工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)（通用12篇）
在我們平凡的日常里，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以保護當事人的合法權益。那么協(xié)議怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編收集整理的工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：_________
乙方：_________
乙方在為甲方工作過(guò)程中不慎導致受傷，現傷情基本痊愈，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就工傷賠償事宜自愿達成如下一致協(xié)議：
一、20____年____月____日約____時(shí)許，乙方在為甲方承包的'建筑工地施工過(guò)程中不慎受傷，經(jīng)送醫院治療現傷情基本痊愈并已辦理出院手續�，F雙方對善后及賠償事宜經(jīng)充分協(xié)商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養人生活費等法律、法規規定的全部賠償范圍、項目、標準損失共計人民幣____萬(wàn)元整（￥____元）。
二、本協(xié)議簽訂后，乙方及其家人均愿放棄與本事故相關(guān)的一切全部權利，不再向任何行政及司法機關(guān)提出申訴和訴請賠償。
三、本協(xié)議為一次性補償方案，雙方別無(wú)爭議，乙方收取上述款項后即全部了結，乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發(fā)包、轉包人主張任何權利。
四、本協(xié)議簽訂后，任一方違約的，應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金；乙方違約，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項。
五、本協(xié)議自雙方簽字或捺指印和律師見(jiàn)證簽章后生效。
六、本協(xié)議一式__份，甲乙雙方各執一份，見(jiàn)證單位河南澳博律師事務(wù)所存檔一份。
甲方：_________
乙方：_________
乙方保證人：_________
見(jiàn)證單位：_________
見(jiàn)證律師：_________
執業(yè)證號：_________
聯(lián)系電話(huà)：_________
工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 篇2
甲方：_________
乙方：_________
身份證號：_________
電話(huà)：_________
鑒于：_________年_________月_________日，乙方在工作時(shí)因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫療費元�，F經(jīng)雙方協(xié)商，就甲方向乙方進(jìn)行補償事宜達成如下協(xié)議：
一、除甲方已向乙方墊付的上述醫療費以外，本協(xié)議簽訂后，甲方再向乙方一次性補償元（大寫(xiě)：元整），包含醫療費、誤工費、交通費、后續治療費、精神撫慰金等所有費用，
二、上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結，雙方再無(wú)其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，并承擔違約金5萬(wàn)元。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿、協(xié)商一致的結果，系雙方真實(shí)意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協(xié)議撤銷(xiāo)、無(wú)效的`情形。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力；本協(xié)議自雙方簽字后生效。
雙方完全理解本協(xié)議內容，明白本協(xié)議所產(chǎn)生的一切后果，并自愿簽訂。
甲方（蓋章）：
乙方（簽字捺�。�
____年____月____日
____年____月____日
附：乙方身份證復印件
工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 篇3
甲方（用人單位）：______市______有限公司
乙方（勞動(dòng)者）：_________
甲、乙雙方就乙方在20____年4月13日上班時(shí)間受傷補償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達成如下協(xié)議：
一、受傷事實(shí)確認：20____年4月13日乙方在甲方生產(chǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，在5米高作業(yè)平臺摔下，當時(shí)甲方在作業(yè)現場(chǎng)未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng )傷五處，
1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開(kāi)，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動(dòng)受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，
4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認無(wú)誤。
二、甲方在治療期間第一時(shí)間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時(shí)間送往醫院進(jìn)行治療，讓乙方的傷情及時(shí)得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著(zhù)友好協(xié)商的原則甲乙雙方達成以下協(xié)議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協(xié)商一致，依據、：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實(shí)施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。
1、（一）醫療費
1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。
2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發(fā)期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來(lái)的負面作用進(jìn)行治療和康復，中間產(chǎn)生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。
2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來(lái)的身體和精神上的創(chuàng )傷對乙方以后的工作和生活帶來(lái)不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的85%x2100）1785×補助期限25個(gè)月=44625元
3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關(guān)法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿(mǎn)60周歲。
4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；
第二、停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇；
第三、計算初始日期，20____年4月13日
第四、計算標準月薪2100元
第五、生活不能自理的.工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；
第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，也放棄向有關(guān)部門(mén)提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列內容乙方今后不會(huì )以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：_________
乙方：_________
�。ê炚拢篲________
�。ㄒ曳酱砗灻篲________
經(jīng)辦人：_________
身份證號：_________
工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 篇4
甲方（用人單位）：_______________
乙方（工亡職工近親屬）：
配偶：_____（姓名），
身份證號碼：__________;
父親：_____（姓名），
身份證號碼：__________;
母親：_____（姓名），
身份證號碼：__________;
長(cháng)子女：_____（姓名），
身份證號碼或出生日期：__________;
次子女：_____（姓名），
身份證號碼或出生日期：__________;
乙方系甲方工亡職工_____（姓名），_____年_____月_____日_____時(shí)_____分許，（填寫(xiě)《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形），經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充分協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議，共同遵守執行：
一、甲方賠償工亡職工_____（姓名）工亡待遇共計人民幣_____元（大寫(xiě)），包括喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。
二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____（姓名）所投商業(yè)保險的'合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業(yè)保險的合同權利，乙方應當在本協(xié)議簽訂時(shí)提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。
三、甲方應支付工亡職工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書(shū)從甲方領(lǐng)取，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。
四、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工_____（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____（姓名）的工亡待遇，自行協(xié)商或依據法定程序進(jìn)行分配，甲方無(wú)權也無(wú)義務(wù)予以干涉。
六、本協(xié)議沒(méi)有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時(shí)足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬(wàn)分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外，還應自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起，按每日萬(wàn)分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序尋求解決。
八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會(huì )保險機構領(lǐng)取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領(lǐng)取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執一份，交社會(huì )保險部門(mén)和商業(yè)保險公司各一份，效力相同。
各方當事人簽字蓋章：
甲方：__________（公章）
法定代表人：__________（簽字）
乙方（簽字）：__________
委托代理人（簽字）：__________
見(jiàn)證方：__________（簽字或蓋公章）
簽訂日期：_______________
工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 篇5
甲方（單位）：____________限公司，
地址：_________
法定代表人：_________
乙方（工人）：____，男，____歲，住成都市____，身份證號：_________
乙方于20____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元（大寫(xiě)：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補助金”），合計人民幣____元（大寫(xiě)：_________）。
3、本協(xié)議簽訂后____日內，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫(xiě)：），余款人民幣____元（大寫(xiě)：）于____付清。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補助金總額的.20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽章：_________
乙方簽字：_________
時(shí)間：_________
時(shí)間：_________
見(jiàn)證人：_________
附:乙方身份證復印件
工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：_________
1、______，______之子
2、______，______之夫。身份證號碼：________________
3、______，______之母。身份證號碼：________________
乙方：____有限責任公司
法定代表人：______，職務(wù)：____。
丙方：______，身份證號碼：
甲方羅____之妻陳____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故，因醫治無(wú)效于________年____月____日死亡。為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪____支付賠償金壹萬(wàn)元；向甲方之______、______支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
________年____月____日前支付______全部賠償金壹萬(wàn)元，支付______、______部分賠償金伍萬(wàn)元；________年____月____日前支付______、______剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。
三、違約責任：
1、乙方遲延付款的.，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
四、擔保條款：
丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔保。
甲方簽字：________
時(shí)間：____________
乙方簽字蓋章：________
時(shí)間：____________
丙方簽字：________
時(shí)間：____________
工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 篇7
甲方:______________
乙方:______________
乙方________年____月____日到甲方工作，乙方與________年____月____日在甲方處工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫院診斷為傷殘�，F已康復出院。
本著(zhù)公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動(dòng)要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及____省的有關(guān)法規、規章雙方協(xié)商達成協(xié)議資料如下:
第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風(fēng)險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)職責的權利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的`瑕疵，特此聲明;
第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已于________年____月____日給付，剩余款項在________年度分三次給付;
第三、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系;
第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權利;
第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:______________
乙方:______________
________年____月____日
________年____月____日
工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 篇8
甲方：________________
公司法定代表人：_________________
乙方：________________
身份證號：_____________
針對乙方于___________年______月______日在甲方客戶(hù)_____________處發(fā)生工傷一事，經(jīng)雙方協(xié)商，就工傷賠償事宜自愿達成協(xié)議如下：
一、乙方確認與甲方解除勞動(dòng)合同關(guān)系，雙方的權利義務(wù)隨之終止。
二、甲方同意一次性支付給乙方賠償款總計￥__________元（大寫(xiě)：_________________圓整）。該賠償款作為乙方工傷法律規定賠償項目及工傷在職期間的各項權利的補償和賠償。同時(shí)甲方同意在乙方辦理完相應的工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。
三、乙方工傷治療期間的醫療費用￥元（大寫(xiě)：_________________圓整）由甲方承擔，并已全部支付。
四、乙方離職后不得作出有損公司名譽(yù)和利益之行為，乙方應為所掌握的'甲方之任何商業(yè)秘密（包括本協(xié)議內容）進(jìn)行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金￥元（大寫(xiě)：_________________圓整）
五、本協(xié)議是解決雙方勞動(dòng)關(guān)系及乙方工傷賠償事宜的最終安排和規定，本協(xié)議一經(jīng)生效，從此雙方無(wú)涉，當事人雙方保證不反悔。乙方放棄其他一切仲裁、訴訟的請求，雙方不再存在其他任何爭議。
六、本協(xié)議書(shū)一式二份，各份具有同等法律效力，甲、乙雙方各持一份。自雙方簽署之日起成立并生效。
甲方（蓋章）：_________________
乙方（簽字或蓋章）：_________________
___________年______月_____日
__________年______月______日
工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 篇9
甲方：_________________有限公司
法定代表人：______________
委托代理人：______________
乙方：______________，系受害人_______________之(夫)妻或其他第二順序繼承人。
現乙方受受害人供養的全體親屬委托處理：死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號碼：______________
甲方單位職工_______________，因工作原因于_____年_____月_____日在某處受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。因公死亡的善后事宜，
依據中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規，現甲、乙雙方就賠償問(wèn)題雙方在平等協(xié)商的.基礎上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;
二、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;
三、供養親屬(子女不滿(mǎn)18歲，父母為無(wú)收入或者已辦理退職、退休)一次性補償費用_______________元;
四、其他費用：_________________在上述款項基礎上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元。
上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元(大寫(xiě)人民幣_______________元整)。
甲方:_________________
乙方:_________________
________年____月____日
工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 篇10
甲方：________________
乙方：________________
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問(wèn)題，l經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格按照本協(xié)議書(shū)條款執行：
1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊任職雜工員工。于_______________年_______________月_______________日在_____市__________________工程施工時(shí)，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷（第2—5指毀損傷）。后甲方及時(shí)送往__________________人民醫院接受治療，治療期間甲方派專(zhuān)人對乙方進(jìn)行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用（含醫療費）�，F已愈合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償等各項費用）共計人民幣貳拾萬(wàn)元整（現金付款），以終結雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的'一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。
甲方（簽字）：________________
_______________年_______________月_______________日
乙方（簽字按手模）：________________
_______________年_______________月_______________日
工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 篇11
甲方：
乙方：
根據實(shí)際情況，在平等協(xié)商，自愿互諒的基礎上，本于誠信，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
第一、甲乙雙方同意解除20__年_月__日簽訂的《工程承包合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權利、義務(wù)關(guān)系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。
第二：甲乙雙方同意對于合同訂立、執行過(guò)程中各自的任何形式的損失自行負責擔。
第三：鑒于合同未能履行是由于客觀(guān)經(jīng)濟形勢變遷造成的`，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的甲方施工管理費16.5萬(wàn)元;待該工程施工完成計量結算后(20xx年12月6日前)甲方退還乙方已交納甲方10萬(wàn)元履約保證金。
第四、甲乙雙方都保留通過(guò)訴訟解決本合同爭議的權利，在本協(xié)議生效后，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，另一方有權尋求通過(guò)訴訟解決爭議。在訴訟過(guò)程中，本協(xié)議將不利于違約方的解釋。
第五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
甲方：__________
乙方：__________
代表人：__________
委托代理人：__________
______________年____________月____________日
工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 篇12
乙方：
性別：（男/女）
通訊地址：
�。ㄉ矸葑C號/護照號）：
聯(lián)系電話(huà)：
郵箱地址：
緊急聯(lián)系人：
緊急聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)：
鑒于甲方的員工乙方發(fā)生工傷事故，為解決乙方工傷事宜，雙方本著(zhù)事實(shí)求是、友好協(xié)商的原則，根據國務(wù)院《工傷保險條例》、當地工傷保險相關(guān)規定以及其他相關(guān)法律法規的規定，達成如下協(xié)議：
第一條工傷詳情
1、乙方系甲方職工，乙方于年月日在由于發(fā)生工傷事故。
2、依照國家和當地有關(guān)法律法規規定，雙方對工傷的發(fā)生事實(shí)、定性和處理結果都有清楚的了解。
第二條賠償
1、甲方在事故發(fā)生后采取了積極的治療措施，已經(jīng)支付等費用共計元人民幣（大寫(xiě)：）。
2、雙方依據有關(guān)法律法規之規定，以及本協(xié)議簽訂前甲方的相關(guān)費用支付、工傷保險基金的適用等情況，確定甲方應向乙方支付賠償費用總額為元人民幣（大寫(xiě)：），雙方清楚并同意前述賠償費用包括：（1）醫療費；
�。�2）停工留薪期的工資；
�。�3）一次性傷殘補助金；
�。�4）如乙方主動(dòng)提出離職，甲方應支付的一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫療補助金；
�。�5）生活護理費；
�。�6）交通費；
�。�7）住宿費；
�。�8）康復治療費；
�。�9）輔助器具費；
�。�10）安家補助費；
�。�11）供養親屬撫恤金。
3、雙方約定采用一次性支付的方式支付賠償費用，甲方應在一次性向乙方結清前述所有賠償費用。
4、甲方將通過(guò)轉賬的方式向乙方支付前述賠償費用，乙方的收款賬號信息如下：
開(kāi)戶(hù)行：
賬戶(hù)名稱(chēng)：
賬號：
第三條賠償費用的分配、處理
乙方收到賠償費用后，應當合理分配、處理，留足后續可能發(fā)生的治療、康復、生活費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方承擔，后果由乙方承擔。
第四條勞動(dòng)關(guān)系
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，對雙方的勞動(dòng)關(guān)系的約定為：。
第五條陳述和保證
1、甲方的陳述和保證如下：
(1)甲方是一家依法設立并有效存續的單位；
(2)甲方有權進(jìn)行本協(xié)議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協(xié)議；
(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構成約束力。
2、乙方的陳述和保證如下：
(1)乙方有權進(jìn)行本協(xié)議規定的行為，并已采取所有必要的行為來(lái)簽訂和履行本協(xié)議；
(2)乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，已充分了解本協(xié)議事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到前述賠償款之后，不得以任何理由向甲方主張其他任何補償；
(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構成約束力，且本協(xié)議系雙方就工傷事宜的一次性最終解決方案，乙方不再通過(guò)其他任何方式向甲方主張權利。
第六條違約責任
1、如甲方未按約定時(shí)間支付賠償費用，每遲延一天，應向乙方支付應付費用的%作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應向對方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于律師費、調查取證費、交通通訊費、誤工費。
第七條爭議解決
甲乙雙方之間因本合同而產(chǎn)生的任何爭議，應按如下?tīng)幾h解決程序處理：
�。ㄒ唬┘滓译p方將盡力通過(guò)友好協(xié)商解決爭議。
�。ǘ┤綦p方協(xié)商不成，可向工會(huì )組織、甲方的勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )、依法設立的.基層人民調解組織或者在鄉鎮、街道設立的具有勞動(dòng)爭議調解職能的組織申請調解協(xié)商解決。
�。ㄈ┤羧魏我环讲辉富蛭茨芙鉀Q爭議的，雙方均可向勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )申請調解。甲乙雙方也可以直接向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )申請仲裁。
�。ㄋ模┤羧魏我环綄χ俨貌脹Q不服，該方可以根據中國法律的規定，自收到仲裁裁決書(shū)之日起十五日內，向有管轄權的人民法院提起訴訟。
第八條其他
1、如因適用法律、法規發(fā)生變化導致本協(xié)議的任何條款失效、違法或無(wú)法執行，雙方將立即進(jìn)行協(xié)商，對本協(xié)議的相關(guān)條款進(jìn)行修改和補充。
2、本協(xié)議未盡事宜，應由雙方友好協(xié)商解決。如需對本協(xié)議及其附件做任何修改或補充，須由雙方以書(shū)面做出方為有效。修改或補充文件與本協(xié)議有不一致的，以修改或補充文件為準。
3、本協(xié)議簽署前，甲方應向對方提供其授權本協(xié)議簽署人代表其簽署本協(xié)議的授權文件。
4、本協(xié)議將保持其效力直至各方已完全履行協(xié)議項下的所有義務(wù)，并且各方之間的所有付款和索賠已結清。
5、本合同一式份，勞動(dòng)部門(mén)備份份，甲乙雙方各執份，具有同等法律效力。
甲方蓋章：
乙方簽名：
授權代表：
簽約日期：簽約日期：
【工傷事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)】相關(guān)文章：
事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)11-03
事故私了和解簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)11-23
工傷事故簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本11-17
事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)（精選5篇）12-16
汽車(chē)事故私了簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)（精選9篇）10-27
簡(jiǎn)單工傷私了賠償協(xié)議書(shū)（精選9篇）12-14
工地工傷事故調解簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)（精選13篇）12-20
私了協(xié)議書(shū)12-07
私了協(xié)議書(shū)04-09