工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)[精]
在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天，很多事項都需要使用申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎？以下是小編幫大家整理的工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
![工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)[精]](/pic/00/l/c9eac7ebcae91_2.jpg)
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)1
常用申請書(shū)?時(shí)間：_________-03-27?我要投稿
._____?-?常用申請書(shū)
法定代表人:
第二被訴人:武漢XX公司
住所:武漢市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)
法定代表人:
請求事項:
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金11613。8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療_____和生育_____;
6、_____費用由被訴人連帶承擔。
事實(shí)與理由:
申訴人于_________年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，_________年3月19日合同期滿(mǎn)后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢XX公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規定，經(jīng)常要求申訴人在節假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的.規定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒(méi)按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。_________年3月，在沒(méi)有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來(lái)上班。
此致
武漢市勞動(dòng)爭議_____委員會(huì )
申請人:
_______年_______月_______日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)2
申請人：饒##，男，1968年##月出生，湖北省武漢市人，原武漢##有限責任公司員工，住武漢市洪山區##號。
被申請人：武漢##有限責任公司，住武漢市洪山區##。
法定代表人：王##，董事長(cháng)。聯(lián)系電話(huà)：##
_____請求：
1、裁令被申請人因未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應支付申請人加倍工資16100元；
2、裁令被申請人支付拖欠申請人20_________年6月的工資1610元；
3、裁令被申請人出具解除勞動(dòng)關(guān)系的證明；
4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金8855元；
5、裁令被申請人因違法解除勞動(dòng)合同而應支付申請人賠償金17710元；
6、裁令被申請人按社會(huì )_____經(jīng)辦機構規定的.繳費比例補辦補繳申請人20_________年2月至20_________年6月養老_____，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會(huì )基本養老_____補償費22346.7元；補辦補繳醫療_____，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療_____損失1442.6元；補辦補繳失業(yè)_____，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補助費損失2887.5元。
事實(shí)與理由：
申請人于20_________年2月6日進(jìn)入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同，未依法為其辦理各項社會(huì )_____，拖欠申請人20_________年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會(huì )_____，被申請人一直拒絕。20_________年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動(dòng)合同。
現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起_____。懇請貴委依法裁決。
此致
洪山區勞動(dòng)爭議_____委員會(huì )
申請人：_________
_________年_________月_________日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)3
申請人：________，男，________年________月________日生，漢族。
工作單位：________________。
用工性質(zhì)：聘任制。
住址：________________________
被申請人：________________
地址：________________
勞動(dòng)仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
__________年________月________日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的`傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：________
時(shí)間：__________年________月________日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)4
申請人：xx,性別：x，民族：x,出生年月：20xx，住所：xx，聯(lián)系方式：xxxx手機號碼：xxxx。
被申請人：xx，住所：xxxx，法定代表人：xxx，職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxxx手機號碼：xxxx。
訴訟請求：
請依法裁決被申請人立即支付申請人醫療費xxxx元，住院伙食補助費xxxx元，停工留薪期工資xxxx元(xxxx元/月xx4個(gè)月)。
請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計xxxx元，(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性醫療補助金，共計xxxx個(gè)月xxx元/月)。
請依法判決被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金及賠償金共計xxxx元。
事實(shí)與理由：
申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。x年xx月xx日，申請人在地勤服務(wù)部與付某因工作問(wèn)題發(fā)生糾紛，在爭執過(guò)程中，付某將申請人推倒在地，導致申請人受傷。申請人當即被送往醫院，住院治療，治療終結后。x年xx月xx日，廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障部作出穗勞社工傷訴認】xxxx號《工傷認定決定書(shū)》，認定申請人所受傷害為工傷。x年xx月xx日，廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出穗勞鑒初xxxx號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個(gè)月。
事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問(wèn)，沒(méi)有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無(wú)奈，為維護自身合法權益，特訴至貴院，懇請公正裁決。
此致
xxxx勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)5
申請人：李____，男，____年____月____日出生，漢族，現住址：沈陽(yáng)市鐵西區____。
被申請人：沈陽(yáng)____有限公司。
住所地：沈陽(yáng)經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)____街____號。
法定代表人：孫____。
申請事項
1.請求人民法院依法撤銷(xiāo)沈陽(yáng)_____委員會(huì )于_____________年12月27日作出的（_________）沈_____字第____號_____裁決。
2.本案訴訟費由被申請人承擔。
事實(shí)和理由
被申請人依據申請人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數據更新還原系統技術(shù)開(kāi)發(fā)合同》于_____________年5月5日向沈陽(yáng)_____委員會(huì )申請_____，請求裁定李____與申請人履行合同，并給付剩余開(kāi)發(fā)費12.1萬(wàn)元;由張____與申請人賠償其違約金3.9萬(wàn)元;由張____與申請人對以上請求承擔連帶賠償責任;由張____與申請人承擔_____費用。沈陽(yáng)_____委員會(huì )在_____此案過(guò)程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現如下：
1.未盡審查義務(wù)，依據偽造的授權委托書(shū)即準盧__作為申請人的代理人（特別授權）參與_____;
2.未在_____規則規定的期限內將_____申請書(shū)副本和_____規則、_____員名冊送達申請人（_____被申請人）;
員的選定違反_____規則，剝奪申請人有關(guān)_____中選任_____員的權利;
庭組成后，_____委員會(huì )未按_____法規定將_____庭的'組成情況書(shū)面通知申請人;
委員會(huì )未按規定通知申請人開(kāi)庭，未告知申請人相關(guān)_____權利，剝奪申請人在_____中的提出反請求、舉證、辯論等權利。
申請人認為沈陽(yáng)_____委員會(huì )嚴重違反法定程序作出（_________）沈_____字第____號_____裁決，根據我國_____法第五十八條第（三）項規定，應當依法撤銷(xiāo)，請人民法院作出公正裁決。
此致
沈陽(yáng)市中級人民法院
申請人：_________
_________年_________月_________日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)6
申請人：劉xx，男，1xx年4月23日出生，漢族，住址：湖南省xx。
被申請人：xxx物流有限公司
住所地：xx市xx區xx路xx號xxx房
法定代表人：羅xx
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從xx年9月至xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付xx年1月4日至xx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項合計819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請人劉xx于xx年8月入職被申請人xx物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉xx在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫院xx院區治療，經(jīng)醫院診斷為：
一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;
二、右中上肺創(chuàng )傷性濕肺、胸腔積血;
三、右側6.7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。
由于申請人無(wú)力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營(yíng)養，需專(zhuān)人陪護。xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。xx年7月29日，申請人經(jīng)過(guò)xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從xx年1月4日起至xx年7月4日止。
基于以上的'事實(shí)以及根據《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會(huì )申請勞動(dòng)仲裁，請求早日依法裁決。
此致
敬禮!
xx市xx區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：劉xx
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)7
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹(shù)鎮李堡村.
被申請人:山西省和順縣隆華公司
地址：山西省和順縣
勞動(dòng)仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的'工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人(簽名):
20xx年3月25日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)8
申訴人:_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生，
身份證號:
住住址:
通訊方式:
代理人；_________，_________律師事務(wù)所律師
電話(huà):
被訴人:___公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理
住所地:
通訊方式:
被訴人:_____公司(用工單位)
法定代表人:_________
職務(wù):
住所地:
電話(huà):
申請事項:
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費7000元(司法鑒定書(shū)確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì )_____費(包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由:
20_________年2月_________應聘到四川_________建設勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購買(mǎi)職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)認定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )(成勞鑒字［20_________］2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的`法律責任:
1、依據第十七條、第三十五條和的實(shí)施意見(jiàn)>的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個(gè)月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個(gè)月)。
2、依據第八十二條的規定和第七條的規定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應向勞動(dòng)者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟補償金，即:每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付，不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個(gè)半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請_____委員會(huì )依法支持申訴人的主張。
此致
_____市勞動(dòng)_____委員會(huì )
申訴人:
_________年____月____日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)9
申請人：_______
被申請人：_______
法定代表人（或主要負責人）：_______
_____請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同________年_______月______日到________年_______月______日雙倍工資計_____元；
二、依法裁決被申請人現金支付申請人半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償計_______元；
三、依法裁決被申請人現金支付申請人_______年_____月______日至________年_______月______日單位應繳納社會(huì )勞動(dòng)_____費________元。
事實(shí)與理由：
申請人于______年_____月______日起與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，當時(shí)被申請人口頭約定試用期為_(kāi)_____個(gè)月，工資為_(kāi)______元；第_______個(gè)月轉正后每個(gè)月工資為_(kāi)_____元。直至_______年_____月_______日為止，被申請人都沒(méi)與申請人簽定書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請人沒(méi)有為申請人繳納社會(huì )勞動(dòng)_____�，F根據《_____》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿(mǎn)一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的，應當向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付_______年______月______日到_______年______月_______日工資計元（其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元）；根據《_____》第四十七條規定：經(jīng)濟補償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿(mǎn)一年的'，按一年計算；不滿(mǎn)六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償計元。被申請人沒(méi)有為申請人繳納社會(huì )勞動(dòng)_____，單位應繳納社會(huì )勞動(dòng)_____費為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計__________元
此致
____________勞動(dòng)爭議委員會(huì )
申請人：（簽名或蓋章）_________
________年_____月_____日
附件：申請書(shū)副本_____份，有關(guān)證據材料_____份。
注：
1、請針對請求事項填寫(xiě)案件事實(shí)，與請求事項無(wú)關(guān)的案件事實(shí)不必填寫(xiě)。
2、請求事項應簡(jiǎn)明扼要地寫(xiě)明。
3、相關(guān)事實(shí)與法律理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小的紙續加中頁(yè)。
4、申請書(shū)副本份數應按被申請人人數提交。
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)10
申訴人：__，男，漢族，198_年_月_日出生，
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人；__，__律師事務(wù)所律師
電話(huà)：
被訴人：四川建設勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）
法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設工程有限公司（用工單位）
法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話(huà)：
申請事項 ：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費7000元（司法鑒定書(shū)確認）
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費（包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元（解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充）。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20__年2月__應聘到四川__建設勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，入職后公司以種。種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購買(mǎi)職工基本社保。20__年3月__被四川__建設勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )（成勞鑒字[20__]2457號）評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的.實(shí)施意見(jiàn)》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個(gè)月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個(gè)月）。
2、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應向勞動(dòng)者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得220__元的賠償（即11月的工資賠償）。
3、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付，不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個(gè)半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：
20__年7月26日
附：1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)》副本2份
2、《證據清單》一份
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)11
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉____，男，_____年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省____公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣____。
被申請人：山西省和順縣隆華____
地址：___________山西省和順縣
勞動(dòng)_____請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元，18月；
2、一次性就業(yè)補助金3000元，9月；
3、一次性傷殘補助金3000元，8月。
事實(shí)與理由：
20_________年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20_________年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇，給申請人帶來(lái)極大的傷害。為維護申請人的`正當權益，特向勞動(dòng)_____委員會(huì )提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
和順縣勞動(dòng)_____委員會(huì )
申請人(簽名)：____
20_________年3月25日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)12
申請人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號碼：________________身份證住址：________________現住址：________________郵政編碼：________________聯(lián)系電話(huà)：________________
委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務(wù)：________________現住址：________________聯(lián)系電話(huà)：________________
被申請人：________________地(住)址：________________
法定代表人(或主要負責人)：________________(姓名)職務(wù)：________________聯(lián)系電話(huà)：________________仲裁請求：________________事
實(shí)和理由：________________
(主要包括入職時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)關(guān)系前十個(gè)月平均工資、解除或終止勞動(dòng)合同原因、證據和證據來(lái)源、證人姓名和住址等情況)
此致
勞動(dòng)爭議委員會(huì )
附件：
申請書(shū)副本()份，有關(guān)證據材料()份。
申請人：________________(簽名或蓋章)
________年____月____日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)13
申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區xx路xx號，聯(lián)系方式：xx
被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區xx路xx號，法定代表人：xxx
請求事項：
1、解除雙方的'勞動(dòng)關(guān)系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見(jiàn)賠償清單）。
事實(shí)與理由：
xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請人在被申請人工廠(chǎng)從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會(huì )保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠(chǎng)內操作機床過(guò)程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過(guò)xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書(shū)，建議申請人繼續治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。xx年xx月xx日，xx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出xxx號《工傷認定決定書(shū)》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門(mén)診病歷、xxx號《工傷認定決定書(shū)》、xxx號《勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)》等證據證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請貴會(huì )依法裁決。
此致
敬禮！
xx市人民法院
具狀人：xxx
xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)14
申請人：___ 漢族 ___年10月21日生
地址：濟南市經(jīng)十路___號___花園16-2-1303
被申請人：山東__公司法定代表人：___
地址：___電話(huà)：___
__請求
1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動(dòng)合同合法。
2、裁決被申請人支付未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同雙倍工資28764元。
3、裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金2997.3元。
事實(shí)和理由
申請人于___年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒(méi)有與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，也沒(méi)有依法為申請人繳納社會(huì )__。___年11月份，申請人根據__等規定，依法與被申請人解除了勞動(dòng)關(guān)系。
被申請人不與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，沒(méi)有依法為申請人交納社會(huì )__等行為，嚴重侵害了申請人的合法權益。特提請__，請求依法維護勞動(dòng)者的合法權益。
此致
濟南市勞動(dòng)爭議__委員會(huì )
申請人：__
_年_月_日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)15
申請人：________________
性別：________________
年齡：________________
身份證號碼：________________
聯(lián)系電話(huà)：________________
身份證地址：________________
現常住有效通訊地址：________________
被申請人全稱(chēng)：_______________________________
法定代表人：_______________________________單位性質(zhì)：________________私營(yíng)
郵政編碼：________________聯(lián)系電話(huà)：________________
注冊地址：________________
現辦公地址：_______________
仲裁申請：________________
1、要求確認申請人與被申請人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動(dòng)關(guān)系;
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多____個(gè)月的雙倍工資差額_____________元;仲裁申請：________________
1、要求確認申請人與被申請人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動(dòng)關(guān)系;
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多____個(gè)月的.雙倍工資差額_____________元;
3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的20__年10月工資不足額部分的_______________元;
4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書(shū)面通知申請人離職的待通知金_______________元;
5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟賠償金_____________元;
6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動(dòng)關(guān)系證明;
(雙倍工資、20__年______月未足額工資、待通知金、經(jīng)濟補償金，合計：_____________________________元)
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