手術(shù)室合同
病歷號碼：____________
病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實(shí)施 _____________手術(shù)，經(jīng)貴院______________醫師(由醫師親自簽名)詳細說(shuō)明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術(shù)：
一、需實(shí)施手術(shù)的原因。
________________________
二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險。
________________________
貴院實(shí)施手術(shù)時(shí)，應善盡醫療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復______期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的'緊急處理。
此致
_____________醫院(診所)
立同意書(shū)人：_____________
簽章：___________________
身份證號碼：_____________
地址：___________________
電話(huà)：___________________
與病人的關(guān)系：___________
_______年______月______日
附注
一、立同意書(shū)人，由病人親自簽署。病人為未成年或無(wú)法親自簽署的，可由其親屬簽署。
二、立同意書(shū)人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應填寫(xiě)月病人的關(guān)系。
三、醫院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說(shuō)明再簽同意書(shū)，始得為之。
四、診所實(shí)施門(mén)診手術(shù)時(shí)，準用本同意書(shū)。
找法小編提醒您：本合同文本為示范文本。簽約之前，雙方當事人應當仔細閱讀本合同內容，對合同條款及專(zhuān)業(yè)用詞理解不一致的，可向相關(guān)部門(mén)咨詢(xún)。為體現合同雙方的自愿原則，本合同文本中相關(guān)條款后都有空白行，供雙方自行約定或補充約定。雙方當事人可以對文本條款的內容進(jìn)行修改、增補或刪減。合同簽訂生效后，未被修改的文本印刷文字視為雙方同意內容。
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