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燒傷外科主治醫師章節知識：燒傷休克的病理生理改變
導語(yǔ)：燒傷一般是指由熱力(包括熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰、電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線(xiàn)、灼熱金屬液體或固體等)所引起的組織損害。燒傷休克的病理生理會(huì )發(fā)生怎樣的改變呢?我們一起來(lái)看看吧。
一、燒傷休克的病理生理改變
(一)微循環(huán)的變化
燒傷后由于大量體液丟失和血細胞破壞，導致有效循環(huán)血容量顯著(zhù)減少，引起循環(huán)容量降低、動(dòng)脈血壓下降。此時(shí)機體通過(guò)一系列代償機制調節和矯正所發(fā)生的病理變化。包括：通過(guò)主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器引起血管舒縮中樞加壓反射，交感—腎上腺軸興奮導致大量?jì)翰璺影丰尫乓约澳I素—血管緊張素分泌增加等環(huán)節，可引起心跳加快、心排出量增加以維持循環(huán)相對穩定;又通過(guò)選擇性收縮外周和內臟的小血管使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。由于內臟小動(dòng)、靜脈血管平滑肌及毛細血管前括約肌受兒茶酚胺等激素的影響發(fā)生強烈收縮，動(dòng)靜脈間短路開(kāi)放，結果外周血管阻力和回心血量均有所增加;毛細血管前括約肌收縮和后括約肌相對開(kāi)放有助于組織液回吸收和血容量得到部分補償。但微循環(huán)內因前括約肌收縮而致“只出不進(jìn)”，血量減少，組織仍處于低灌注、缺氧狀態(tài)。若能在此時(shí)去除病因積極復蘇，休克常容易得到糾正。因此燒傷病人復蘇治療應及早進(jìn)行。
若休克繼續進(jìn)展，微循環(huán)將進(jìn)一步因動(dòng)靜脈短路和直捷通道大量開(kāi)放，使原有的組織灌流不足更加嚴重，細胞因嚴重缺氧處于無(wú)氧代謝狀況，并出現能量不足、乳酸類(lèi)產(chǎn)物蓄積和舒血管的介質(zhì)如組胺、緩激肽等釋放。這些物質(zhì)可直接引起毛細血管前括約肌舒張，而后括約肌則因為對其敏感性低仍處于收縮狀態(tài)。結果微循環(huán)內“只進(jìn)不出”，血液滯留，毛細血管網(wǎng)內靜水壓升高、通透性增強致血漿外滲、血液濃縮和血液粘稠度增加，于是又進(jìn)一步降低回心血量，導致心排出量繼續下降，心、腦器官灌注不足，休克加重而進(jìn)入抑制期。此時(shí)微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴張，臨床上病人表現為血壓進(jìn)行性下降、意識模糊、發(fā)紺和酸中毒。
若病情繼續發(fā)展，便進(jìn)入不可逆性休克。瘀滯在微循環(huán)內的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細胞和血小板容易發(fā)生聚集并在血管內形成微血栓，甚至引起彌散性血管內凝血。此時(shí)，由于組織缺少血液灌注，細胞處于嚴重缺氧和缺乏能量的狀況，細胞內的溶酶體膜破裂，溶酶體內多種酸性水解酶溢出，引起細胞自溶并損害周?chē)渌募毎�。最終引起大片組織、整個(gè)器官乃至多個(gè)器官功能受損。
(二)代謝改變
1、無(wú)氧代謝引起的代謝性酸中毒
燒傷病人血液循環(huán)易受到干擾，當血循環(huán)供氧不能滿(mǎn)足細胞對氧的需求時(shí)，將發(fā)生無(wú)氧糖酵解。缺氧時(shí)丙酮酸在胞漿內轉變成乳酸，因此，隨著(zhù)細胞供氧減少，乳酸生成增多，當發(fā)展至重度酸中毒pH<7.2時(shí)，心血管對兒茶酚胺的反應性降低，表現為心跳緩慢、血管擴張和心排出量下降。
2、能量代謝障礙
機體對燒傷的能量代謝反應，一是大量水分的蒸發(fā)使大量能量丟失，二是機體產(chǎn)生大量能量來(lái)維持正氮平衡, 其目的是在傷處提供修復的必需品, 使創(chuàng )傷組織盡快愈合。這使得燒傷后機體處于應激狀態(tài)，交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統和下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸興奮，使機體兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素顯著(zhù)升高，從而抑制蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)蛋白分解，以便為機體提供能量和合成急性期蛋白的原料。上述激素水平的變化還可促進(jìn)糖異生、抑制糖降解，導致血糖水平升高。在應激狀態(tài)下，蛋白質(zhì)作為底物被消耗，當具有特殊功能的酶類(lèi)蛋白質(zhì)被消耗后，則不能完成復雜的生理過(guò)程，進(jìn)而導致多器官功能障礙綜合征，應激時(shí)脂肪分解代謝明顯增強，成為危重病人機體獲取能量的主要來(lái)源。
(三)炎癥介質(zhì)釋放和細胞損傷
燒傷、休克可刺激機體釋放過(guò)量炎癥介質(zhì)形成“瀑布樣”連鎖放大的反應。炎癥介質(zhì)包括IL、TNF、CSF、IFN、和NO等�；钚匝趸x產(chǎn)物可引起脂質(zhì)過(guò)氧化和細胞膜破裂。
代謝性酸中毒和能量不足還影響細胞各種膜的屏障功能。細胞膜受損后除通透性增加外，還出現細胞膜上離子泵的功能障礙如Na+—K+泵、鈣泵。表現為細胞內外離子及體液分布異常，如Na+、Ca2+進(jìn)入細胞內不能排出，K+則在細胞外無(wú)法進(jìn)入細胞內，導致血鈉降低、血鉀升高，細胞外液Na+隨進(jìn)入細胞內，引起細胞外液減少和細胞腫脹、死亡，而大量Ca2+進(jìn)入細胞內后除激活溶酶體外，還導致線(xiàn)粒體內Ca2+升高，并從多方面破壞線(xiàn)粒體。溶酶體膜破壞后除前面提到釋放出許多引起細胞自溶和組織損傷的水解酶外，還可以產(chǎn)生心肌抑制因子、緩激肽等毒性因子。線(xiàn)粒體膜發(fā)生損傷后，引起膜脂降解產(chǎn)生血栓素、白三烯等毒性產(chǎn)物，呈現線(xiàn)粒體腫脹、線(xiàn)粒體嵴消失，細胞氧化磷酸化障礙而影響能量形成。
(四)內臟器官的繼發(fā)性損害
1、肺
休克時(shí)缺氧可使肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮受損，表面活性物質(zhì)減少，復蘇過(guò)程，如大量使用庫存血，則較多的微聚物可造成肺微循環(huán)栓塞，使部分肺泡萎陷和不張、水腫，部分肺血管嵌閉或灌注不足，引起肺分流和死腔通氣增加，嚴重時(shí)導致ARDS。
2、腎
因血壓下降、兒茶酚胺分泌增加使腎的入球血管痙攣和有效循環(huán)容量減少，腎腎率過(guò)濾明顯下降而發(fā)生少尿。休克時(shí)，腎內血流重分布、并轉向髓質(zhì)，因而不但濾過(guò)尿量減少，還可導致皮質(zhì)區的腎小管缺血壞死，可發(fā)生急性衰竭。
3、腦
因腦灌注壓和血流量下降將導致腦缺氧。缺血、CO2潴留和酸中毒會(huì )引起腦細胞腫脹，血管通透性增高而導致腦水腫和顱內壓增高。病人可出現意識障礙，嚴重者可發(fā)生腦疝，昏迷。
4、心
冠狀動(dòng)脈血流減少，導致缺血和酸中毒，從而損傷心肌，當心肌微循環(huán)內血栓形成，可引起心肌的局灶性壞死。心肌含有豐富的黃嘌呤氧化酶，易遭受缺血—再灌注損傷，電解質(zhì)異常將影響心肌的收縮功能。
5、胃腸道
休克時(shí)腸系膜上動(dòng)脈血流量可減少70%。腸粘膜因灌注不足而遭受缺氧性損傷。另外，腸粘膜細胞也富含黃嘌呤氧化酶系統，并產(chǎn)生缺血—再灌注損傷，可引起胃應激性潰瘍和腸源性感染。因正常粘膜上皮細胞屏障功能受損，導致腸道內的細菌或其毒素經(jīng)淋巴或門(mén)靜脈途徑侵害機體，形成腸源性感。
6、肝
休克時(shí)可引起肝缺血、缺氧性損傷，可破壞肝的合成和代謝功能。受損肝的解毒和代謝能力均下降，可引起內毒素血癥，并加重已有的代謝紊亂和酸中毒。
二、燒傷患者的治療原則
小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng )、保護創(chuàng )面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應中，治療原則是：
1、 早期及時(shí)補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。
2、 深度燒傷組織是全身感染的主要來(lái)源，因早期切除，自、異體皮移植覆蓋。
3、 及時(shí)糾正休克，控制感染是防治多內臟功能障礙的關(guān)鍵。
4、 重視形態(tài)，功能的恢復。
三、燒傷患者治療手段
(一)、現場(chǎng)急救和初期處理
對于燒傷患者要迅速脫離熱源，安慰和鼓勵患者穩定其情緒�；鹧鏌齻０楹粑朗軣熿F、熱力損傷，要注意保持呼吸道通暢，合并CO中毒者要移到通風(fēng)處。保護受傷部位，可用干凈敷料或布簡(jiǎn)單包扎創(chuàng )面在送往醫院處理。
入院后的初步處理：輕重有別。
1、輕度燒傷：清潔創(chuàng )周健康皮膚，深度燒傷的水皰皮應予清除。
2、中、重度燒傷：①簡(jiǎn)要了解病史，記錄基本生命體征，注意有無(wú)呼吸道燒傷及其他合并傷，嚴重呼吸道燒傷需及早行氣管切開(kāi)。②留置導尿管，密切觀(guān)察尿量、PH，并注意有無(wú)血紅蛋白尿。③清創(chuàng )，估算燒傷面積、深度。④制定第一個(gè)24h輸液計劃。
3、 創(chuàng )面污染重或有深度燒傷：注射破傷風(fēng)抗毒血清，并用抗生素治療。
(二)、液體療法
液體療法是防治休克的主要措施。成人淺度燒傷面積小于15% , 小兒淺度燒傷面積小于10%( 非頭部燒傷) , 可口服燒傷飲料, 以補充液體的丟失, 一般不需靜脈補液。成人燒傷面積超過(guò)20% , 小兒燒傷大于10% , 必須靜脈輸液搶救。在病人入院后，應立即建立靜脈輸液通道，開(kāi)始輸液復蘇。
1、 補液方案：根據病人的燒傷面積和體重計算
傷后第一個(gè)24h：血漿膠體：燒傷面積% × 體重kg ×0.5，電解質(zhì)溶液：燒傷面積%×體重kg×1，5%葡萄糖溶液2000ml，補液量是三者之和。廣泛深度燒傷者和小兒燒傷者膠體與電解質(zhì)溶液比例改為0.75:0.75。
傷后第二個(gè)24h：膠體和電解質(zhì)溶液減半，葡萄糖水分仍為2000ml。
2、補液療法應注意的問(wèn)題
�、偃魏斡嬎愎街荒茏鳛槌醪筋A算, 實(shí)際輸入量應根據個(gè)體差異、燒傷原因、深度、年齡, 病前狀況、傷后開(kāi)始輸液時(shí)間的早晚、排尿量及心肺功能等因素而定。根據病人的反應，隨時(shí)調整輸液的速度和成分。簡(jiǎn)便的幾項觀(guān)察指標是：a、成人尿量30~50ml/h，小兒>1ml/h/kg。b、病人安靜，無(wú)煩躁不安。c、無(wú)明顯口渴。d、脈搏、心跳有力，脈率<120>90mmhg、脈壓>20mmhg。f、呼吸平穩。如出現血壓低、尿量少、煩躁不安等現象，則應加快輸液速度。
�、� 膠體包括血漿、全血和右旋酷醉及淀粉衍化物, 能提高血漿膠體滲透壓。應首先選擇血漿, 因為血漿既含蛋白又含電解質(zhì),適合糾正血液濃縮。全血輸入時(shí)間可推遲,并應每天輸適量全血。血液濃縮階段單純輸入紅血球是有害無(wú)益的。右旋酪醉能影響凝血機制, 故24h內不宜超過(guò)1000ml(6%溶液分子量7 萬(wàn))。
�、� 廣泛深度燒傷者，常伴有嚴重的酸中毒和血紅蛋白尿，為糾正酸中毒和避免血紅蛋白降解產(chǎn)物在腎小管的沉積，在輸液成分中增配1.25% 碳酸氫鈉，或用乳酸林格氏液、含糖平衡鹽溶液等。Ⅱ°廣泛燒傷病人, 單純用電解質(zhì)溶液生理鹽水治療, 也能糾正循環(huán)容量。但是, 用量過(guò)大, 作用不持久, 且可增加休克期的水腫程度。
�、� 有額外水分喪失時(shí)應酌情增加補液量。如果采用熱風(fēng)暴露治療, 24 小時(shí)所需水分可達4000~5000ml。
(三)、鎮痛、鎮靜及冬眠療法
燒傷的劇烈疼痛, 是對中樞神經(jīng)系統的強烈刺激, 可引起休克。因此, 鎮痛鎮靜對防止燒傷休克有一定的作用。我們常用的鎮痛鎮靜劑為度冷丁、安定與冬眠合劑。
冬眠療法具有鎮靜、安眠、降溫作用,可抑制中樞及交感神經(jīng)過(guò)度興奮, 改善微循環(huán)括約肌的功能, 降低代謝率, 減少組織耗氧量。因此對嚴重燒傷者, 早期可采用冬眠藥物治療, 但必須在補足血容量之后才能應用。冬眠I 一號的滇靜作用比W 號強, 降溫效果也好, 但對循環(huán)系統的影響也較W 一號大,故臨床常用冬眠W 號。
(四)、血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿的治療
血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿多發(fā)生在大面積燒傷和電灼傷而補液治療較遲的病人。具體處理辦法是：①加快輸液速度, 增加液體入量, 血紅蛋白尿嚴重期不給全血。②給溶質(zhì)性利尿劑。③堿化小便。④提高每小時(shí)尿的排出量。
(五)、少尿或無(wú)尿的治療
排除機械原因后, 應鑒別少尿或無(wú)尿是屬腎前性還是腎后性。如入量不足計算量,應給水負荷試驗治療。經(jīng)以上處理后尿量仍不多, 表示因腎臟因素引起, 可采用利尿合劑、 溶質(zhì)性利尿劑。如以上處理仍無(wú)效, 可用利尿酸鈉和利尿磺胺( 速尿) , 但應注意這兩種利尿劑作用強烈, 在一般少尿情況下不用。
(六)、預防感染治療
燒傷患者由于廣泛的皮膚屏障的破壞、大量壞死組織和滲出形成良好的微生物培養基，而且腸粘膜屏障有明顯的應激性損害，這些使的燒傷患者易發(fā)生感染性休克。另外，吸入性損傷后，激發(fā)肺部感染的幾率也增高。對于燒傷休克患者來(lái)說(shuō)，預防感染及其重要。要做到以下幾點(diǎn)：
1、 及時(shí)積極地糾正休克，維護機體的防御功能，保護腸粘膜的組織屏障。
2、 正確處理創(chuàng )面。
3、 正確及時(shí)選擇抗生素，在感染癥狀控制后，及時(shí)停用。
4、 糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強營(yíng)養支持，促進(jìn)腸粘膜屏障修復，增強機體免疫力。
(七)創(chuàng )面處理治療
清創(chuàng ): 燒傷為開(kāi)放性創(chuàng )傷, 必須進(jìn)行早期外科清創(chuàng )。
切削痂植皮手術(shù)指征: 早期切( 削) 痂手術(shù)是消除感染病灶和維護機體外形功能的關(guān)鍵。小面積功能部位深度燒傷應盡早手術(shù), 甚至可急診手術(shù)。大面積深度燒傷可在休克期后手術(shù), 盡量爭取一次手術(shù)完成。休克期手術(shù)應從嚴掌握, 凡不能在2~ 3 周內順利愈合者均可手術(shù)。
環(huán)行焦痂減張手術(shù): 環(huán)行焦痂并不僅限于外形, 而在于內涵, 即焦痂不一定要環(huán)行, 非環(huán)行卻己產(chǎn)生張力的焦痂也應切開(kāi)減張。減張手術(shù)的切口應足夠長(cháng),焦痂要切透, 減張要充分, 必要時(shí)應同時(shí)切開(kāi)深筋膜。切開(kāi)焦痂時(shí), 筋膜間隙往往還沒(méi)來(lái)得及腫脹, 常因此估計不足, 失去切開(kāi)筋膜的機會(huì ), 故特別強調要嚴格觀(guān)察。有的手指燒傷, 常因減張未達指端而發(fā)生缺血性壞死
【結語(yǔ)】
綜上所述，治療燒傷休克要抓本質(zhì), 清除附加因素。燒傷休克的本質(zhì)是液體從血管內外滲而引起血容量減少, 器官血容量灌注不足, 中樞神經(jīng)系統缺氧, 臨床表現血壓下降、煩燥不安, 如果不抓本質(zhì)積極輸液治療, 而給升壓藥、鎮靜劑, 勢必掩蓋癥狀, 加重休克。另外, 休克主要由于血容量不足引起, 但有些附加因素, 如呼吸道燒傷不同程度的梗阻造成缺氧, 不必要的搬動(dòng)傷員引起低血壓,都能導致加重休克。因此, 在抗休克治療時(shí),要及時(shí)發(fā)現和清除這些附加因素, 才能使治療效果不斷提高。
燒傷休克及其防治
燒傷休克的特點(diǎn)
1.休克興奮期較長(cháng)而明顯。這是因為燒傷后的體液外滲和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的。傷員精神興奮，煩躁不安，脈快而有力，血壓可維持正�；蚱�，這是燒傷休克興奮期的表現，要抓緊治療，切勿被暫時(shí)的假象所迷惑而忽略休克的診治。
2.休克期長(cháng)。燒傷休克的發(fā)生時(shí)間與嚴重程度與 燒傷面積和燒傷深度有密切關(guān)系。燒傷面積越大，深度面積越廣，休克發(fā)生越早越嚴重，持續時(shí)間越長(cháng)。一般為2-3天。這期間血容量不斷變化，因此必須嚴密觀(guān)察病情，及時(shí)分析病情，積極堅持抗休克治療。
3.有明顯的電解質(zhì)紊亂與血漿滲透壓改變。主要表現為血液濃縮，低鈉血癥，酸中毒或低蛋白血癥。
燒傷休克的主要表現
1.脈搏(心率)增速：這是由于燒傷后兒茶酚胺分泌增多，使心率加快，嚴重時(shí)可增至130次/分以上，脈搏細弱，聽(tīng)診心音遙遠，第一音減弱。
2.尿量減少(一般指成人尿量每小時(shí)在20毫升以下)：是燒傷休克的重要且較早的表現，如果腎功能未嚴重損害，尿少一般能反映組織血液灌流情況和休克的嚴重程度。尿少的主要原因是血容量不足，腎血流量減少所致。當然尚與抗尿激素和醛固酮增多有關(guān)。如出現無(wú)尿，多示收縮壓在10.7kPa以下。
3.口渴：為燒傷休克較早的表現。經(jīng)補液治療后，輕度傷員多可解除，而嚴重傷員則難以消失、可持續到回收期以后。
4.煩躁不安：出現較早，是腦細胞因血液灌流不良，缺氧的表現。
5.惡心嘔吐：出現也較早，如頻繁嘔吐常示休克較重。其原因也是腦缺氧。
6.末稍循環(huán)不良：較早的表現是淺靜脈充盈不良。皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。嚴重時(shí)，可出現發(fā)紺和毛細血管充盈不良。
7.血壓和脈壓的變化：燒傷早期，由于代償的緣故，血管收縮，周?chē)枇Φ脑黾�，血壓往往增高，尤其是舒張壓，故脈壓變小是休克較早的表現。以后代償不全，毛細血管床擴大、血液淤滯、有效循環(huán)血量明顯減少，則收縮壓開(kāi)始下降。因此收縮壓下降不是燒傷休克的早 期表現。如已下降則提示休克已較嚴重。在嚴重燒傷傷員。如有條件測中心靜脈壓。
8.化驗檢查：一般根據臨床表現足可作出燒傷休克的診斷。如條件許可。必要的化驗檢查如血漿滲透壓，血細胞壓積，紅細胞計數，血紅蛋白計數，血紅蛋白等，有助于燒傷休克的早期診斷，亦可作治療參考。
燒傷休克的防治
燒傷休克的防治原則基本上同一般休克。補液療法為當前防治休克的主要措施。
1.輸液治療：主要目的是補充血容量不足和糾正電解質(zhì)紊亂。扶持機體的休償能力使之戰勝休克。在實(shí)施輸液治療時(shí)，輸進(jìn)去的液體不能過(guò)多，也不能過(guò)少。過(guò)多則造成組織腫脹，增加機體負擔，增加以后感染機會(huì )，甚至造成肺水腫、腦水腫。過(guò)少則達不到抗休克的，甚至出現急性腎功能衰竭。因此需要正確掌握輸液治療，力求平穩過(guò)渡休克，同時(shí)扶持機體抵抗力，為傷員以后的治療打下良好的基礎。
(1)輸液計算法：
�、偃珖�(1970年全國燒傷會(huì )議推薦)燒傷后第1個(gè)24小時(shí)輸液量，為每1%燒傷面積(Ⅱ、Ⅲ度)，每公斤體重給予膠體和電解質(zhì)溶液1.5ml，另加水份2000ml.膠體和電解質(zhì)溶液的比例，一般為0.5：1.0(2：1)，傷情嚴重者為0.75：0.75(1：1)。
輸液速度 液量的1/2在傷后6～8小時(shí)內輸入，另1/2在后16小時(shí)均勻輸入。
燒傷后第2個(gè)24小時(shí)，電解質(zhì)溶液和膠體液為第1個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為2000ml.
膠體液系血指血漿、全血、右旋糖酐、706血漿代用品等，后兩者的用量不超過(guò)1500ml為限制。電解質(zhì)溶液包括平衡鹽溶液、等滲鹽水、等滲鹼性溶液(1.25%碳酸氫鈉液，1.86%乳酸鈉溶液)，電解質(zhì)液與鹼性溶液之比一般為2：1，如有嚴重血紅蛋白尿或酸中毒時(shí)，增加鹼性溶液輸入量，其比例可達1：1.水份系指5%或多或10%葡萄糖溶液。一般每日為2000ml.如因暴露療法、室內溫度高或炎熱季節，則需增加水份輸入量，以維持每小時(shí)尿量50-60ml，補充經(jīng)皮膚、肺的不顯性失水。
舉例 燒傷面積50%(Ⅱ0+Ⅲ0 )。體重60kg，第1個(gè)24小時(shí)輸入量：
電解質(zhì)溶液 50×60×1.0=3000ml(其中等滲鹽溶液2000ml，等滲鹼性溶液1000ml)
膠體液 50×60×0.5=1500ml
基礎水份 2000ml
輸入總量 6500ml
傷后8小時(shí)輸入電解質(zhì)溶液、脫體、水份均勻為第1個(gè)24小時(shí)的一半，共3250ml，以后16小時(shí)亦輸入剩下的3250ml.
第2個(gè)24小時(shí)輸入量 電解質(zhì)溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml.
�、诤�(jiǎn)化公式 系上述公式的基礎上加以簡(jiǎn)化，計算較方便而省略體重，運用于青壯年，第1個(gè)24小時(shí)輸入量=燒傷面積(Ⅱ0+Ⅲ0 )×100+1000
總量中：電解質(zhì)液(總量-2000)×2/3
膠體液 (總量-2000)×1/3
基礎水份 2000ml
輸液速度及尿量要求同前一公式。
第2個(gè)24小時(shí)電解質(zhì)液及膠體液輸入量為第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入量的一半，水份仍為2000ml.
�、坌狠斠汗� 燒傷后第1個(gè)24小時(shí)輸液量1.5～2.0ml/kg.1%Ⅱ、Ⅲ度面積，嬰幼兒為2ml ，膠體與電解質(zhì)液比例以1：1較妥(小兒體重小，要盡量滿(mǎn)足其余血或血漿用量)�；A水份，嬰兒100-140ml /kg/ d，兒童以70-100 ml /kg/ d較合適，維持尿量1ml/ kg小時(shí)。
�、蚨葻齻娣e成人15～20%以下，小兒5～10%以下，無(wú)嚴重惡心嘔吐，能口服者，可及早服燒傷飲料。嬰幼兒可吃母奶，大部分不需靜脈輸液。但頭面頸部組織較疏松，燒傷后水腫嚴重，尤其是小兒要警惕發(fā)生休克，故小兒頭面頸部燒傷面積超過(guò)5%時(shí)，應予輸液等抗休克處理，切勿麻痹大意。
燒傷總面積在30%以下者，以靜脈輸液加口服來(lái)補液，靜脈輸液中以電解質(zhì)液為主，膠體液可用右旋糖酐 .燒傷面積大Ⅲ度多者，膠體液以全血、血漿為主，部分代以右旋糖酐，由于血漿價(jià)格貴，一般先用全血，但滲出多或血液濃縮時(shí)，仍應選用血漿。
成批收容或在戰時(shí)，如不能獲得膠體液，可完全輸注電解質(zhì)溶液或平衡鹽溶液，傷后第1個(gè)24小時(shí)，每1%燒傷面積，每公斤體重補4ml.
(2)調節輸液的臨床的指標：按輸液公式計算的液體量與成分，僅提供一個(gè)近似值，供實(shí)施輸液時(shí)有所遵循，但實(shí)際執行中必須依據傷員病情特點(diǎn)、年齡、體質(zhì)強弱，開(kāi)始輸液治療的早晚等，作適當的調整，達到下列臨床監測指標。①尿量保持50-60ml/小時(shí)，70%以上燒傷患者，尿量應維持在80-100ml/小時(shí);②脈搏120次/分以下;③血壓：收縮壓在12kPa以上，脈壓差在2.67kPa 以上;④紅細胞5×1012/L以下，血細胞壓積50%以下;⑤血清鈉不高于160mmol/L;⑥病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖。
在腎功能正常時(shí)，尿量是一個(gè)很有價(jià)值的指標。每小時(shí)尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血壓、脈壓差正常，應先輸入晶體液或水份。如尿少，血壓低、脈壓差小，表示血容量不足或已有休克，應先輸入膠體液。
(3)休克期可能遇到一些問(wèn)題
�、贌齻笠烟幱谛菘藸顟B(tài)者怎么辦?輸液治療是從燒傷時(shí)開(kāi)始計算24小時(shí)的，治療較晚開(kāi)始輸液時(shí)的速度應快一些，但不能為完成計算量而在短期內輸入過(guò)多的液體(可致肺水腫)，應觀(guān)察尿量、脈搏、血壓等臨床指標，每小時(shí)調整輸液量;第二個(gè)24小時(shí)輸液量也要相應調整。對于治療開(kāi)始晚傷員已處于休克狀態(tài)時(shí)，應迅速開(kāi)始靜脈輸液，特別是膠體液，速度應快一些，同時(shí)嚴密觀(guān)察尿量、血壓、脈搏和呼吸等變化。
�、谏倌蚺c無(wú)尿：按前述方法進(jìn)行輸液治療，在排除導尿管阻塞因素后確實(shí)是少尿與無(wú)尿時(shí)，首先應考慮血容量不足，可加快輸液速度。一 般在補足血容量后再給以利尿劑(如甘露醇、山梨醇)或解痙劑后，大多數可以增加尿量。若仍然少尿或無(wú)尿而血壓正常時(shí)，即診斷為急性腎功能衰竭。這時(shí)輸液量應嚴格控制，同時(shí)進(jìn)行急性腎功衰竭的其他治療。
�、� 血紅蛋白尿：大面積三度燒傷，尤其是肌肉燒傷多者，由于紅血球大量破壞，常見(jiàn)血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。為防沉淀堵塞腎小管，應適當增加輸液量，維持尿量80-100ml/小時(shí)，輸堿性溶液鹼化尿液，并應用甘露醇，使尿量增加，血紅蛋白及排出，對腎臟也可起保護作用。
�、軣┰瓴话玻和菬齻菘似谘萘坎蛔�、中樞缺氧的表現。在注射止痛劑后仍然煩躁不安，則勿誤認為是疼痛所致，應加速輸液，尤其是輸膠體液。如果有呼吸道燒傷或面頸部燒傷后腫脹，有呼吸困難伴煩躁不安時(shí)，常為呼吸道梗阻的征象，必須迅速作氣管切開(kāi)，以防窒息。
2.其他綜合治療：輸液是防治燒傷低血容量休克的有效措施，但同時(shí)還應重視其他抗休克綜合措施，如充分的止痛(可用xxx50-100毫克，或xxx50毫克，每4-6小時(shí)肌肉或靜脈滴注一次)，減少不必要的搬運，注意保暖，必要時(shí)間歇給氧，預防感染等，這樣才能更好地發(fā)揮輸液的抗休克效果。
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