2017年衛生資格婦產(chǎn)科主治醫師重點(diǎn)
婦產(chǎn)科學(xué)是專(zhuān)門(mén)研究婦女特有的生理和病理的一門(mén)學(xué)科，包括產(chǎn)科學(xué)和婦科學(xué)兩大部分。接下來(lái)應屆畢業(yè)生小編為大家編輯整理了2017年衛生資格婦產(chǎn)科主治醫師重點(diǎn)，希望對大家考試有所幫助。
子宮內膜增生, 子宮內膜癌前病變, 子宮內膜癌
三者關(guān)系
子宮內膜增生乃子宮內膜收到雌激素刺激,且缺乏孕激素刺激,使其一直處于增殖期改變.
ISGP將其分為兩種:
1 無(wú)腺上皮細胞異型性,包括: 單純增生, 復合增生; 不會(huì )發(fā)展成內膜癌
2 有異性性,即: 非典型增生(=EIN內膜上皮內瘤樣病變); 4年內會(huì )轉化為內膜癌，與內膜癌不同的是內膜癌有間質(zhì)浸潤而EIN沒(méi)有
i. 非典型增生分為輕度/中/重, 其中重度即原位癌
診斷
1 病史
i. 無(wú)排卵(缺乏孕激素作用,雌激素一直作用)
ii. 肥胖者(在脂肪內儲存雌激素)
iii. 服藥物(如雌激素/TAM三苯氧胺)
2 癥狀:陰道不規則出血
3 體征:正常
4 輔檢:
i. 分段診斷性刮宮:按宮頸、宮體刮出物分別送病理，可診斷
ii. B超，子宮內膜增厚
iii. 宮腔鏡
5 鑒別診斷
i. 子宮內膜癌，有陰道不規則流血，但分段診刮可見(jiàn)除上皮細胞有異型性以外還有間質(zhì)浸潤
ii. 子宮肌瘤，有不規則出血，但可以觸到包塊，做B超，宮腔鏡
iii. 子宮內膜息肉，有不規則出血，分段診刮確診
子宮內膜癌
1 雌激素依賴(lài)型 estrogen-dependent
i. 多發(fā)生在絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期婦女，病理類(lèi)型常伴有子宮內膜不典型增生，分期早，進(jìn)展慢，約占80%
2 非雌激素依賴(lài)型 estrogen-independent
i. 分化差，癌灶周?chē)俏s的子宮內膜，常見(jiàn)于年老體瘦婦女，預后不良，如漿乳癌、透明細胞癌等
病理表現
1 彌漫型
2 局限型
3 病理類(lèi)型：最多的是內膜樣腺癌;腺鱗癌、透明細胞癌、槳乳癌惡性程度高。
轉移：主要靠淋巴轉移
診斷：
1 病史：50-69歲婦女
2 癥狀
i. 陰道出血，尤其是絕經(jīng)后陰道出血
ii. 陰道排液，可有膿血性白帶
iii. 疼痛
iv. 全身癥狀
3 輔助檢查
i. 分段診斷性刮宮，常用方法，準確率高
ii. B超
iii. CA125升高
4 鑒別診斷
i. 老年性陰道炎：粘膜下可見(jiàn)散在出血點(diǎn)
ii. 宮頸癌：鑒別宮頸腺癌與子宮內膜癌轉移至宮頸，前者呈桶裝宮頸
iii. 圍絕經(jīng)期功血
iv. 子宮肉瘤、輸卵管癌、卵巢癌
5 治療
i. 手術(shù)，首選
非手術(shù)：放療、化療、抗雌激素治療
卵巢腫瘤
卵巢上皮腫瘤
1 概念：卵巢腫瘤類(lèi)型很多，發(fā)生最多是上皮性腫瘤，其次是生殖細胞腫瘤。上皮性腫瘤分為良性(瘤)、惡性(癌)、交界性。
2 卵巢上皮癌病理類(lèi)型
i. 漿液性囊腺癌(瘤)，最多。
ii. 粘液性囊腺癌(瘤)
iii. 內膜樣癌(瘤)
iv. 透明細胞癌：囊性或實(shí)行，特點(diǎn)是可見(jiàn)透明細胞或鞋釘樣細胞，較易伴發(fā)子宮內膜異位癥。
3 良性上皮細胞瘤診斷：
i. 癥狀：腹脹、腫塊、月經(jīng)紊亂、陰道不規則流血、壓迫癥狀。
ii. 體征：腹部腫塊，可合并腹水
iii. 并發(fā)癥*
1. 卵巢蒂扭轉：卵巢其蒂即固有韌帶、輸卵管、漏斗韌帶、闊韌帶。蒂扭轉時(shí)腫物缺血壞死，出現突然的一側下腹陣發(fā)性或持續劇痛，伴有惡心嘔吐。查體有壓痛、腹膜刺激征、張力大的腫塊。
處理：蒂扭轉一經(jīng)確診應盡快行剖腹術(shù)把腫瘤和扭轉的蒂一起切除，鉗夾前不可回復扭轉以免栓子脫落。
2. 破裂
3. 感染
4. 梅格斯綜合癥
iv. 鑒別診斷：
1. 卵巢瘤樣病變：常見(jiàn)有濾泡囊腫、黃體囊腫、多囊卵巢、黃素囊腫。均以單側為多，壁薄，直徑很少大于5cm。黃素囊腫并發(fā)于滋養細胞疾病，血HCG陽(yáng)性。多囊卵巢直徑不大，常為雙側卵巢增大，多伴有閉經(jīng)。
2. 良惡性上皮腫瘤的鑒別
a) 良性多為單側，病程較長(cháng)，逐漸增大，表面光滑，多為囊性，活動(dòng)度好。
b) 惡性多為雙側，病程較短，增長(cháng)較快，表面不光滑呈結節狀，活動(dòng)度差或固定，常常于子宮直腸凹陷處觸及結節狀或乳頭狀物，晚期出現腹水及惡病質(zhì)。CA125為特異標記物，CEA非特異，顆粒細胞瘤、泡膜細胞瘤可以產(chǎn)生雌激素，黃素化可產(chǎn)生睪酮。
4 治療：良性>5cm做手術(shù)，惡性再加化療。
卵巢性索間質(zhì)腫瘤ovarian sex cord tumor
1 概念：來(lái)源于原始性腺的性索及間質(zhì)組織，發(fā)生腫瘤后各保持原分化特性并具有其相應的內分泌特性
2 良性腫瘤
i. 泡膜細胞瘤theca cell tumor：最常見(jiàn)，可以分泌雌激素。
ii. 纖維瘤：出現梅格斯綜合癥，即合并胸水腹水，于手術(shù)后自行消失。
3 惡性腫瘤
i. 顆粒細胞瘤granulose cell tumor：低度惡性，可分泌雌激素。青春期者出現性早熟，生育期者出現月經(jīng)紊亂。
ii. 支持細胞-間質(zhì)細胞瘤sertoli-leydig cell tumor：睪丸母細胞瘤，最常見(jiàn)的男性化腫瘤。
iii. 兩性母細胞瘤gynadronlastoma：惡性程度不高，雄激素或雌激素分泌的比例也不同，出現不同的男女性化癥狀。
卵巢生殖細胞腫瘤
1 病理類(lèi)型
i. 良性：畸胎瘤，囊內可見(jiàn)來(lái)自?xún)戎型馀邔臃只墒斓母鞣N組織。容易發(fā)生蒂扭轉
ii. 惡性：無(wú)性細胞瘤，中等惡性，好發(fā)于青春期和生育期，中等大小，質(zhì)地硬，實(shí)性，包膜完整，有出血壞死囊性變，剖面色灰黃色。對放療敏感，預后較好。
iii. 內胚竇瘤，也稱(chēng)卵黃囊瘤，兒童年輕者居多，圓形，體積大，灰白色，質(zhì)地硬而脆，豆腐腦樣或膠凍樣。產(chǎn)AFP，與腫瘤生長(cháng)具有相關(guān)性。
滋養細胞疾病GTD gestational trophoblastic disease
概念：GTD是來(lái)源于胎盤(pán)絨毛滋養細胞的疾病。根據滋養細胞的程度、侵蝕組織的能力及有沒(méi)有絨毛結構等特點(diǎn)，分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤。葡萄胎是良性疾病，
葡萄胎hydatiform mole
1 概念：是因為妊娠后絨毛滋養細胞增生，絨毛間質(zhì)水腫形如葡萄。多數為完全性葡萄胎，惡變率較高;部分性葡萄胎則很少惡變。特點(diǎn)：recall that合體滋養細胞負責分泌hCG，故葡萄胎時(shí)hCG水平是高于正常壬辰的。
2 診斷
i. 病史：停經(jīng)
ii. 癥狀
1. 停經(jīng)后陰道流血，腹痛
2. 子宮增大變軟(由于絨毛水中宮腔積血所致)，但無(wú)胎動(dòng)。
3. 卵巢黃素化囊腫luteinizing cyst，hCG分泌過(guò)多導致雙側卵巢黃素化增大形成囊腫。葡萄胎被清除后自然消失，可以并發(fā)蒂扭轉。
4. 妊娠嘔吐及妊高征，較正常壬辰劇烈
5. 甲亢，hCG所致
6. 咯血，但胸片無(wú)異常，為滋養細胞栓塞所致。
iii. 體檢：子宮增大，4-5月無(wú)胎動(dòng)。
iv. 輔檢
1. hCG測定：正常妊娠hCG 12周后逐漸下降，而mole的hcg則隨著(zhù)妊娠增多
2. B超：6-7周以后仍然不見(jiàn)胎心搏動(dòng)、胎體、妊娠囊，只有落雪狀圖像。
v. 鑒別
1. 先兆流產(chǎn)：有停經(jīng)腹痛、陰道流血;但mole的子宮較正常大，查hcg及BUS可以確診。
2. 雙胎妊娠：子宮較大，hcg高;但無(wú)陰道流血，查BUS
3. 羊水過(guò)多：子宮增大;查hcg，BUS
侵襲性葡萄胎invasive mole
1 概述：指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移子宮外。多于mole排空后6月內發(fā)病。
2 診斷：葡萄胎清除后，仍然出現不規則陰道出血，3個(gè)月后hCG仍然陽(yáng)性。查BUS可見(jiàn)葡萄胎侵入子宮壁。病理可見(jiàn)絨毛結構(絨癌沒(méi)有絨毛結構)即可診斷。
絨毛膜癌choriocarcinoma
1 繼發(fā)于正�；虍惓Ｈ焉锘蚱咸烟ズ笞甜B細胞惡變的高度惡性滋養細胞疾病。不形成絨毛結構。多于mole排空后6月以上發(fā)病。
2 診斷
i. 病史：葡萄胎、妊娠后6月以上
ii. 癥狀：
1. 陰道流血、腹痛、盆腔腫塊�？沙霈F停經(jīng)、假孕。
2. 輔檢
i. hCG連續測定：流產(chǎn)、分娩后hCG仍然持續升高。
ii. BUS
iii. 病理學(xué)：無(wú)絨毛結構。若任何一個(gè)組織發(fā)現絨毛結構的話(huà)應該維持侵葡的診斷。
i.e.鑒別主要靠病史時(shí)間點(diǎn)、病理
月經(jīng)異常
功能失調性子宮出血
1. 概念：主要是內分泌釋放或相互調控異常導致異常的子宮出血
i. 無(wú)排卵型功血，多數，青春期和圍絕經(jīng)期功血多為此例。病理內膜維持增生期改變，無(wú)分泌期改變。
1. 青春期功血：青春期下丘腦跟卵巢尚未建立調節，優(yōu)勢卵泡產(chǎn)生E2不能誘導LH/FSH峰形成，無(wú)排卵，卵泡一直生長(cháng)，雌激素維持內膜的增生期改變，當卵泡發(fā)展的一定程度時(shí)退化形成雌激素撤退造成出血。
2. 圍絕經(jīng)期功血：卵巢功能減退，不能產(chǎn)生足夠正反饋量的E2，故不能誘導LH/FSH峰形成，故無(wú)排卵，但還是可以維持分泌期的生長(cháng)，故撤退時(shí)也造成出血
ii. 有排卵型功血，多發(fā)生在育齡期，尤其流產(chǎn)前后。有分泌期改變，分泌與增生同時(shí)存在。
1. 黃體功能不足：有LH/FSH峰，有排卵，但黃體期黃體功能不足，或維持時(shí)間過(guò)短，P撤退所致。
2. 黃體萎縮不全：E2和P水平不能迅速下降，導致子宮內膜不規則脫落。
2. 臨床表現
i. 無(wú)排卵型：
1. 青春期：月經(jīng)紊亂長(cháng)短不一
2. 圍絕經(jīng)期：數周或數月月經(jīng)短期閉經(jīng)后繼發(fā)大量子宮出血
ii. 排卵型
1. 黃體功能不足：月經(jīng)前少量陰道出血，‘經(jīng)前淋漓’
2. 黃體萎縮不全：‘經(jīng)后淋漓’
閉經(jīng)amenorrhea
1. 定義：年滿(mǎn)14歲無(wú)月經(jīng)來(lái)潮及無(wú)第二性征;年滿(mǎn)16歲無(wú)月經(jīng);曾有月經(jīng)但閉止3個(gè)月經(jīng)周期;超過(guò)6個(gè)月沒(méi)有月經(jīng)
2. 病因
i. 下生殖道和子宮性閉經(jīng)，如
1. 處女膜閉鎖
2. 陰道發(fā)育異常
ii. 卵巢性閉經(jīng)，如
1. Turner’s syndrome
2. PCOS
iii. 垂體性閉經(jīng)
iv. 中樞神經(jīng)系統及下丘腦性閉經(jīng)
3. 孕激素撤退試驗：評估體內雌激素水平的方法。用黃體酮20mg im. 5天，停藥后3-7天出現陰道出血為實(shí)驗陽(yáng)性，證明體內有一定雌激素水平。如果沒(méi)有出血證明體內雌激素水平低下，而對孕激素沒(méi)有反應，需要進(jìn)一步作雌孕激素序貫試驗。
4. 雌激素序貫試驗：先給雌激素藥20天，后再同時(shí)給甲羥孕酮。停藥后出現陰道出血證明病因不在子宮，如果不出血證明是子宮性閉經(jīng)。
圍絕經(jīng)期的特點(diǎn)與保健
1. 異常陰道出血：考慮老年性陰道炎、功血、子宮內膜增生、粘膜下肌瘤、子宮內膜癌、宮頸、輸卵管癌等。查尿或血hcg水平有助診斷。
2. 分段診斷性刮宮是圍絕經(jīng)期異常陰道出血的首選治療方法。但會(huì )漏診宮腔息肉或粘膜下肌瘤。
3. 治療：口服避孕藥、周期服用孕激素
子宮內膜異位癥endometriosis
1 概念：子宮內膜異位癥即子宮內膜組織出現在子宮腔被覆粘膜以外的其它部位。當生長(cháng)在子宮肌層中稱(chēng)為子宮腺肌病。
2 癥狀
i. 疼痛：下腹痛和痛經(jīng)、性交痛
1. 痛經(jīng)：主要癥狀，發(fā)生于下腹及腰骶部，放射至肛門(mén)、會(huì )陰、陰道、大腿，于月經(jīng)前1-2天開(kāi)始。
2. 非經(jīng)期下腹痛
3. 深部性交痛
4. 經(jīng)期肛門(mén)墜痛、抽痛
5. 急腹痛
6. 盆腔外疼痛或及出血
ii. 月經(jīng)失調：經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(cháng)，少數出現經(jīng)前點(diǎn)滴出血
iii. 不孕：影響卵子排出、攝取、受精卵運行有關(guān)
3 體征：
i. 典型的盆腔內異位
1. 子宮后傾固定
2. 直腸子宮凹陷、宮骶韌帶或子宮下段可以?huà)屑坝|痛性結節
3. 子宮一側或雙側附件捫及與子宮相連的囊性偏實(shí)不活動(dòng)包塊，有輕度壓痛
ii. 累及直腸陰道隔，可在陰道后穹窿見(jiàn)到紫藍色斑點(diǎn)，捫及隆起的小結節或包塊。
子宮腺肌病
1. 癥狀(和子宮肌瘤鑒別)
i. 痛經(jīng)，繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重
ii. 月經(jīng)量增多
2. 體征
i. 子宮增大，均勻性增大或有局限性隆起，若超過(guò)12周大小可能合并肌瘤
3. 輔檢
i. BUS
ii. MRI，最可靠的非創(chuàng )傷性方法
iii. CA125水平升高
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