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建筑工程項目施工合同

時(shí)間:2025-11-19 17:46:17 合同大全

建筑工程項目施工合同

  在人們的法律意識不斷增強的社會(huì ),合同在生活中的使用越來(lái)越廣泛,合同能夠促使雙方正確行使權力,嚴格履行義務(wù)。那么合同要怎么擬定?想必這讓大家都很苦惱吧,以下是小編收集整理的建筑工程項目施工合同,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

建筑工程項目施工合同

建筑工程項目施工合同1

  發(fā)包人:____________

  承包人:____________

  依照《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、行政法規,遵循平等、自愿公平和誠信原則,雙方就13樓下水道維修工程施工事宜協(xié)商一致訂立本合同。

  一、項目名稱(chēng):

  二、工程內容:

  臺階、欄桿拆除、挖溝拆除下水管道、安裝下水管道、管道穿墻、井補洞、回填土、恢復臺階原裝(相似)、安裝欄桿,垃圾清理外運。

  三、工程地點(diǎn):小區內

  四、合同工期:開(kāi)竣工時(shí)間________年月____日至________年____月日。

  五、質(zhì)量標準及材料:質(zhì)量標準嚴格按照甲方要求及建筑行業(yè)相關(guān)標準執行。

  六、工程款:萬(wàn)元,大寫(xiě):

  七、資金來(lái)源及結算辦法:本工程資金由乙方先期墊付,工程完工3天內結算支付100%。

  八、雙方權利義務(wù):

  1、甲方按約定時(shí)間及時(shí)清理現場(chǎng)維持秩序,為乙方施工創(chuàng )造適合條件。

  2、甲方負責因施工所需水、電等設施的供應,提供相應的圖紙及測量紀錄。

  3、甲方應協(xié)助對已完成工程的保護工作。

  4、乙方負責施工材料及設備的采購供應,負責施工的組織與設計,維護施工秩序,承擔施工安全及保衛工作。

  5、乙方應維護甲方的正常工作秩序,采取合理措施保護現場(chǎng)內環(huán)境,避免不必要的'污染及噪音。

  6、乙方施工期間如需夜間施工或特殊工作業(yè)應征的甲方同意。

  九、驗收標準:

  1、驗收標準:以甲、乙雙方約定標準或建筑行業(yè)相關(guān)標準為準。

  2、驗收程序:乙方按合同完工后,由甲方對工程質(zhì)量進(jìn)行內部驗收核準。驗收合格后甲方出具工程簽證。

  十、工程量變更:甲方如有工程量變化,應提前____日報教育主管部門(mén)同意后并書(shū)面通知乙方,待雙方協(xié)商訂立變更協(xié)議后執行。

  十一、補充內容:本工程因工程量較小,施工比較困難,施工時(shí)間受限制,工期短,施工完畢,經(jīng)甲方驗收合格后,工程款一次撥付。

  十二、違約責任:任何一方違約,另一方有權提起訴訟,申請勞動(dòng)仲裁部門(mén)或當地人民法院進(jìn)行調節。

  十三、合同生效:本合同自簽訂之日起生效。本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份。

  發(fā)包人:(公章)____________

  承包人:(公章)____________

  法定代表人:____________法定代表人:____________

  ________年______月____日

  _______年____月____日

建筑工程項目施工合同2

  發(fā)包方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)____________

  承包方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)____________

  經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商,甲方同意將下列工作承包給乙方完成,為了更好地完成此工作,雙方同意簽定此合同。合同條款及內容如下。

  一、工作內容與勞動(dòng)報酬。

 。1)地下負二層砌水溝、地面砌磚坎分格,人工費單價(jià)元/米。水溝按雙邊計算。

 。2)地下室負二層地面30cm厚找平混凝土澆筑,要求澆筑、找平、表面水泥粉光面一次性完成,人工費單價(jià)元/立方米。

 。3)地下室負二層地面10cm厚找平混凝土澆筑,要求人工澆筑、找平、表面水泥粉光面一次性完成,人工費單價(jià)元/平方米。

 。4)水溝抹灰,要求水溝底最溥處厚度5cm,按1%坡度找坡,表面用水泥粉壓光,水溝口要抹成放蓋板的子口,水溝口要平直光滑。人工費單價(jià)元/米。

 。5)集水坑抹灰,口部做法與水溝口一樣,人工費單價(jià)元/個(gè)。

 。6)不澆混凝土的人防門(mén)口地面做水泥砂找平及四周抹灰,要求灰面光面。人工費單價(jià)元/平方米。

 。7)水溝蓋板鋪設及刷黑色油漆。人工費單價(jià)元/塊。

 。8)墻腳水泥砂踢腳線(xiàn)抹灰。要求線(xiàn)口離地12cm,厚度9mm,表面水泥粉壓光。人工費單價(jià)元/米。

  二、施工質(zhì)量標準及承包責任要求。

 。1)以上單價(jià)包括施工工藝上必須進(jìn)行的水平線(xiàn)彈設,混凝土厚度定點(diǎn)的費用,以及水溝邊按混凝土厚度定出標高的灰條抹灰費用。

 。2)以上單價(jià)包括商品混凝土施工的輸送泵管接拆及清洗用工。

 。3)乙方必須在此單價(jià)內承擔地下室地面工程的`一切手尾工作,包括防火門(mén)框腳及其它一切地面手尾修補。

 。4)地面水泥砂施工技術(shù)及質(zhì)量必須符合以下要求:

  1、根據水溝位置,分設地面找坡方向,然后定出地面標高灰餅,灰餅間距2米設置一個(gè)。

  2、地面做4cm高分水坡面,水溝完成面寬度20cm,坡向集水坑,不得有積水。

  3、澆砼要分段澆筑,每段均按同一個(gè)方向澆筑,使得混凝土能同一個(gè)方向先后凝固,方便面層找平。表面找平時(shí),有積水的地方要吸光表面水,然后補充砂漿,用鋁合金方刮平。避免積水的地面凝

  4、待混凝土開(kāi)始凝固可以站穩人腳時(shí),即對混凝土表面進(jìn)行打磨,灑水泥粉,固后起皮。

  5、完成地面不得有積水,不得起皮,表面平整度允許偏差5mm。地面墻腳必然后再壓光。須平整,且不能污染墻面。

 。5)如地面完成后有大片的積水或地面起皮或地面起砂眼面,則按每個(gè)位置處罰100元。

  三、施工進(jìn)度要求及工資發(fā)放方式。

  乙方按甲方要求從地面定點(diǎn)開(kāi)始,20天內完成本合同的(1)至(5)項內容,(6)至(7均數)項何時(shí)完成則何時(shí)才能進(jìn)行工程量結算。如乙方無(wú)法按甲方要求進(jìn)行施工,甲方則有權終止施工合同。

  由于該合同工程施工期較短,人工費結算一次性完成,在整個(gè)地面完成,包括所有手尾工程全部完成后,10天內結算人工費。

  乙方當施工完成每項工作內容時(shí),應及時(shí)通知主管施工員、項目部質(zhì)量檢查小組對完成的工程進(jìn)行質(zhì)量驗收,驗收合格才有資格進(jìn)行結算。如上述驗收人員發(fā)現施工質(zhì)量不合格,項目部會(huì )發(fā)出質(zhì)量整改通知給乙方。乙方應及時(shí)對質(zhì)量毛病進(jìn)整改,整改完畢后再通知主管施工員及項目部質(zhì)量檢查小組驗收,驗收合格經(jīng)得上述有關(guān)人員簽名確認才給予結算。

  工程量計算方法:按實(shí)際地面的可見(jiàn)面積計算(地面+高低差面),澆砼地面按30CM砼地面的實(shí)際計算量。

  四、甲乙雙方責任及施工條件

 。1)甲方提供施工場(chǎng)地及施工材料。

 。2)甲方提供混凝土輸送泵、混凝土磨面機、砂漿攪拌機、運輸手推斗車(chē)。

 。3)甲方提供施工照明所需的電燈及地拖線(xiàn)。該用品屬于借用,完工后乙方必須按數歸還,否則按價(jià)賠償。

 。4)甲方提供踢腳線(xiàn)施工用的9厘木板壓條。

 。5)甲方提供工人的住宿場(chǎng)地、生活用水及照明用電。

 。6)甲方負責給乙方施工工人購買(mǎi)工傷保險(保險范圍由保險公司指定,如超出保險范圍由乙方自負,與甲方無(wú)關(guān)。)

 。7)甲方指定地方給乙方自行做飯,乙方炊事員、炊具及柴火(煤氣)自理。

 。8)乙方必須自帶施工用的小型工具(如鐵鏟、灰桶、鋁合金方、灰刀、灰板、灰抹子等)

 。9)乙方按工程施工規范及技術(shù)交底進(jìn)行施工,做到工完場(chǎng)清,節約使用材料。

  五、安全文明施工管理有關(guān)規定

 。1)凡進(jìn)入本工地施工的人員須持有身份證或深圳市勞務(wù)工暫住證。凡屬三無(wú)入員及國家通緝犯均不準進(jìn)入本工地務(wù)工。一經(jīng)查獲,送公安部門(mén)處理。

 。2)乙方所有工人不準帶家屬進(jìn)住工地。進(jìn)場(chǎng)的工人必須領(lǐng)用安全帽及工作卡,由乙方負責人到工地辦公室統一辦理。其中安全帽10元,工作卡5元,共15元作為押金,在乙方人工費中扣押,在乙方人員退場(chǎng)時(shí)歸還領(lǐng)用物品時(shí)統一退回押金。如領(lǐng)用物品損壞,則按價(jià)賠償。

 。3)乙方進(jìn)場(chǎng)人員必須經(jīng)過(guò)項目部安全教育才能上崗工作。施工時(shí)必須遵守甲方的安全管理。如有違反安全操作規程且不聽(tīng)指揮的,每次給予50元的罰款。嚴重者給予停工退場(chǎng)處理。

 。4)不能讓砂漿硬結在地面上、斗車(chē)上及攪拌機內。一經(jīng)發(fā)現,每次給予乙方500元的處罰。

 。5)乙方所有人員必須遵守《工地管理條例合約》。如有違反,按條例規定處罰。

  六、合同生效與終止

  本合同自甲乙雙方簽字或蓋章后生效。乙方完成該項工作結清帳款后合同自動(dòng)失效。

  七、合同份數

  本合同一式二份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

  八、合同爭議

 。1)甲乙雙方若因故不能履行合同,應征得對方的同意,并賠償另一方的損失,損失大小由雙方協(xié)商解決。若甲方有足夠證據認證乙方無(wú)能力完成本合同任務(wù),可隨時(shí)取消乙方施工資格,并按本合同第三條結算乙方人工費。

 。2)本合同解釋權在甲方,乙方需詳細閱讀以上各條款,一經(jīng)簽字即視為認可。因

  甲方:____________

  乙方:____________

  代表簽名:____________

  代表簽名:____________

  電話(huà):____________

  電話(huà):____________

  合同簽訂日期:____________年____________月____________日

建筑工程項目施工合同3

  發(fā)包單位:_____________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

  承包單位:_____________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

  為明確甲乙雙方在施工過(guò)程中的權利和義務(wù),促進(jìn)雙方共同搞好配合與協(xié)作,保證工程按質(zhì)按量按時(shí)完成建設任務(wù)。根據《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規定,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,簽訂本工程施工承包合同,以便雙方共同遵守。

  第一條總則

  1.工程名稱(chēng):_____________

  2.工程地點(diǎn):_____________

  3.工程施工范圍及內容:_____________

  4.工程造價(jià):_____________

  本合同規定乙方以包工包料方式承包。

  第二條施工期限及停工

  1.本合同全部工程項目于20__年9月14日開(kāi)工,于20__年12月31日竣工。

  2.在施工過(guò)程中,如遇下列情況,工期順延,雙方應及時(shí)協(xié)商,以書(shū)面形式確定順延期限。

  3.因人力不可抗拒的自然災害被迫停工者;

  4.因甲方工程計劃調整需停工者;

  5.因材料采購困難被迫停工者。

  第三條工程占地及物資供應

  1.工程所需砂、石材料及模板等由乙方自行加工和采購。

  2.水泥由乙方在縣內采購合格產(chǎn)品。

  3.爆破材料原則上由乙方采購,如有困難,甲方可協(xié)助辦理有關(guān)手續。

  第四條工程質(zhì)量要求及設計變更

  1.乙方在組織施工過(guò)程中,必須嚴格執行現行的`國家和行業(yè)制定的有關(guān)技術(shù)規程、規范和質(zhì)量評定標準。建立健全施工質(zhì)量保證體系,認真填寫(xiě)單元工程質(zhì)量評定表。加強施工質(zhì)量管理,使工程質(zhì)量達到合格標準。

  2.各工程項目有關(guān)技術(shù)數據必須嚴格按設計進(jìn)行施工,不得降低標準。

  3.建筑材料質(zhì)量要求:本合同工程所有建筑材料必須符合有關(guān)規程規范要求,不準使用不符合質(zhì)量要求的材料,如有違反,甲方有權要求乙方賠償一切損失,并終止合同。

  4.砂、石骨料,砂子采用中砂(抹面砂漿采用細砂),含泥量按重量計不大于3%;碎石最大粒徑4cm,含泥量按重量計不大于3%。

  5.砼質(zhì)量要求:砼標號必須達到設計要求和有關(guān)質(zhì)量標準,砼澆筑面平整,振搗密實(shí),無(wú)蜂窩麻面,防滲性好。

  6.允許偏差

  7.砼和水泥砂漿強度允許偏差±5%。

  8.若因乙方管理不善,造成工程返工、窩工等浪費,均由乙方自行負責。

  第五條工程的支付

  1.工程預付款:工程開(kāi)工后,甲方不支付進(jìn)度款,一切費用由乙方支付。完工后甲乙雙方及時(shí)驗收結算。

  2.乙方不得拖欠民工工資。

  第六條工程竣工驗收、結算和保修

  1.工程竣工驗收:工程完工后,乙方應盡快向甲方提交竣工驗收資料(即竣工圖、施工技術(shù)總結、工程質(zhì)量檢驗評定的有關(guān)表格等)。甲方收到竣工資料后,于一個(gè)月內組織有關(guān)單位和部門(mén)驗收。

  2.工程結算:乙方按甲方驗收合格的工程,結算甲方認定的實(shí)際工程量。憑甲方工程技術(shù)負責人所開(kāi)出的驗收結算清單,乙方開(kāi)具建安發(fā)票到甲方財務(wù)人員處結清帳務(wù)。

  第七條工傷事故

  乙方必須嚴格執行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規、條例及政策。在施工中做到安全第一,嚴格操作規程,杜絕安全事故發(fā)生,若發(fā)生安全事故,乙方自行負責。

  第八條違約責任

  1.工期:竣工時(shí)間超過(guò)合同規定時(shí)間后,甲方有權從第十天開(kāi)始,每天罰款工程結算款價(jià)的5%。

  2.按本合同規定,乙方若違約,甲方有權根據有關(guān)法律法規和規程規范采取任何方式要求乙方給予賠償。反之,乙方有權要求甲方給予賠償。

  第九條合同份數及有效期

  1.本合同一式四份,乙方執一份,甲方三份。

  2.本合同自雙方簽字之日起生效,工程尾款付清后失效。

  第十條附則

  1.本合同未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決。

  2.本合同所有附件,與本合同具有同等效力。

  發(fā)包單位(甲方):(簽章)_____________

  法人委托代表:(簽名)_____________

  工程項目負責人:(簽名)_____________

  承包單位(乙方):(蓋公章)_____________

  法人委托代表:(簽名)_____________

  工程項目負責人:(簽名)_____________

  _____________年_____________月_____________日訂立

建筑工程項目施工合同4

  工程發(fā)包方:(甲方)__________________

  工程承包方:(乙方)__________________

  為保證工程順利施工,雙方根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及相關(guān)法律、法規經(jīng)協(xié)商達成以下協(xié)議條款:

  一、工程概況

  工程名稱(chēng):_________

  工程地點(diǎn):_________

  工程內容:_________

  二、工程承包范圍

  承包范圍:

  三、合同工期

  1、工程施工日期_________年_________月_________日機械進(jìn)場(chǎng)。

  2、打試樁結束時(shí)間_________月_________日。

  3、正式施工全部工期為_(kāi)________天有效工作日,正式施工為_(kāi)________年_________月_________日,正式施工日期有提前或退后業(yè)主提前_________天通知承包方。

  4、因雨天、停水、停電、設備變更、群眾阻礙、地下障礙物及不可抗拒的自然因素影響則工期順延。(發(fā)包簽證為準)。

  5、試樁檢測時(shí)間不包括在有效工作日內。

  四、質(zhì)量標準

  1、工程質(zhì)量標準:

  2、承包方施工的管樁必須達到一、二類(lèi)標準。不得出現三、四類(lèi)樁。

  五、合同價(jià)款

  合同總價(jià):施工費用約_________元(_________元),管樁材料費用約_________元( _________元),結束后按實(shí)調整。

  六、雙方權利和義務(wù)

  (一)發(fā)包方的權利和義務(wù)

  1、施工現場(chǎng)三通一平(路通、水通、電通電源至施工現場(chǎng)100米內、施工現場(chǎng)平整),由發(fā)包方在機械設備進(jìn)場(chǎng)前3日內完成,并能滿(mǎn)足樁機運輸車(chē)輛正常通行,提供地下管網(wǎng)平面圖并負責清理現場(chǎng)障礙物(便道位置由乙方指定,甲方負責實(shí)施)。

  2、負責在開(kāi)工前3日提供施工圖,場(chǎng)地地質(zhì)勘探報告各二份,并組織圖紙會(huì )審,形成書(shū)面紀要。

  3、負責協(xié)調建筑物主軸線(xiàn)的定位,確定現場(chǎng)水準點(diǎn)和坐標控制點(diǎn)。

  4、負責管樁的及時(shí)供應且運至樁機施工地點(diǎn)的30米范圍內。

  5、有權監管承包方施工過(guò)程中的一切生產(chǎn)活動(dòng),但不得強行干涉或違背可觀(guān)規律去亂指揮,否則造成一切安全生產(chǎn)質(zhì)量事故由發(fā)包方承擔。

  6、有義務(wù)協(xié)調解決施工現場(chǎng)四鄰關(guān)系。

  (二)承包方的權利和義務(wù)

  1、按照國家驗收規范完成工程樁基設計圖紙及相關(guān)變更內部?jì)热荨?/p>

  2、提交承包方有效的資質(zhì)文件。

  3、做好開(kāi)工前的各項準備工作,包括場(chǎng)內定位放線(xiàn),設備進(jìn)場(chǎng)并調試完畢做好施工人員的組成工作。

  4、編制施工組織設計,提交開(kāi)工報告于開(kāi)工前報業(yè)主或監理,經(jīng)審批后方可正式開(kāi)工。

  5、現場(chǎng)施工必須按照設計圖紙、國家規范及安全操作規程,按章操作。

  6、應對施工人員進(jìn)行安全教育后再上崗,做好文明施工,確保無(wú)安全質(zhì)量事故。

  七、工程量確認

  1、工程量計算辦法:

  (1)樁長(cháng)度計算方法:按設計圖紙及相關(guān)設計變更有效樁長(cháng)以延長(cháng)米計算。

  (2)施工綜合單價(jià):PHC600(130)AB:_________元∕米

  (3)材料單價(jià):PHC600(130)AB:_________元∕米

  2、工程樁檢測合格,甲方在接到?jīng)Q算報告30天內,按圖紙核定已完工程量。若發(fā)包人在收到承包人決算報告30天內未進(jìn)行計量或以各種理由不計量,則從第31天起報告中開(kāi)列的工程量即視為被確認,作為工程價(jià)款支付依據。

  3、決算審核,承包人必須派專(zhuān)人配合,如無(wú)人配合審計,中途缺席超過(guò)2天,甲方直接審計或事務(wù)所審計,結果仍然有效。

  八、工程款的支付

  針對樁基工程的特殊性雙方約定:

  1、施工至_________付至工程量的_________%。

  2、施工結束后付總價(jià)款的_________%。

  3、樁基檢測結束后質(zhì)量齊全已完工程量的_________%。

  4、樁基工程資料提交主體封頂付至合同額的_________%。

  5、材料費用款到發(fā)貨,合同簽訂后付材料費用的20%。

  九、竣工驗收

  1、樁基竣工驗收由甲方組織。

  2、乙方負責提交三套完整的樁基技術(shù)資料在驗收后15天內提交給發(fā)包方。

  3、工程未經(jīng)驗收若發(fā)包方自行上部施工,出現一切問(wèn)題由發(fā)包方負責。

  十、違約、索賠和爭議

  (一)違約

  1、發(fā)包人違約;

  1)發(fā)包人不按時(shí)支付工程款,導致施工無(wú)法進(jìn)行時(shí);

  2)發(fā)包人無(wú)正當理由不支付工程竣工結算價(jià)款;

  3)發(fā)包人不履行合同義務(wù)或不按合同履行義務(wù)的其他情況,發(fā)包人承擔違約責任,賠償因其違約給承包人造成的直接經(jīng)濟損失,順延的工期,并支付違約金。

  4)因發(fā)包人原因造成承包人停工,由此造成承包方樁機臺班停置費按1000元/天計算。

  2、承包人違約

  1)承包人不能按協(xié)議所約定的工期或監理工程師(業(yè)主)同意順延的工期內完成。

  2)因承包人施工質(zhì)量達不到協(xié)議書(shū)約定的.質(zhì)量標準。

  3)承包人不履行合同內義務(wù)的其他情況等,則承包人賠償因其違約給發(fā)包人造成的一切損失。

  4)開(kāi)始正式打樁后,發(fā)包方發(fā)現承包方不能滿(mǎn)足經(jīng)現場(chǎng)監理審批的工期要求(合同天數),發(fā)包方有權另加工程隊伍,承包方不得阻撓。

  (二)索賠

  1、當一方向另一方提出索賠時(shí),要有正當的索賠理由,且有索賠事件發(fā)生的有效證件;

  2、當一方向另一方提出索賠要在索賠事件發(fā)生后28天內送交報告,受理方要在28天內予以回復,否則視為該索賠已認可。

  (三)爭議

  雙方約定,在履行合同過(guò)程中或未盡事宜發(fā)生爭議時(shí),在協(xié)商未果的情況下,可直接向工程所在地人民法院提起訴訟。

  十一、有關(guān)事項

  1、為保證工程能順利實(shí)施,發(fā)包方委派同志為工地代表,承包方委派為工地代表,隨時(shí)協(xié)調處理工程施工中的一切事項。

  2、本合同自簽訂之日起生效,工程款結清后自行廢止。

  3、本合同條款與國家、省、市有關(guān)法律相抵觸時(shí),一律以國家、省、市法律法規為準。

  十二、其它

  1、合同價(jià)款中含第一次試樁檢測期間的機械停滯周期為15天,超過(guò)此期間停滯費用另計。

  2、如因第一次試樁結果未能滿(mǎn)足設計要求,再次要求打試樁,機械停滯費臺班按投標報價(jià)所報費再行結算。兩種規格一種試樁合格不計停滯費,兩種都不合格按20xx元/天/臺。

  3、如需引孔或增加其它的技術(shù)施工措施所造成的費用另行協(xié)商結算。

  4、按照合同工期,乙方每提前或延期一天,甲方予以獎勵或處罰20xx元/天。因付款不及時(shí)造成工期延誤,按機械停滯臺班補償。

  5、合同簽訂后,若乙方無(wú)正當理由機械設備不進(jìn)場(chǎng)或甲方無(wú)故拒絕乙方進(jìn)場(chǎng)施工,則違約方賠償另一方10000元整。至合同簽訂后2天內。

  6、甲方要滿(mǎn)足本合同簽訂幢樓樁基工程連續施工,如果中途停滯時(shí)間超過(guò)一周,甲方補償乙方一周以外每天停滯費20xx元/天,需要臨時(shí)樁機退場(chǎng),甲方補貼進(jìn)退場(chǎng)費陸萬(wàn)元/次。

  7、合同中未盡之處,以現場(chǎng)實(shí)際進(jìn)行簽證。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

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