最新護士資格證考試教材復習考點(diǎn)
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第一節護理程序
一.護理程序的概念
護理程序是以促進(jìn)和恢復病人的健康為目標所進(jìn)行的一系列有目的、有計劃的護理活動(dòng)，是一個(gè)綜臺的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過(guò)程，對護理對象進(jìn)行主動(dòng)、全面的整體護理，使其達到最佳健康狀態(tài)。護理程序是一種科孥的確認問(wèn)題、解決問(wèn)題的工作方法和思想方法。
護理程序的理論基礎來(lái)源于與護理有關(guān)的各學(xué)科理論，如系統淪、層次需要論、信息論和解決問(wèn)題論等。系統論組成了護理程序的框架;層次需要論為估計病人健康狀況、預見(jiàn)病人的需要提供了理論依據;信息論賦予護士與病人交流能力和技巧的知識，從而確保護理程序的最佳運行墑}決問(wèn)題論為確認病人健康問(wèn)題.尋求餌決問(wèn)趣的最佳方案及評價(jià)效果奠定了方法論的基礎。各種理論相互關(guān)聯(lián)，互相支持。
二、護理程序的步驟
護理程序分為五個(gè)步驟，即護理評估、護理診斷、護理計劃、實(shí)施、評價(jià)。
1)護理評估評估是護理程序的開(kāi)始，是護士通過(guò)與病人交談、觀(guān)察、護理體檢等方法，有目的、有計劃、系統地收集護理對象的資料，為護理活動(dòng)提供可靠依據的過(guò)程。評估的準確與否直接影響護理診斷的確定、護理計劃的制訂和實(shí)施，影響護理目標的實(shí)現。在護理程序實(shí)施的過(guò)程中，還應對病人進(jìn)行隨時(shí)評估，以便及時(shí)確定病情進(jìn)展情況，發(fā)現病人住院期間出現的新問(wèn)題，及時(shí)調整護理計劃。因此，評估貫穿于整個(gè)護理過(guò)程之中。
1.收集資料的目的①為正確確立護理診斷提供依據。②為制訂臺理護理計劃提供依據。③為評價(jià)護理效果提供依據。④積累資料，供護理科研參考。
2資料的類(lèi)型根據收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀(guān)資料和客觀(guān)資料。
1)主觀(guān)資料：即病人的主訴，包括病人所感覺(jué)的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽(tīng)到的、想到的內容的描述，是通過(guò)與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴加頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。
2)客觀(guān)資料：是護士經(jīng)觀(guān)察、體檢、借助其他儀器檢查或實(shí)驗室檢查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.O℃等。
3.資料的來(lái)源
(1)直接來(lái)源：健康資料的直接來(lái)源是病人本人。通過(guò)病人的主訴、對病人的觀(guān)察及體檢等所獲得的資料。
(2)問(wèn)接來(lái)源
1)病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。
2)其他衛生保健人員，如與病人有關(guān)的醫師、營(yíng)養師、理療師、心理醫師及其他護士等。
3)目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。
4)醫療、護理的有關(guān)文獻記錄。
4.資料的內容
(1)一般資料：內容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫療費的支付形式、家庭住址、電話(huà)號碼、聯(lián)系人、本次人院的主要原因、人院方式、醫療診斷、收集資料的時(shí)間等：
(2)過(guò)去健康狀況：如患病史、住院史、家族史、手術(shù)及外傷史、過(guò)敏史、婚育史等。
(3)生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛生、自理能力、活動(dòng)方式等。
(4)護理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動(dòng)度、營(yíng)養狀況，以及心、肺、肝、腎等的主要陽(yáng)性體征。
(5)心理社會(huì )狀況：如性格開(kāi)朗或抑郁、多語(yǔ)或沉默，情緒有無(wú)緊張、恐懼、焦慮心理，對疾病的認識或態(tài)度，對康復有無(wú)信心，對護理的要求，希望達到的健康狀態(tài)，以及對病人心理造成影響的其他因素，如與親友的關(guān)系、經(jīng)濟狀況、工作環(huán)境等。
5.收集資料的方法收集資料的方法主要有四種，包括觀(guān)察、護理體檢、交談(詢(xún)問(wèn)病史)、查閱。
(1)觀(guān)察：觀(guān)察是護士』臨床實(shí)踐中，利用感官或借助簡(jiǎn)單診療器具，系統地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀(guān)察是一個(gè)連續的過(guò)程，病人一人院就意味著(zhù)觀(guān)察的開(kāi)始，一位有能力的護士必須隨時(shí)進(jìn)行觀(guān)察，并能敏銳地做出適當的反應。常用的觀(guān)察方法如下：
1)視覺(jué)觀(guān)察：護士通過(guò)視覺(jué)觀(guān)察病人的精神狀態(tài)、營(yíng)養發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節律與速率、四肢活動(dòng)能力等。
2)觸覺(jué)觀(guān)察：護士通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動(dòng)、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。
3)聽(tīng)覺(jué)觀(guān)察：護士運用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話(huà)時(shí)的語(yǔ)調、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽(tīng)診器聽(tīng)診心音、腸鳴音及血管雜音等。
4)嗅覺(jué)觀(guān)察：護士運用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來(lái)自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。
(2)護理體檢：護理體檢是評估中收集客觀(guān)資料的方法之一，是護士通過(guò)視診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診等方法，按照身體各系統順序對病人進(jìn)行全面的體格檢查。
(3)交談：護士通過(guò)與病人的交談町以收集有關(guān)病人健康狀況的信息，取得確立護理診斷所需的各種資料，同時(shí)取得病人的信任。因此，有效而切題的交談是非常重要的。
1)安排合適的環(huán)境：交談環(huán)境應安靜、舒適、不受干擾，并有適宜的光線(xiàn)、溫度。病人在這樣的環(huán)境下陳述自己的感受，可感覺(jué)放松，壓力較小。
2)說(shuō)明交談的目的和所需要的時(shí)間：護士在交談開(kāi)始前應先向病人說(shuō)明交談的目的、交
談所需要的時(shí)間，使病人有思想準備。
3)引導病人抓住交談的主題：①護士應事先了解病人的資料，準備交談提綱，按順序引導病人交談，先從主訴、一般資料開(kāi)始，再引向過(guò)去健康狀況及心理、社會(huì )情況等;②病人敘述時(shí)，要注意傾聽(tīng)，不要隨意打斷或提出新的話(huà)題，要有意識地引導病人抓住主題，對病人的陳述或提出的問(wèn)題，應給予合理的解釋和適當的反應，如點(diǎn)頭、微笑等;③交談完畢，應對所交談內容作一小結，并征求病人的意見(jiàn)，向病人致謝。
(4)查閱：包括查閱病人的醫療與護理病歷及各種輔助檢查結果等。
6.資料的整理與記錄
(1)資料的整理：將收集的資料進(jìn)行分類(lèi)整理，并檢查有無(wú)遺漏。
(2)記錄
1)收集的資料要及時(shí)記錄。
2)主觀(guān)資料的記錄應盡量用病人自己的語(yǔ)言，并加引號。
3)客觀(guān)資料的記錄應使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，所描述的詞語(yǔ)應準確，應正確反映病人的問(wèn)題，避免護士的主觀(guān)判斷和結論。
(二)護理診斷
1.護理診斷的概念護理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程反應的一種f臨床判斷，是護士為達到預期目標(預期結果)選擇護理措施的基礎，而預期目標(預期結果)是由護士負責制訂的。
2護理診斷的組成護理診斷由名稱(chēng)、定義、診斷依據以及相關(guān)因素四部分組成。
(1)名稱(chēng)：是對護理對象健康問(wèn)題的概括性描述。分為以下類(lèi)型：
1)現存的：是指護理對象目前已經(jīng)存在的健康問(wèn)題，如“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長(cháng)期受壓有關(guān)”。
2)危險的：是對現在未發(fā)生，但健康狀況和生命過(guò)程中可能出現的反應的描述，若不采取護理措施將會(huì )發(fā)生問(wèn)題，如“有·…··的危險”。
3)健康的：是個(gè)人、家庭、社區從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護理診斷，陳述方式為“潛在的……增強”，“執行……有效”。
(2)定義：是對護理診斷名稱(chēng)的一種清晰、正確的描述，并以此與其他護理診斷相鑒別。
(3)診斷依據：是作出該護理診斷時(shí)的臨床判斷標準，即診斷該問(wèn)題時(shí)必須存在的相應的癥狀、體征和有關(guān)的病史�？煞譃椋罕匾罁�，即做出某一護理診斷所必須具備的依據;主要依據，即做出某一護理診斷通常需具備的依據;次要依據，是對做出某一護理診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據。
(4)相關(guān)因素：生理方面的因素、治療方面的因素、情境方面的因素、年齡方面的因素等。
3.護理診斷的陳述方式護理診斷的陳述包括三個(gè)要素：?jiǎn)?wèn)題(P)，即護理診斷的名稱(chēng);癥狀或體征(s);相關(guān)因素(E)，多用“與…·--有關(guān)”來(lái)陳述。又稱(chēng)為PsE公式。
4書(shū)寫(xiě)護理診斷時(shí)應注意的問(wèn)題
(1)護理診斷所列問(wèn)題應簡(jiǎn)明、準確、陳述規范，應該為護理措施提供方向，對相關(guān)因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。
(2)一個(gè)護理診斷針對一個(gè)健康問(wèn)題。
(3)避免與護理目標、護理措施、醫療診斷相混淆。
(4)護理診斷必須是以所收集到的資料作為診斷依據。
(5)確定的問(wèn)題必須是用護理措施能解決的問(wèn)題。
(6)護理診斷不應有易引起法律糾紛的描述。
5.醫護合作性問(wèn)題合作性問(wèn)題是由護士與醫生共同合作才能解決的問(wèn)題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。但并非所有的并發(fā)癥都是合作性問(wèn)題，能夠通過(guò)護理措施干預和處理的，屬于護理診斷，不能預防或獨立處理的并發(fā)癥，則屬于合作性問(wèn)題。
對于合作性問(wèn)題，護士應將監測病情作為護理的重點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現病情變化，并與醫生合作共同處理。合作性問(wèn)題的陳述以固定的方式進(jìn)行，即“潛在的并發(fā)癥：……”。
6護理診斷與醫療診斷的區別與聯(lián)系
(1)臨床研究的對象不同：護理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程反應的一種臨床判斷;醫療診斷是對個(gè)體病理生理改變的一種臨床判斷。
(2)描述的內容不同：護理診斷是個(gè)體對健康問(wèn)題的反應，并隨病人的反應變化而變化;醫療診斷在病程中保持不變。
(3)決策者不同：護理診斷的決策者是護理人員，醫療診斷的決策者是醫師。
(4)職責范圍不同：護理診斷屬于護理職責范圍，醫療診斷屬于醫療職責范圍。
(三)護理計劃護理計劃是針對護理診斷制訂的具體護理措施，是進(jìn)行護理行動(dòng)的指南。制訂計劃的目的是為了使病人得到個(gè)性化的護理，保持護理工作的連續性，促進(jìn)醫護人員的交流，并利于評價(jià)。一般分四個(gè)步驟進(jìn)行。
1.設定優(yōu)先次序根據所收集的資料確定的多個(gè)護理診斷，按輕、重、緩、急設定先后次序，使護理工作能夠高效、有序地進(jìn)行。
(1)排序原則
I)優(yōu)先解決直接危及生命，需立即解決的問(wèn)題。
2)按馬斯洛層次需要論，優(yōu)先解決低層次需要，再解決高層次需要。
3)在不違反治療、護理原則的基礎上，可優(yōu)先解決病人主觀(guān)上認為重要的問(wèn)題。
4)優(yōu)先解決現存的問(wèn)題，但不要忽視潛在的問(wèn)題。
(2)排列順序
1)首優(yōu)問(wèn)題：直接威脅護理對象的生命，需要立即采取行動(dòng)的問(wèn)題。
2)中優(yōu)問(wèn)題：不直接威脅護理對象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問(wèn)題。
3)次優(yōu)問(wèn)題：人們在應對發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問(wèn)題，在護理過(guò)程中，可稍后解決。
2.設定預期目標(預期結果)是指病人在接受護理后，期望其能夠達到的健康狀態(tài)，即最理想的護理效果。
(1)陳述方式：預期目標的陳述由四個(gè)部分組成：主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標準、條件狀語(yǔ)。其中主語(yǔ)指護理對象;謂語(yǔ)指護理對象能夠完成的行為，此行為必須是能夠觀(guān)察、可測量的;行為標準指護理對象完成此行為的程度，包括時(shí)間、距離、速度、次數等;條件狀語(yǔ)指護理對象完成此行為必須具備的條件，如在護士的指導下、借助支撐物等。
(2)目標的分類(lèi)
1)遠期目標：指需較長(cháng)時(shí)間才能實(shí)現的目標。
2)近期目標：指需較短時(shí)間就能實(shí)現的目標，一般少于7天。
(3)陳述目標的注意事項
1)目標陳述應是護理活動(dòng)的結果，主語(yǔ)應是病人或病人身體的一部分。
2)目標陳述應簡(jiǎn)單明了，切實(shí)可行，屬于護理工作范圍。
3)目標應具有針對性，一個(gè)目標針對一個(gè)護理診斷。
4)目標應有具體日期，并可觀(guān)察和測量。
5)目標應與醫療工作相協(xié)調。
3設定護理計劃(制訂護理措施)護理措施是護士為幫助病人達到預期目標所采取的具體方法、行為、手段，是確立護理診斷與目標后的具體實(shí)施方案。
(1)護理措施的內容：包括飲食護理、病情觀(guān)察、基礎護理、護理體檢及手術(shù)前后護理、心理護理、功能鍛煉、健康教育、醫囑執行、對癥護理等。護囑應當清楚、明確，專(zhuān)為適合某個(gè)病人的護理需要而提出，不應千篇一律如同常規。重點(diǎn)放在促進(jìn)健康、維持功能正常、預防功能喪失、滿(mǎn)足人的基本需要，預防、減低或限制不良反應。
(2)護理措施的類(lèi)型
1)依賴(lài)性的護理措施：即護士遵醫囑執行的具體措施。
2)獨立性的護理措施：即護士在職責范圍內，根據所收集的資料，經(jīng)過(guò)獨立思考、判斷所決定的措施。
3)協(xié)作性的護理措施：即護士與其他醫務(wù)人員之間合作完成的護理活動(dòng)。
(3)制訂護理措施的注意事項
1)護理措施應充分利用現有的設備、經(jīng)濟實(shí)力和人力資源。
2)護理措施應針對護理目標。
3)護理措施應符合實(shí)際，體現個(gè)體化的護理。
4)護理措施內容應具體、明確、全面。
5)護理措施應保證病人的安全。
6)護理措施應有科學(xué)的理論依據。
7)護理措施應與醫療工作相協(xié)調。
4計劃成文將護理診斷、護理目標、護理措施等按一定格式書(shū)寫(xiě)成文，即構成護理計劃。
(四)實(shí)施實(shí)施是為達到護理目標而將計劃中的各項措施付諸行動(dòng)的過(guò)程。實(shí)施通常發(fā)生在護理計劃之后，但對急診病人或危重病人則應先采取緊急救護措施，再書(shū)寫(xiě)完整的計劃。
1.實(shí)施的步驟
(1)準備：包括進(jìn)一步熟悉和理解計劃，分析實(shí)施所需要的護理知識和技術(shù)，預測可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預防措施，合理安排，科學(xué)運用時(shí)間、人力、物力。
(2)執行計劃：在執行計劃時(shí)，護理活動(dòng)應與醫療密切配合，與醫療工作保持協(xié)調一致;要取得病人及家屬的合作與支持，并在實(shí)施中進(jìn)行健康教育，以滿(mǎn)足其學(xué)習需要。熟練運用各項護理技術(shù)，密切觀(guān)察實(shí)施后病人的生理、心理狀態(tài)，了解病人的反應及效果，有無(wú)新的問(wèn)題出現，并及時(shí)收集相關(guān)資料，以便能迅速、正確地處理新出現的健康問(wèn)題。
(3)記錄：在實(shí)施中，護士要把各項護理活動(dòng)的內容、時(shí)間、結果及病人的反應及時(shí)進(jìn)行完整、準確的文字記錄，稱(chēng)為護理記錄或護理病程記錄。護理記錄可以反映護理活動(dòng)的全過(guò)程，利于了解病人的身心狀況，反映護理效果，為護理評價(jià)做好準備。
2.實(shí)施方法
(1)分管護士直接為病人提供護理。
(2)與其他醫務(wù)人員之間合作完成護理措施。
(3)指導病人及家屬共同參與護理。。
(五)評價(jià)評價(jià)是將病人的健康狀況與預期目標進(jìn)行有計劃、系統地比較并作出判斷的過(guò)程。通過(guò)評價(jià)，可以了解病人是否達到了預期的護理目標。評價(jià)雖然是護理程序的最后一步，但評價(jià)實(shí)際上是貫穿于護理活動(dòng)的全過(guò)程之中。
1.評價(jià)方式
(1)護士進(jìn)行自我評價(jià)。
(2)護士長(cháng)、護理教師、護理專(zhuān)家的檢查評定。
(3)護理查房。
2.評價(jià)內容
(1)護理過(guò)程的評價(jià)：是評價(jià)護士在進(jìn)行護理括動(dòng)中的行為是否符合護理程序的要求。
(2)護理效果的評價(jià)：是評價(jià)中最重要的方面，確定病人健康狀況是否達到預期目標。
(3)評價(jià)目標實(shí)現程度：護理目標實(shí)現的程度一般分為：①目標完全實(shí)現;②目標部分實(shí)現;③目標未實(shí)現。
(4)評價(jià)步驟
1)收集資料：收集病人各方面的資料進(jìn)行分析。
2)判斷護理效果：將病人的反應與預期目標比較，衡量目標實(shí)現}青況。
3)分析原因：分析目標未完全實(shí)現的原因。’
4)修訂計劃：對已經(jīng)完全實(shí)現的目標及解決的問(wèn)題，可以停止原來(lái)的護理措施;對仍舊存在的護理問(wèn)題，修正不適當的護理診斷、預期目標或護理措施;對病人新出現的問(wèn)題，重新收集資料、作出護理診斷、制訂預期目標及護理措施，進(jìn)行新的護理活動(dòng)，使病人達到最佳的健康狀態(tài)。
護理診斷是隨病人的身心變化而變化的，因此護理計劃也是動(dòng)態(tài)的，需要隨時(shí)在對病人評估的基礎上，增加新的內容。
三、護理病案的書(shū)寫(xiě)
護理程序在應用過(guò)程中，病人的有關(guān)資料、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價(jià)，均應以書(shū)面形式進(jìn)行記錄，就構成了護理病案。內容包括：
1.病人入院護理評估單
2.護理計劃單
3.護理記錄單書(shū)寫(xiě)時(shí)可采用P10格式進(jìn)行記錄：
P(probIem)：病人的健康問(wèn)題。
I(jntervendon)：針對病人的健康問(wèn)題所采取的護理措施。
護理后的效果。
4.住院病人護理評估單
5病人出院護理評估單包括兩大內容：
(1)健康教育
1)針對所患疾病制訂的標準宣教計劃：
2)與病人一起討論有益的或有害的衛生習慣。
3)指導病人主動(dòng)參與并尋找現存的或潛在的健康問(wèn)題。
4)出院指導：針對病人現狀，提出在生活習慣、飲食、服藥、功能鍛煉、定期復查等方面的注意事項。
(2)護理小結：是病人住院期間I護士進(jìn)行護理活動(dòng)的概括性記錄，包括護理目標是否達到、護理問(wèn)題是否解決、護理措施是否落實(shí)、護理效果是否滿(mǎn)意等。
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