工傷待遇仲裁申請書(shū)（精選18篇）
在一步步向前發(fā)展的社會(huì )中，很多事項都需要使用申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。大家知道申請書(shū)的格式嗎？下面是小編整理的工傷待遇仲裁申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷待遇仲裁申請書(shū) 1
申請人：_____，男，_____生，漢族，身份證：_____
住址：湖南省常寧市_____號
電話(huà)：_____
被申請人：_____市_____辦公設備廠(chǎng)
住所：_____市天河區工業(yè)區
法定代表人：_____ 電話(huà)：_____
訴訟請求事項
1、確認雙方于__年8月20日至__年____月____日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于__年9月20日至__年____月____日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付從某年8月20日至某年7月12日期間的延時(shí)加班工資共計50068.97元，休息日加班工資共計18358.62元，法定節假日加班工資共計3034.48元。
4、支付__年8月20日至__年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實(shí)和理由
申請人于__年8月20日開(kāi)始在被申請人公司擔任機械操作工人，入職時(shí)填寫(xiě)了入職登記表。然而，__年10月12日工傷后，被申請人拒絕了申請人繼續上班，違法地解雇了申請人。在申請人工作期間，并未簽訂任何形式的勞動(dòng)合同，同時(shí)被申請人也沒(méi)有按照相關(guān)規定為申請人繳納社會(huì )保險。
__年8月20日至__年7月12日期間，申請人的月薪為2200元，工資以現金形式發(fā)放，并有簽收記錄保存在雇主處。申請人的工作時(shí)間為每天早上7:30至下午6:00，中間有1.5小時(shí)的休息時(shí)間。因此，申請人每天需要加班1小時(shí)，每月共計加班8.25天。在這段期間內，申請人沒(méi)有安排休息日，因此每月都需要進(jìn)行額外的工作。另外，在法定節假日期間，申請人也需要工作，共計加班10天。此外，__年和__年年假共計10天，也沒(méi)有休息。
申請人于__年7月12日在被申請人的沖床車(chē)間操作沖床機時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。經(jīng)過(guò)治療，申請人在醫院住院21天，期間的醫藥費由被申請人承擔。經(jīng)____市天河區人力資源和社會(huì )保障局于__年9月21日作出的工傷認定決定書(shū)確認，該事件被認定為工傷。隨后，____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于__年10月24日出具了工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)，將申請人的傷殘等級定為十級，停工留薪期為_(kāi)_年7月12日至__年10月12日。在此過(guò)程中，申請人自費申請了勞動(dòng)能力鑒定，涉及鑒定費、檢查費和掛號費共計539.3元。然而，被申請人未支付停工留薪期間一個(gè)月的'工資、住院伙食費以及與十級傷殘相關(guān)的侍遇費用。根據____市職工平均工資54495元/年的60%計算，申請人應當享受工傷待遇。
基于上述事實(shí)和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
____市天河區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：______
__年_____月_____ 日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 2
法定代表人：_________________
電話(huà)：_________________
業(yè)務(wù)人員：_________________
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、申請人請求裁決被申請人依法支付因工受傷的相關(guān)費用，總計金額為人民幣壹拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整(￥14,881元整)。
1、住院期間生活補助：_________________4480元(35元__2/人__80天);
2、住院期間工資：_________________57810元(2710/30__80);
3、住院期間家人的護理費：_________________3840元(45__80天);
4、一次性醫療補助：_________________5420元(2710元__2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助：_________________32520元(2710元__12月);
6、一次性傷殘補助金：_________________24390元(2710元__9月)
7、鑒定費：_________________300元;
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：_________________65040元(271元__12月__2);
事實(shí)及理由：
申請人____在煤礦井下作業(yè)時(shí)，不慎被掉落的.矸石砸傷左腳，隨后被緊急送往宣威市中醫院接受治療。經(jīng)過(guò)醫院的初步診斷，確認為左腳受傷，具體傷情待進(jìn)一步檢查。
1、右足背挫裂傷;
2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左腳第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于年12月26日召開(kāi)會(huì )議討論后，認定為工傷并發(fā)出認定書(shū)（曲人工認字第30440號）。經(jīng)過(guò)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定，該傷殘被鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：_________________
___年___月___日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 3
申請人：王，男，漢族，__年5月5日生
身份證號：_____
住址：____省____市橋西區路號____室
被申請人：散貨運輸有限公司
負責人：許_____職務(wù)：董事長(cháng)
住所地：____市空港經(jīng)濟區遠航商務(wù)中心大廈號樓
仲裁請求：
1、 責令被申請人依法確認申請人屬大副崗位;
2、 責令補發(fā)__年1月到__年10月克扣的傷殘津貼346171.38元;
3、 責令支付克扣傷殘津貼應支付的25%的經(jīng)濟補償86542.85元;
事實(shí)與理由：
申請人于__年4月15日加入被申請人單位，雙方簽訂了一份無(wú)固定期限的勞動(dòng)合同。申請人的具體工作內容是擔任船員。隨后，被申請人單位更名為現在的名稱(chēng)。
申請人__年5月22日作為大副出海工作時(shí)遭遇海盜襲擊，導致受傷并被評定為六級傷殘。盡管受傷，申請人并未解除勞動(dòng)合同，雇主繼續按月向其支付傷殘津貼。然而，根據銀行流水顯示，在發(fā)放津貼的'過(guò)程中存在克扣行為。
根據申請人受傷前月工資為9650港幣，按照當年度港幣對人民幣匯率1.0623計算，折合為每月10250元人民幣。根據工傷保險條例規定，六級傷殘應按本人工資的60%計發(fā)，應為6150元�？紤]到某市某年的社會(huì )平均工資分別為2225元、2600元、2793元、3128元和3520元，申請人傷殘津貼的標準應為4005元、4680元、5027.4元、5630.4元、6150元、6150元、6150元、6150元和6150元，總計應支付傷殘津貼588813.6元。根據申請人提供的銀行流水，實(shí)際支付為242642.22元，共計扣除346171.38元。根據扣除工資的法律責任，被申請人應全額補足剩余金額，并支付25%的經(jīng)濟補償86542.85元。
另外，根據公司規定，員工可以申請報銷(xiāo)取暖費用。申請人目前擔任大副崗位，因此應按照大副崗位的標準進(jìn)行取暖費用報銷(xiāo)申請。
以上各項，總計為432714.23元。
請仲裁委查明事實(shí)，依法公斷!
此致
_____勞動(dòng)人事?tīng)幾h調解仲裁委員會(huì )
申請人：_____
__年_____ 月_____ 日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 4
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
被申請人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話(huà)：____________。
仲裁請求
1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;
2、被申請人承擔本案的一切費用。
事實(shí)與理由
________系被申請人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當場(chǎng)死亡。________人力資源和社會(huì )保障局于_______年_______月_______日作出工傷認定結論，認定________為因工死亡。
申請人為_(kāi)_______工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無(wú)奈訴至貴院，請依法裁決。
此致
________________勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：________________
_______年_______月_______日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 5
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話(huà)：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的`勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個(gè)月經(jīng)濟補償金________元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會(huì )保險費.
事實(shí)與理由：
_______年_______月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)________公司)上班，工作內容主要為操作平車(chē)、特種車(chē)等。_______年_______月，________公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱(chēng)變更外，其余勞動(dòng)合同內容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動(dòng)權益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠(chǎng)至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻青春，被申請人卻從未理會(huì )申請人今后的社會(huì )保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會(huì )保險金，嚴重損害申請人勞動(dòng)權益。_______年_______月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會(huì )保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請人支付相應經(jīng)濟的補償金及補繳社會(huì )保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動(dòng)仲裁委員
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 6
申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話(huà)：_____________工作單位：______________郵編：______________電話(huà)：_____________
被申請人名稱(chēng)：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務(wù)：_________________電話(huà)：_________________
請求事項：_________________此處寫(xiě)明事由及申請賠償款項和金額。
此致__________
勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 7
申請人：_________________，身份證號：__________________________，住_______________________________號，
被申請人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號。
法定代表人：______________________。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦________年______月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計_______元。
事實(shí)與理由：
此致
___________________勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
_________年______月_____日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 8
申請人：_______，女，漢族，_____年____月____日出生，住址：______________。電話(huà)：______________。
被申請人：_________________廣州運動(dòng)用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區。郵編：_______________
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話(huà)：______________。
仲裁請求：_________________
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個(gè)月經(jīng)濟補償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會(huì )保險費.
事實(shí)與理由：_________________
此致
__________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 9
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶(hù)口原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________公司法人代表：_________________聯(lián)系電話(huà)：_________________（公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話(huà)）
案由：勞動(dòng)爭議糾紛仲裁請求：________事實(shí)與理由：_______（如實(shí)陳述從什么時(shí)間應聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的認定、什么時(shí)候鑒定傷殘的`、幾級等等最后是現申請人就上述工傷待遇問(wèn)題無(wú)法與被協(xié)商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規之規定，特向貴委員會(huì )申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
____________勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
_____年_____月_____日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 10
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉__，男，___年8月12日生，漢族。
工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省洪洞縣大槐樹(shù)鎮李堡村.
被申請人: __省和順縣隆華公司
地址：__省和順縣
勞動(dòng)仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
____年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于____年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的傷害.為維護申請人的'正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮！
申請人：___
20__年__月__日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 11
申請人：__,性別：_，民族：_,出生年月：20__，住所：__，聯(lián)系方式：____手機號碼：____。
被申請人：__，住所：____，法定代表人：___，職務(wù)：___，聯(lián)系方式：____手機號碼：____。
訴訟請求：
請依法裁決被申請人立即支付申請人醫療費____元，住院伙食補助費____元，停工留薪期工資____元(____元/月__4個(gè)月)。
請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計____元，(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性醫療補助金，共計____個(gè)月___元/月)。
請依法判決被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金及賠償金共計____元。
事實(shí)與理由：
申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。_年_月_日，申請人在地勤服務(wù)部與付某因工作問(wèn)題發(fā)生糾紛，在爭執過(guò)程中，付某將申請人推倒在地，導致申請人受傷。申請人當即被送往醫院，住院治療，治療終結后。_年_月_日，廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障部作出穗勞社工傷訴認】____號《工傷認定決定書(shū)》，認定申請人所受傷害為工傷。_年_月_日，廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出穗勞鑒初____號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個(gè)月。
事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問(wèn)，沒(méi)有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無(wú)奈，為維護自身合法權益，特訴至貴院，懇請公正裁決。
此致
____勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：__
20__年_月_日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 12
申請人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號碼：________________身份證住址：________________現住址：________________郵政編碼：________________聯(lián)系電話(huà)：________________
委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務(wù)：________________現住址：________________聯(lián)系電話(huà)：________________
被申請人：________________地(住)址：________________
法定代表人(或主要負責人)：________________(姓名)職務(wù)：________________聯(lián)系電話(huà)：________________仲裁請求：________________事
實(shí)和理由：________________
(主要包括入職時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)關(guān)系前十個(gè)月平均工資、解除或終止勞動(dòng)合同原因、證據和證據來(lái)源、證人姓名和住址等情況)
此致
勞動(dòng)爭議委員會(huì )
申請人：________________(簽名或蓋章)
________年____月____日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 13
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動(dòng)仲裁請求事項：
1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車(chē)旅費_______元；
11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
事實(shí)與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時(shí)，不慎___________當天送入____________醫院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的.請求。
此致
_______勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人（簽名）：__________
_______年____月_____日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 14
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉__，男，___年8月12日生，漢族。
工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省洪洞縣大槐樹(shù)鎮李堡村。
被申請人: __省和順縣隆華公司
地址：__省和順縣
勞動(dòng)仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
____年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的'傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于____年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來(lái)極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：_______
_______年_______月_______日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 15
答辯人：_____________
公司住址：_________________市______________區_______________路_______________號，電話(huà)：_____________
法定代表人：______________
委托代理人：______________，___________________有限公司________________(擔任職務(wù))
被答辯人：______________，女，__________年_______月_______日出生，_______族。
住址：_________________省__________縣__________鄉__________村_____組。
答辯請求
請求貴委駁回被答辯人提出的仲裁請求。
事實(shí)與理由
被答辯人_______________于_______年_______月_______日進(jìn)入答辯人單位工作。雙方最近一次簽訂勞動(dòng)合同的時(shí)間是_______年_______月_______日，期限為_(kāi)___年，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
被答辯人于_______年_______月_______日，向其所在生產(chǎn)部門(mén)主管請假，期限為一個(gè)月，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。請假期限到期后，被答辯人未到答辯人單位上班，或再辦理請假手續，一直到同年_______月_______日，被答辯人才再次出現在答辯人單位，聲稱(chēng)自己患病回家治療。答辯人要求被答辯人出具相關(guān)的治療和病休證明資料，被答辯人無(wú)法出具。答辯人要求被答辯人補齊相關(guān)治療和病休證明，被答辯人不但不去補齊相關(guān)證明，還到答辯人生產(chǎn)車(chē)間無(wú)理大肆吵鬧，已嚴重影響到了答辯人的正常生產(chǎn)，也造成了部分損失。
由于_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日日這段時(shí)間，答辯人四處找尋也沒(méi)有找到被答辯人，使被答辯人的工資無(wú)法支付。被答辯人于_______年_______月_______日來(lái)答辯人單位后，答辯人要求向被答辯人支付上述工資，也被被答辯人嚴詞拒絕。
被答辯人的社會(huì )保險，由答辯人一直繳納至今，并未中斷。并且答辯人至今為止，從未向被答辯人口頭通知，或者書(shū)面通知，或者暗示，要與被答辯人解除勞動(dòng)合同。
綜上所述，答辯人與被答辯人的'勞動(dòng)合同并未終止或解除，被答辯人的申訴事實(shí)純屬捏造，子虛烏有。請求貴委依法仲裁，予以駁回。
此致
__________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
答辯人：_____________
_______年_______月_______日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 16
申請人：___，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人___在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人___醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20__年9月28日下午3時(shí)30分左右，___所長(cháng)駕駛晉、HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)___、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的'拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成___死亡;___、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人___受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人___在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償___醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：___
20__年12月25日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 17
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求中止____為_(kāi)___申請關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請；
事實(shí)與理由：
你單位受理的____兒子____與我公司勞動(dòng)關(guān)系爭議的`仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱(chēng)具有勞動(dòng)關(guān)系的關(guān)鍵證據“證明”有異議，認為該“證明”是無(wú)效證明；也不能作為證據。而該證據是認定____與我公司是否具有勞動(dòng)關(guān)系的主要證據，現我公司已經(jīng)對該份“證明”的效力向__________區人民法院提出了民事訴訟，法院也已經(jīng)受理；該民事訴訟直接會(huì )影響到仲裁結果。特根據法律規定向貴會(huì )提出中止仲裁審理的申請，望批準。
此致
__________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：_____省____有限公司
_____年_____月_____日
工傷待遇仲裁申請書(shū) 18
申請人：___ 漢族 ___年10月21日生
地址：濟南市經(jīng)十路___號___花園
被申請人：山東__公司法定代表人：___
地址：___電話(huà)：___
__請求
1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動(dòng)合同合法。
2、裁決被申請人支付未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同雙倍工資28764元。
3、裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金2997.3元。
事實(shí)和理由
申請人于___年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒(méi)有與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，也沒(méi)有依法為申請人繳納社會(huì )__。___年11月份，申請人根據__等規定，依法與被申請人解除了勞動(dòng)關(guān)系。
被申請人不與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，沒(méi)有依法為申請人交納社會(huì )__等行為，嚴重侵害了申請人的合法權益。特提請__，請求依法維護勞動(dòng)者的合法權益。
此致
濟南市勞動(dòng)爭議__委員會(huì )
申請人：__
_年_月_日
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