內側副韌帶合并前交叉韌帶損傷的臨床治療
內側副韌帶合并前交叉韌帶損傷的臨床治療
關(guān)鍵字： 韌帶
膝關(guān)節內側副韌帶(MCL)損傷是臨床常見(jiàn)的運動(dòng)損傷類(lèi)型。
由于MCL 具有非常強的自愈能力，因此大多數患者通過(guò)保守治療即可達到理想的治療效果。
但對于嚴重外翻暴力導致的MCL 斷裂，膝關(guān)節往往還伴有后內側復合體結構(PMC)的損傷，因此膝關(guān)節除了外翻不穩定外，還伴有外旋不穩定。
嚴重的外翻暴力還可能同時(shí)損傷前交叉韌帶(ACL)，又進(jìn)一步加劇了膝關(guān)節的外旋不穩定。
膝外旋不穩常常會(huì )使運動(dòng)者彎道變速控制能力下降從而影響其運動(dòng)水平，隨著(zhù)體育運動(dòng)的普及，韌帶損傷機制及修復重建的研究已成為運動(dòng)醫學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。
目前臨床上對PMC 合并ACL 的運動(dòng)損傷，常通過(guò)修復或重建的方式以改善膝外翻不穩定和脛骨前向不穩定，然而對于二者合并傷引起的膝外旋不穩定，尚缺乏足夠的試驗研究及統一的臨床治療策略，本研究認為一期三角矢量重建MCL 和解剖重建ACL，能夠有效恢復膝關(guān)節術(shù)后的穩定性。
扣鎖機制與膝關(guān)節穩定性的關(guān)系
從解剖結構來(lái)看，MCL 位于膝關(guān)節內側后方，分為深層(dMCL)和淺層(sMCL)，與后斜韌帶(POL)、后內側關(guān)節囊等共同構成了膝關(guān)節后內側復合體結構(PMC)。
這一復雜結構和ACL 一起通過(guò)“扣鎖機制”在限制膝關(guān)節過(guò)度運動(dòng)和維持膝關(guān)節穩定中起到至關(guān)重要的作用。
“扣鎖機制”的力學(xué)理論如下：當膝關(guān)節由伸直位到屈曲位活動(dòng)時(shí)，脛骨隨著(zhù)屈曲角度的增加出現外旋活動(dòng)，當膝關(guān)節屈曲至90°~120°時(shí)脛骨旋轉活動(dòng)范圍能達到最大45°;而當膝關(guān)節由屈曲到伸展的最后階段時(shí)，脛骨會(huì )向外轉動(dòng)，使得ACL 拉緊，固定膝關(guān)節，此過(guò)程稱(chēng)之為膝關(guān)節的“扣鎖機制”。
由于構成膝關(guān)節的股骨髁與脛骨平臺在解剖形狀上不吻合，“扣鎖機制”的產(chǎn)生與骨性穩定作用的相關(guān)性很小。
然而膝關(guān)節在屈伸過(guò)程中經(jīng)歷了滑動(dòng)、滾動(dòng)和旋轉等多平面運動(dòng)，卻始終能保持良好的穩定性，這與膝關(guān)節周?chē)Y構，尤其是韌帶的完整性密不可分。
但是當PMC 和ACL 合并損傷時(shí)，膝關(guān)節不僅喪失了前向及外翻穩定功能，疊加的外旋不穩定還破壞了膝關(guān)節的“扣鎖機制”從而加劇了膝關(guān)節的多平面不穩定。
ACL臨床治療選擇
當前關(guān)于A(yíng)CL 損傷的治療，國內外學(xué)者意見(jiàn)比較統一，即通過(guò)手術(shù)重建以恢復膝關(guān)節的前向和外旋穩定性。
ACL 重建技術(shù)主要包括“等長(cháng)重建”和“解剖重建”兩種。
等長(cháng)重建的理論基礎是術(shù)中選擇合適的“等長(cháng)點(diǎn)”使膝關(guān)節在伸屈過(guò)程中移植物的長(cháng)度始終保持不變，這既減少了早期活動(dòng)引起的移植物在腱骨界面微動(dòng)，也避免了因移植物被永久拉長(cháng)而引起的“蠕變”。
該技術(shù)的股骨骨道位點(diǎn)選擇在比ACL 前內側束(AM)股骨止點(diǎn)更高即“high AM”位置，其存在的問(wèn)題，一是“等長(cháng)位點(diǎn)”尋找困難，使得“等長(cháng)重建”無(wú)法在真正意義上實(shí)現;二是重建的移植物不在A(yíng)CL 的解剖位置，因此無(wú)法恢復ACL 的原位張力;三是該技術(shù)不能有效恢復膝關(guān)節外旋穩定性。
長(cháng)期隨訪(fǎng)結果顯示等長(cháng)重建術(shù)后有30%～40%的患者運動(dòng)水平未能恢復到傷前水平。
“解剖重建”認為：只有在A(yíng)CL 實(shí)際解剖位置重建，才能最大限度地恢復膝關(guān)節的功能，因此被認為能夠解決“等長(cháng)重建”所不能解決的外旋不穩定問(wèn)題。
早期學(xué)者采取增加骨道來(lái)達到類(lèi)似解剖學(xué)上的ACL 前內側束(AM)和后外側束(PL)功能，即“雙骨道重建技術(shù)”，雖然有明確的理論優(yōu)勢，但雙束重建增加了手術(shù)難度及移植物撞擊的風(fēng)險。
長(cháng)期隨訪(fǎng)結果顯示單、雙束技術(shù)在恢復外旋穩定性上無(wú)明顯臨床差異。
Fu認為解剖重建是恢復ACL 的原始長(cháng)度、初始位置和膠原走形，且使重建韌帶的止點(diǎn)達到原止點(diǎn)面積的60～80%。
“解剖雙束”重建的目的是恢復ACL 的兩個(gè)功能束而不是建立兩個(gè)骨道。
ACL 單束解剖重建能夠控制外旋不穩定是因為將股骨骨道的位置由等長(cháng)重建中的“High AM”降低到解剖止點(diǎn)(一般選擇AM-PL 的脛骨和股骨中點(diǎn)，即Center-Center)。
近期生物力學(xué)研究顯示，在單束解剖重建技術(shù)中要想增加外旋控制能力，只能是降低股骨骨道位置使移植物更多占有PL 區域(解剖止點(diǎn)中主要控制外旋功能的區域)，與此同時(shí)，移植物占有AM 區域(解剖止點(diǎn)中主要控制脛骨前向穩定的區域)的減少會(huì )使前向穩定功能減弱，而且解剖位置移植物的“不等長(cháng)”容易使其在重建早期膝關(guān)節伸屈活動(dòng)中被拉長(cháng)而失效，進(jìn)而影響膝關(guān)節的整體(前向和外旋)穩定性。
綜上所述，“等長(cháng)重建”已被證實(shí)不能將ACL 外旋穩定功能恢復到理想狀態(tài);“解剖重建”被認為能夠改善ACL 損傷引起的外旋不穩定。
MCL臨床治療選擇
與ACL不同，學(xué)者對MCL 損傷的治療一直存在較大的分歧。
MCL 周?chē)哂辛己玫难�，損傷后在其周?chē)写罅康募〕衫w維細胞聚集，使得MCL 能夠較快地愈合，因此有學(xué)者認為幾乎所有的MCL損傷均可通過(guò)保守治療達到與手術(shù)類(lèi)似的結果;與此同時(shí)，亦有學(xué)者支持根據MCL 的損傷嚴重程度，采取不同的治療方式。
盡管文獻報道的分級方法及標準很多，但報道中對眾多分級標準均沒(méi)有有效性和可信性的描述。
而對于MCL 合并的其他韌帶損傷，95%為ACL，作者在臨床工作中結合Hughston 分級(1994)和Fetto&Marshall 分級(1978)，同時(shí)考慮合并傷等因素，提出了一種新的分型方式：將MCL 損傷分為單獨損傷和合并ACL 損傷兩種類(lèi)型。
對于MCL單獨損傷，均首先采取保守治療的策略;對MCL 合并ACL 損傷，HughstonI、II 級MCL損傷首先采取保守治療MCL，二期手術(shù)治療ACL;對于HughstonIII 級MCL 損傷進(jìn)一步參照Fetto&Mar⁃shall 分級，對0 度外翻試驗陰性者仍首先保守治療MCL，二期手術(shù)治療ACL;對HughstonIII 級0 度外翻試驗陽(yáng)性者采取MCL 和ACL 同時(shí)手術(shù)治療的策略，這是因為此類(lèi)患者的POL 和內側關(guān)節囊亦同時(shí)受損，是實(shí)際上的PMC 損傷。
PMC 損傷加之ACL斷裂常常使膝關(guān)節處于嚴重的外翻、外旋和前向不穩定狀態(tài)，有必要進(jìn)行修復或重建手術(shù)治療以全面提高膝關(guān)節的穩定性。
對于PMC 損傷后的手術(shù)治療，恢復sMCL 和POL 的功能結構是保證膝關(guān)節外翻和外旋穩定的關(guān)鍵。
Borden等提出雙束平行重建sMCL 的方法以最大限度的恢復外翻穩定性，但未提及如何改善膝外旋不穩定。
LaPrade研究發(fā)現sMCL 與POL 的股骨止點(diǎn)在解剖學(xué)上為雙止點(diǎn)結構。
Liu H等根據sMCL 和POL 的解剖特征報道了脛骨前后貫通骨道，股骨雙骨道的重建方法，該技術(shù)盡管在解剖上模擬了sMCL 和POL 的功能，但在狹小的股骨內髁附近建立雙骨道容易造成骨道間骨壁過(guò)薄而塌陷。
Dong 等報道了“三角矢量重建技術(shù)(TVR) ”，該技術(shù)選擇脛骨平臺前下方4.5 cm 為脛骨骨道入口，平臺后下方62.5px作為出口，股骨內側髁后上方作為股骨骨道入口，將移植物從脛骨骨道穿過(guò)并拉入股骨骨道固定，在形態(tài)上類(lèi)似三角形狀;在功能上，前方力臂以模擬sMCL前束的功能，后方力臂模擬sMCL 后束和POL 的功能。
該技術(shù)相比Borden 提出的雙束平行重建技術(shù)能改善膝外旋不穩定，其理論基礎是三角矢量重建的移植物提供的拮抗力可分解為拮抗外翻作用的縱向分力和拮抗外旋作用的水平分力(圖2、3)。
該技術(shù)相比Liu H 提出的雙股骨骨道技術(shù)，既避免了骨道間距過(guò)小而引起的塌陷，又增加了移植物直徑，同時(shí)可以達到與雙止點(diǎn)重建類(lèi)似的生物學(xué)功能，其理論基礎是在膝關(guān)節伸直位時(shí)sMCL 走形與中軸線(xiàn)相平行，POL 與中軸線(xiàn)成25°夾角，二者在走形上的不平行使其在股骨側止點(diǎn)的延長(cháng)線(xiàn)必定相交于一點(diǎn)，將該交點(diǎn)選做二者共同止點(diǎn)從理論上講可達到類(lèi)似解剖重建的功能，因此稱(chēng)之為內側副韌帶的類(lèi)解剖重建術(shù)。
綜上所述，對于嚴重暴力造成的MCL-ACL 合并損傷，如何有效地恢復膝關(guān)節穩定性，使患者達到傷前的運動(dòng)水平始終是一個(gè)運動(dòng)醫學(xué)領(lǐng)域亟待解決的難題。
本研究認為解剖重建ACL，同時(shí)對MCL 進(jìn)行三角矢量重建，可以最大限度的恢復患膝的外旋穩定性，這一治療策略為廣大臨床工作者提供了一種新的治療思路。
然而在實(shí)際工作中，臨床醫生往往僅關(guān)注ACL 治療效果，即：是否恢復到傷前的穩定性;是否恢復到傷前的運動(dòng)水平;同時(shí)期患側膝關(guān)節相較于健側膝關(guān)節是否發(fā)生了繼發(fā)性骨關(guān)節炎;而對于MCL 的治療，并沒(méi)有得到足夠重視而選擇了非手術(shù)治療，使得患膝難以獲得良好的長(cháng)期預后。
目前，三角矢量重建技術(shù)還存在韌帶力臂長(cháng)短的選擇問(wèn)題，如何通過(guò)改變力臂的長(cháng)短以獲得最佳的矢量三角，使得術(shù)后膝關(guān)節更接近傷前穩定性是下一步研究的重點(diǎn);同時(shí)，該技術(shù)對ACL 解剖重建長(cháng)期預后的影響，還有待于生物力學(xué)實(shí)驗的驗證。
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