PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折探討
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【摘要】 目的探討股骨粗隆間骨折PFNA內固定的手術(shù)治療效果。方法對近年來(lái)收治的33例股骨粗隆間骨折PFNA內固定的手術(shù)治療病例進(jìn)行分析。結果隨訪(fǎng)3個(gè)月～2年，33例均在術(shù)后4個(gè)月內達到骨折臨床愈合，內固定無(wú)松動(dòng)及切割現象，頸干角無(wú)變小。根據Harris評分標準，優(yōu)24例，良8例，中 可1例，優(yōu)良率96.97%。結論股骨粗隆間骨折采用PFNA內固定治療，采用閉合復位，組織損傷小，固定穩固，骨折愈合好，有利于早期活動(dòng)，功能恢復滿(mǎn)意，是治療高齡患者股骨粗隆間骨折的較好方法。
【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折;高齡;內固定
本院自2008年6月—2011年1月，對收治的股骨粗隆間骨折33例，采用PFNA內固定的手術(shù)治療，取得滿(mǎn)意的效果，報告如下。
1資料與方法
1.1 一般資料本組33例，其中男21例，女12例;年齡54～86歲，平均72歲。左側16例，右側17例。其中摔傷27例，車(chē)禍傷6例，均為閉合性骨折。骨折按Evans分型 [1]：Ⅰ型Ⅰ類(lèi)4例，Ⅱ類(lèi)6例，Ⅲ類(lèi)18例，Ⅳ類(lèi)3例;Ⅱ型2例。本組合并不同程度的內科疾病。其中腦血管意外后遺癥6例、慢性支氣管炎3例、高血壓15例、糖尿病9例，于傷后7日內手術(shù)。
1.2治療方法采用硬膜外連續阻滯麻醉，平臥位，進(jìn)行股骨粗隆間骨折閉合牽引復位，C臂X線(xiàn)機透視正側位，復位滿(mǎn)意后，消毒鋪巾，在大轉子頂端以上做3～5 cm外側小切口，大轉子頂點(diǎn)或稍偏外側作為進(jìn)針點(diǎn)，插入導針。沿導針充分擴髓，透視下測定入口深度，選定合適髓內釘連接打入器械，順導針旋入髓內釘，尾端剩余部分可輕輕打入，切忌暴力，以免骨折移位或發(fā)生骨折。近端螺旋刀片鎖定髓內釘，放置導針確定螺旋刀片位于股骨頸的中下半部分，調整主釘的插入深度，透視觀(guān)察骨折對位及主釘位置滿(mǎn)意后，連接側方瞄準器，經(jīng)過(guò)近端瞄準器內插入保護套筒，順套筒鉆入股骨頸內導針，至關(guān)節面下5~10mm，測深，測量所需螺旋刀片鎖定的長(cháng)度，擴外側皮質(zhì)，將選好長(cháng)度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后直接打入標記好的深度，鎖定螺旋刀片。然后打入遠端鎖定螺釘，根據患者情況選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。拆除瞄準器，順導針擰入尾帽，再次透視證實(shí)位置滿(mǎn)意，固定牢固后，沖洗切口并逐層關(guān)閉傷口，包扎傷口。對于骨折閉合復位不良，切口自股骨大轉子頂點(diǎn)向遠端適當延伸，顯露骨折斷端，直視下行骨折復位，盡量達到近解剖位置，用復位鉗維持骨折固定，或用克氏針臨時(shí)固定，臨時(shí)固定不要影響髓內釘插入，C臂X線(xiàn)機下確認復位良好，再行PFNA 固定。
1.3術(shù)后處理手術(shù)后小重量皮牽引制動(dòng)，靜脈應用抗生素2天，術(shù)后1~3天疼痛緩解后，即早期進(jìn)行肌肉及關(guān)節功能鍛煉，術(shù)后5~7天開(kāi)始坐起，1周后，不負重下地活動(dòng)。4周復查X線(xiàn)平片,待X線(xiàn)片示骨痂形成后允許患肢部分負重，X線(xiàn)片顯示骨折端愈合后方可完全負重。
2 治療結果
本組33例，隨訪(fǎng)3個(gè)月～2年，均在術(shù)后4個(gè)月內達到骨折臨床愈合，無(wú)傷口感染、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)股骨頭壞死，根據Harris評分標準：屈髖正常，無(wú)跛行，無(wú)疼痛者為優(yōu);稍見(jiàn)跛行，無(wú)疼痛者為良;跛行明顯，有輕度疼痛者為可;無(wú)法行走，中、重度疼痛者為差。優(yōu)24例，良8例，可1例，優(yōu)良率96.97 %。
3討論
股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)損傷，由于老年人骨質(zhì)疏松，肢體不靈活，當下肢突然扭轉，跌倒或使大粗隆直接觸地，甚易造成骨折。骨折經(jīng)保守治療雖能愈合，但臥床時(shí)間長(cháng)，全身并發(fā)癥多，病死率高，如褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等，嚴重者可危及生命，而手術(shù)治療有利于早期活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復，降低病死率及并發(fā)癥，因此，無(wú)手術(shù)禁忌證的情況下均應積極手術(shù)治療[2]。股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的目的是獲得骨折復位和堅強內固定，傳統的內固定方法歸納為三種類(lèi)型，釘-板類(lèi)、髓內固定類(lèi)、多枚針類(lèi)。多枚斯氏針或空心釘固定，易發(fā)生退針，不利于早期活動(dòng)。釘板類(lèi)整體穩定性較強，但在應用時(shí)需要完全暴露大粗隆的外側面，手術(shù)創(chuàng )傷較大，其位于股骨頸內的部分邊緣銳利，在術(shù)后的活動(dòng)中，易切割股骨頸內骨小梁，導致鋼板與骨界面松動(dòng)或因鋼板穿出股骨頭關(guān)節面而導致內固定失效。Gamma釘屬于髓內固定系統，其力線(xiàn)更靠近股骨頭，力臂縮短，能有效對抗短縮、旋轉和剪切應力，骨折固定堅強，但操作相對復雜;Gamma釘口徑較粗角度較大，容易在釘尖部位形成應力集中，加上骨質(zhì)疏松和一定暴力可造成釘尖部位繼發(fā)股骨骨折。由于上述原因，近年來(lái)本院對粗隆間骨折采用防旋型股骨近端髓內釘(proximal femoral nailanti-rotation，PFNA)PFNA內固定。PFNA使用頭頸部一枚抗旋轉髖螺釘代替了PFN的近端股骨頸螺釘和髖螺釘。PFNA螺旋刀片一個(gè)部件即完成了抗旋轉及成角穩定性，PFNA固定技術(shù)手術(shù)創(chuàng )傷小、程序步驟簡(jiǎn)化，縮短了手術(shù)時(shí)間、出血量更少，放置螺旋刀片時(shí)不需要長(cháng)階段絲攻，僅需要從外側小切口將外側皮質(zhì)鉆開(kāi)后直接打入，減少了手術(shù)步驟，打入后螺旋刀片自動(dòng)鎖定，末端寬大的刀面盡可能多的壓縮周?chē)琴|(zhì)，尤其是在骨質(zhì)疏松的情況下具有更好的抓持力，和骨質(zhì)貼合緊密，增強了穩定性，防止旋轉和內翻畸形，具有顯著(zhù)抗拔出能力。PFNA的近端十字螺旋刀片，插入骨組織后，松質(zhì)骨被壓緊，更好地為螺旋刀片提供錨合力，穩定性提高，能很好地防止旋轉及塌陷，和傳統的螺釘固定系統相比抗切割力明顯提高，具有內固定“骨增強技術(shù)”�？梢栽缙诠δ苠憻�，PFNA主釘具有6°的外偏角，方便從大粗隆頂部插入，盡可能長(cháng)的尖端及凹槽設計，插入方便，且避免了局部應力集中[3]，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內固定，手術(shù)操作時(shí)間短、術(shù)中出血量小，設計合理，微創(chuàng )操作，固定牢固，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法之一，尤其適用于全身情況較差，不能耐受較大手術(shù)創(chuàng )傷的高齡患者，可顯著(zhù)降低手術(shù)風(fēng)險、提高生活質(zhì)量。手術(shù)創(chuàng )傷小，住院時(shí)間短，效果確切，易被患者認同和接受，注意術(shù)中應嚴密觀(guān)察生命體征變化，做好隨時(shí)搶救的準備，熟知股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內固定手術(shù)器械和設備的使用和保養，采用科學(xué)、準確的操作方法，順利完成手術(shù)。本院對33例股骨粗隆間骨折病例，采用PFNA內固定治療，均在術(shù)后4個(gè)月內達到骨折臨床愈合，并逐漸恢復至骨折前的活動(dòng)能力，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，取得較好臨床效果。
【參考文獻】
1夏軍.手術(shù)治療高齡髖部骨折的圍手術(shù)期并發(fā)癥.中華骨科雜志，2005，25：591-594.
2胥少汀，葛寶豐,徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)，第3版.北京：人民軍醫出版社，2005：708-719.
3吳克儉，侯樹(shù)勛.骨科實(shí)用固定技術(shù).北京：人民軍醫出版社，
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