低BMI值的特殊個(gè)體。
第一節 腸外營(yíng)養藥
腸外營(yíng)養(PN)是經(jīng)靜脈途徑為經(jīng)胃腸道攝取和利用營(yíng)養物質(zhì)不能或不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類(lèi)、維生素及礦物質(zhì)在內的營(yíng)養素，為患者的康復或生長(cháng)需求提供必要的基質(zhì)。腸外營(yíng)養既可作為腸內營(yíng)養不足的補充，也可以作為患者唯一的營(yíng)養來(lái)源。是否需要腸外營(yíng)養支持，可以借助營(yíng)養篩查工具，結合臨床，以了解是否具有營(yíng)養支持適應證。
凡有營(yíng)養支持適應證的患者，如接受腸內營(yíng)養不能或不足，都是腸外營(yíng)養的適應證，如短腸綜合征、腸外瘺等，詳見(jiàn)分會(huì )指南和規范。
腸外營(yíng)養一般應通過(guò)專(zhuān)門(mén)的靜脈途徑給予“全合一營(yíng)養液”，外周靜脈是首選的輸注途徑，如果營(yíng)養液滲透壓較高，或時(shí)間超過(guò)2周，推薦通過(guò)中心靜脈途徑[包括經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)]輸注腸外營(yíng)養。
腸外營(yíng)養期間應定期評定臟器功能、血脂和電解質(zhì)狀況。長(cháng)期腸外營(yíng)養的并發(fā)癥包括膽汁郁積、膽結石和肝功能異常。要了解腸外營(yíng)養并發(fā)癥的預防和處理，應參考分會(huì )的指南和規范。
一、 脂肪乳
以往認為脂肪乳劑有兩個(gè)基本功能：為機體提供能量(每克脂肪提供9千卡熱能)和必需脂肪酸。除此兩個(gè)基本功能外，最近十年出現的ω-3脂肪乳劑可用來(lái)調節ω-3和ω-6脂肪酸的比例，是一種新型的脂肪乳劑。臨床研究顯示，合理的ω-3和ω-6的比例(1:3)有改善患者免疫功能和改善結局的作用。臨床上目前將脂肪乳劑分為長(cháng)鏈和中長(cháng)鏈兩大類(lèi)。
�、� 長(cháng)鏈脂肪乳
長(cháng)鏈脂肪乳劑，包括：脂肪乳注射液(C14~24)，是以靜脈注射標準的大豆油為基礎的脂肪乳劑;ω-3魚(yú)油脂肪乳注射液，是以精煉魚(yú)油為基礎的脂肪乳劑;長(cháng)鏈脂肪乳注射液(OO)，是指橄欖油和大豆油按比例混合的脂肪乳劑。
�、� 中/長(cháng)鏈脂肪乳
中鏈及長(cháng)鏈脂肪乳劑，包括：中/長(cháng)鏈脂肪乳注射液(C6~24) (C8～24) ，是指物理混合的中鏈和長(cháng)鏈脂肪乳劑;中/長(cháng)鏈脂肪乳注射液(C8~24 Ve)，是指添加維生素E的物理混合的中鏈和長(cháng)鏈脂肪乳劑;結構脂肪乳注射液(C6~24)，是指分子結構中混含中鏈和長(cháng)鏈脂肪酸的乳劑。
二、氨基酸
氨基酸是合成蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的底物。其中有8種必需氨基酸不能自身合成，必須體外補充;有些在疾病時(shí)自身合成不足，須額外供給，為條件必需氨基酸。腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )指南建議健康成人氨基酸基本需要量是一日0.8～1.0g/kg，在嚴重分解代謝、明顯的蛋白質(zhì)丟失或重度營(yíng)養不良時(shí)需要適當增加一些補充量。如無(wú)特殊代謝情況的限制，可選用所含氨基酸種類(lèi)完整的平衡型氨基酸溶液。對于需要腸外營(yíng)養支持的重癥患者，推薦在腸外營(yíng)養配方中添加谷氨酰胺雙肽。
已上市的復方氨基酸注射液在臨床上應用廣泛。其主要組分是必需氨基酸(平衡型氨基酸注射液的必需氨基酸量一般需 > 40%)，也含有非必需氨基酸。按含氨基酸種類(lèi)分有3種、6種、9種、14種、 15種、17種、 18種、20種等;按含總氨基酸的濃度可分為3%～12%不等。
三、多腔袋類(lèi)腸外營(yíng)養藥
多腔袋類(lèi)腸外營(yíng)養制劑能使氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、電解質(zhì)長(cháng)期穩定不需冷藏地保存在一個(gè)容器的各腔室內，需要時(shí)可以迅速配制成 “全合一”營(yíng)養液。特點(diǎn)為：節省混合時(shí)間，明顯減少微生物和其他雜質(zhì)的污染、減少醫療和護理差錯的可能性。
第二節 腸內營(yíng)養藥
腸內營(yíng)養(EN)是指需少量消化過(guò)程或不需消化過(guò)程就能吸收的營(yíng)養液，通過(guò)消化道置管(或造口)或少量多次口服的方法，為患者提供所需的營(yíng)養素。EN的消化和吸收過(guò)程能夠增加胃腸道的血液供應，刺激內臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌，除為全身和胃腸道本身提供各種營(yíng)養物質(zhì)，并能保護胃腸道的正常菌群和免疫系統。這些作用對維持腸黏膜屏障、維持胃腸道正常的結構和生理功能、減少細菌移位，以及預防肝內膽汁淤積均具有重要意義。
EN是一種相對簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟和有效的營(yíng)養支持方法，國內外專(zhuān)家的共識是“當腸道有功能且能安全使用時(shí)就應用它”。根據中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )的指南推薦：腸內營(yíng)養是首選的營(yíng)養支持方法，其適應證與腸外營(yíng)養相似，即需對患者進(jìn)行“營(yíng)養風(fēng)險篩查”，有營(yíng)養風(fēng)險的患者，結合臨床，制定營(yíng)養支持計劃。
腸內營(yíng)養的常用于下列具體疾�。孩� 意識障礙及昏迷患者：如老年癡呆不能經(jīng)口進(jìn)食和精神失�；虿辉附�(jīng)口進(jìn)食的患者。②吞咽困難和失去咀嚼能力的患者。③嚴重創(chuàng )傷、大面積燒傷、多發(fā)性骨折及各種原因所致的嚴重感染等患者。④適宜用腸內營(yíng)養的胃腸道瘺患者。⑤適宜用腸內營(yíng)養的潰瘍性結腸炎及克羅恩病患者。⑥消化吸收不良患者，如慢性胰腺功能不全及短腸綜合征的患者。⑦營(yíng)養不良(營(yíng)養不足)的患者，如惡性腫瘤或慢性消耗性疾病。⑧器官衰竭患者，如心力衰竭、肝功能衰竭、胃腸功能衰竭、腎功能衰竭及多器官衰竭等。對這類(lèi)患者的腸內營(yíng)養支持應慎重。⑨特殊患者營(yíng)養支持，如有并發(fā)癥的糖尿病、急性放射病、器官移植等。⑩家庭腸內營(yíng)養支持患者。
接受完全腸內營(yíng)養支持的患者，指南推薦首選管飼的方法，其中鼻胃(腸)管適用于短期喂養(2～3周)的患者，但需注意預防吸入性肺炎;空腸造口適用于接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長(cháng)時(shí)間腸內營(yíng)養的患者;非腹部手術(shù)患者，若需接受較長(cháng)時(shí)間(2～3周以上)的腸內營(yíng)養，如嚴重頭外傷，經(jīng)皮內鏡下胃造口(PEG)是首選的管飼途徑。EN輸注泵的使用有利于控制滴速、控制血糖和減少消化道不適癥狀。
腸內營(yíng)養劑從臨床使用的角度可以分為通用型腸內營(yíng)養劑和疾病特異型腸內營(yíng)養劑(又稱(chēng)疾病適用型營(yíng)養劑)。
腸內營(yíng)養制劑按氮源分為三大類(lèi)：氨基酸型、短肽型(前兩類(lèi)也稱(chēng)為成分型)、整蛋白型(也稱(chēng)為非成分型)。此外，尚有組件型制劑，如氨基酸/短肽/整蛋白組件、糖類(lèi)制劑組件、長(cháng)鏈(LCT)及中長(cháng)鏈脂肪(MCT/LCT)制劑組件、維生素制劑組件和ω-3脂肪酸組件等。
氨基酸型腸內營(yíng)養制劑主要為低脂的粉劑，可減少對胰腺外分泌系統和消化液分泌的刺激。短肽型腸內營(yíng)養制劑所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，營(yíng)養液中的短肽可經(jīng)小腸黏膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液，容易被機體利用。整蛋白型腸內營(yíng)養制劑進(jìn)入胃腸道后可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收。疾病特異型(又稱(chēng)疾病適用型)腸內營(yíng)養劑目前臨床有糖尿病型(如TPF-D)、腫瘤適用型(如TPF-T)、高能量高蛋白型(如TP-HE)、免疫增強型和肺病型(如Ⅱ-TP)等。
選擇腸內營(yíng)養時(shí)應考慮以下因素: ① 患者的年齡。② 胃腸道功能。③ 脂肪吸收狀況：對于脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于中長(cháng)鏈脂肪酸的代謝特點(diǎn)，以中鏈三酰甘油代替長(cháng)鏈三酰甘油為宜。④ 糖的耐受情況：有些患者糖耐量降低或不能耐受乳糖。⑤ 患者疾病情況：對于有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷的患者，應選擇相應的組件式腸內營(yíng)養，以避免出現代謝并發(fā)癥。
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