鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案范文（通用19篇）
為了保障事情或工作順利、圓滿(mǎn)進(jìn)行，通常會(huì )被要求事先制定方案，方案是闡明具體行動(dòng)的時(shí)間，地點(diǎn)，目的，預期效果，預算及方法等的企劃案。制定方案需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編整理的鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案，僅供參考，歡迎大家閱讀。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 1
為加強醫療廢物管理，防止醫療廢物產(chǎn)生、收集、運送、處置等環(huán)節的壞境污染，保障人民群眾和環(huán)境安全，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》和《醫療廢物管理行政處罰辦法》等規定，制定本實(shí)施方案，請各村衛生室或各科室認真遵照執行。
一、高度重視，加強領(lǐng)導
醫療廢物屬于危險廢物，具有感染性、毒性及其他危害性，若不重視，管理不到位、處置不當，流行社會(huì )及環(huán)境，不僅會(huì )造成環(huán)境危害，而且會(huì )成為疾病傳播的重要傳染源。為進(jìn)一步加強我鎮醫療廢物的收集、轉運、處置等環(huán)節的管理，經(jīng)鄉衛生院會(huì )議研究決定，成立大灣鄉衛生院醫療廢物管理領(lǐng)導小組。
組長(cháng)：
副組長(cháng)：
成員：
職責：負責建立健醫療廢物管理各項規章制度、應急預案、工作流程，人員管理，負責醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的上報工作，負責醫療廢物分類(lèi)收集、轉運、暫存及處置過(guò)程中的職業(yè)衛生個(gè)人安全防護、技術(shù)指導、業(yè)務(wù)培訓以及監督檢查工作。
二、落實(shí)責任，規范管理
�。ㄒ唬┚C合管理
各村衛生室及各科室要嚴格按照《醫療廢物管理條例》等有關(guān)要求，建立健全各項管理規章制度，明確專(zhuān)（兼）職人員負責醫療廢物收集、暫存、轉運等管理工作，建立管理臺賬，做好臺帳、轉移聯(lián)單、運送等記錄與交接，確保各項工作落到實(shí)處。臺帳、轉移聯(lián)單等所有資料必須至少保存三年。
�。ǘ┽t療廢物分類(lèi)收集與暫存管理
各村衛生室及各科室嚴格按照感染性、損傷性、藥物性、化學(xué)性、病理性五類(lèi)醫療廢物分類(lèi)收集，購置和修建使用符合相關(guān)要求的醫療廢物專(zhuān)用包裝袋、容器、內部轉運工具、暫存場(chǎng)所（暫存間、暫存柜或周轉箱）等。暫存時(shí)間原則上不得超過(guò)1周。
�。ㄈ┽t療廢物安全轉運與處置管理
各村衛生室及各科室產(chǎn)生的醫療廢物均由我院與簽約的`固原市惠眾廢棄物綜合處理公司轉運處置，不得私自處置。衛生院負責接收各村衛生室及各科室所產(chǎn)生的醫療廢物，集中交由惠眾廢棄物處理公司；衛生院各科室產(chǎn)生的醫療廢物轉運至暫存間暫存；各村衛生室產(chǎn)生的醫療廢物安全轉運至衛生院。各醫療機構轉運原則上1周/次，各轉運環(huán)節均須做好交接及相關(guān)記錄。
�。ㄋ模┽t療廢物處置人員的技能及職業(yè)防護
1、專(zhuān)業(yè)技能
認真履行崗位的職責，掌握醫療廢物有關(guān)衛生法律法規及規章制度，了解醫療廢物對環(huán)境和健康的危害性，熟悉醫療廢物分類(lèi)包裝標識、裝卸、搬運醫療廢物容器（包裝袋、利器盒等）、周轉箱（桶）的正確操作程序，一旦發(fā)生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故，采取相應的應急措施，并及時(shí)報告。
2、職業(yè)防護
在醫療廢物處置（收集、轉運等）過(guò)程中，堅持使用個(gè)人衛生防護用品，如：防護手套、口罩、工作服、靴等。堅持崗前、離崗體檢，在崗期間體檢2年/次，必要時(shí)進(jìn)行預防性免疫接種。
三、醫療廢物處置登記及報表
1、各村衛生室及各科室應當對醫療廢物進(jìn)行登記，即：填寫(xiě)《醫療廢物管理臺帳》，內容應當包括醫療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數量（重量）、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名。衛生院接收轄區內村衛生室醫療廢物應單獨建立《醫療廢物管理臺帳》。
2、衛生院對本單位及接收的醫療廢物交由惠眾廢棄物處理公司上門(mén)收運車(chē)輛時(shí)，如實(shí)填寫(xiě)《危險廢物轉移聯(lián)單》（醫療廢物專(zhuān)用）、《醫療廢物運送記錄卡》。
四、嚴格管理，加強監督
醫療廢物管理領(lǐng)導小組定期或不定期對各醫療機構或科室進(jìn)行醫療廢物管理檢查與指導，每年不少于2次。對于不按規定進(jìn)行分類(lèi)收集、暫存、轉運、處置醫療廢物的違法行為，將依法嚴處。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 2
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫院設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，由分管院長(cháng)負責，醫務(wù)科、護理部、醫療質(zhì)控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術(shù)操作規程，對醫療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調查、處理。負責制定、修改醫技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術(shù)操作規章。對科室的醫療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質(zhì)量監督考核體系
成立醫院醫療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(cháng)擔任組長(cháng)，醫務(wù)科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質(zhì)控小組，對本科室的醫、護質(zhì)量隨時(shí)指導、考核。形成醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫療質(zhì)量檢查小組、科室醫療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì )、藥事委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )、醫療事故預防及處理委員會(huì )。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類(lèi)人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術(shù)操作規程常規。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執行進(jìn)行監督檢查：
�、挪v書(shū)寫(xiě)制度及規范
�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責任制
�、侨夅t師負責制及查房制度
�、刃g(shù)前討論及手術(shù)審批制度
�、舍t囑制度
�、蕰�(huì )診制度
�、酥蛋嘀贫�
�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度
�、歪t療缺陷登記及過(guò)失(糾紛)報告制度
�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�
�、蠘I(yè)務(wù)學(xué)習制度
�、胁閷χ贫鹊�
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。
1、實(shí)行執業(yè)資格準入制度，嚴格按照(醫師法)規定的范圍執業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫療衛生法律法規、部門(mén)規章制度和診療護理規范、常規及醫療質(zhì)量管理等內容的學(xué)習。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術(shù)操作規程的人員進(jìn)行個(gè)別強化教育。
5、各科室醫療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學(xué)習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關(guān)規定。
6、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期對各類(lèi)醫務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的'始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務(wù)人員醫療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質(zhì)量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
(1)各級醫療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
(2)職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。
(3)分管院長(cháng)應組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負責人，進(jìn)行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)院醫療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫療質(zhì)控小組應每月對本科室醫療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結、上報。
2、職能部門(mén)及各臨床、醫技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機制。
(1)、科室醫療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結。
(2)、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期向臨床醫技等科室下發(fā)醫療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯(lián)系會(huì )上通報。
(3)、醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應將檢查考核結果、醫療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門(mén)。
(4)、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )應定期召開(kāi)全體會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫療質(zhì)量管理獎勵基金。
制訂醫療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實(shí)行醫療質(zhì)量單項否決。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 3
為了滿(mǎn)足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛生院醫療質(zhì)量管理方案。
一、 醫療方面
醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范：格式及內容嚴格按省《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽(yáng)性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見(jiàn)等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門(mén)診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫師應按要求及時(shí)完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，后完成門(mén)診病歷，時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)。發(fā)現不符合上述要求的扣5元/份。
2、 門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)要求
(1)字跡清楚
(2)地址詳細到鎮(鄉)、村
(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢
(4)藥名劑量及用法準確無(wú)誤
(5)須有sig并清楚無(wú)連筆
(6)靜脈滴注縮寫(xiě)統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查、專(zhuān)科檢查、實(shí)驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫(xiě)于病歷的左下角，寫(xiě)明日期并簽字。格式按照《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時(shí)內由住院醫師(實(shí)習醫師不得書(shū)寫(xiě))完成，危重病人及手術(shù)病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無(wú)故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。
4、 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求
(1)首次病程記錄應按《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求及格式由住院醫師(實(shí)習醫師不得書(shū)寫(xiě))完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過(guò)3個(gè)以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時(shí)間。否則應在病人入院6小時(shí)內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時(shí)記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的'病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關(guān)醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時(shí)完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時(shí)內須由主治醫師查房意見(jiàn)，并標明xxx主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽(yáng)性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時(shí)記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時(shí)的病程記錄，應以小結的形式寫(xiě)出，不合要求扣2元。
5、 實(shí)驗室及其它輔助檢查，病人住院時(shí)間超過(guò)24小時(shí)者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫囑相符合。不合要求扣2元。
6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結應在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應在6小時(shí)內完成，拆線(xiàn)記錄應在拆線(xiàn)后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、 臨床各科室間應建立會(huì )診制度，會(huì )診醫師應具備主治以上職稱(chēng)或高年資住院醫師，將會(huì )診意見(jiàn)記于病歷。
8、 急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書(shū)，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時(shí)，全科醫生應通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時(shí)記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫師規范：
采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。
1、 值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班醫師不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門(mén)診接診病人，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。
3、 值班醫師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。
4、 值班醫師應在交班時(shí)詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。
5、 值班醫師對住院病人進(jìn)行的處理必須及時(shí)做好記錄，說(shuō)明原因及療效，違者罰款2元。
6、 值班醫師對病人發(fā)生的病情變化要及時(shí)恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、 收觀(guān)察要有觀(guān)察病歷，無(wú)或內容不全者扣2元，觀(guān)察病人不能超過(guò)3天，違者扣5元。
8、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調人員應無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關(guān)規定處理。
二、 藥房、藥庫
1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過(guò)期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、 配方發(fā)藥：藥劑
人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發(fā)藥與復核人員實(shí)行雙簽字，如檢查無(wú)雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個(gè)人負擔。
3、 毒性藥品管理：嚴格實(shí)施五專(zhuān)管理，天天做日銷(xiāo)，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、 藥房劃價(jià)力求準確，誤差不大于0.1元，劃價(jià)不準確，每份處方罰款0.1元。
5、 藥庫：嚴格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、 護理方面
護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 表格書(shū)寫(xiě)包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。
2、 醫德醫風(fēng)：按護士素質(zhì)要求、病人的滿(mǎn)意度檢查。
3、 病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、 基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、 查治療室工作：無(wú)菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。
以上發(fā)現不符合規定者罰款5－10元。
值班護士規范：
采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。
1、 值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班護士不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。
3、 值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時(shí)間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。
5、 值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調人員應無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關(guān)規定處理。
四、 醫技科室
1、 對醫療設備專(zhuān)人負責，定期保養，及時(shí)維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價(jià)值賠償。
2、 嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發(fā)現一次罰款20元。
認真填寫(xiě)報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 4
醫療質(zhì)量是醫務(wù)人員利用醫療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現出來(lái)的，醫療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現同時(shí)進(jìn)行，很難對醫療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節質(zhì)量直接影響到醫療質(zhì)量，且醫療服務(wù)對象是人，服務(wù)過(guò)程中出現不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節質(zhì)量管理十分重要。針對我院婦產(chǎn)科重點(diǎn)科室現制定出以下管理方案：
1、自覺(jué)履行好崗位職責。
必須嚴格自覺(jué)履行好崗位職責，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺(jué)接受院領(lǐng)導檢查，科室要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。
2、抓好婦產(chǎn)科質(zhì)量管理：
科室質(zhì)量管理是環(huán)節管理的中間環(huán)節、關(guān)鍵環(huán)節，能及時(shí)發(fā)現及糾正醫療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題�？浦魅�、護士長(cháng)是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實(shí)。
3、抓好環(huán)節中的重點(diǎn)環(huán)節和薄弱環(huán)節。
�、�、抓好行政查房、會(huì )診、病例討論、手術(shù)審批、轉診轉院、等制度的貫徹落實(shí)。
�、�、抓好查對工作。
�、�、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
�、�、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。
�、�、抓好急救藥品等。
�、�、抓好值班制度，節假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
�、�、做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀(guān)準確書(shū)寫(xiě)，上級醫師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。
�、�、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話(huà)記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。
�、�、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。
�、�、持證上崗，嚴格執業(yè)準入。
醫療質(zhì)量控制的職責：
�。�1）上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質(zhì)量的督促檢查與整改。
�。�2）科室主任（護士長(cháng)）及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。
�。�3）科主任對科室醫療護理及醫療環(huán)境、設備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長(cháng)、業(yè)務(wù)副院長(cháng)負責安排、組織檢查。
醫療質(zhì)控的方法：
�。�1）上級醫（護）師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對下級醫（護）師進(jìn)行檢查和控制。
�。�2）科主任（護士長(cháng)）和科醫療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質(zhì)量進(jìn)行檢查。
�。�3）科主任通過(guò)平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進(jìn)行檢查。
�。�4）檢查是質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現問(wèn)題、分析、評價(jià)、促進(jìn)整改，達到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。
�。�5）采取缺陷管理，并予登記。醫療質(zhì)量控制統計到科室，科室統計到人頭。
�。�6）嚴格管理，科學(xué)化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。
�。�7）環(huán)節管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。
不合格醫療服務(wù)的'處理：
�。�1）醫務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應的規章制度或技術(shù)操作規程，未滿(mǎn)足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現為不合格醫療服務(wù)。
�。�2）不合格醫療服務(wù)處理程序：
�、倏浦魅�、護士長(cháng)、科室質(zhì)控人員、上級醫（護）師發(fā)現不合格醫療服務(wù)，應及時(shí)指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務(wù)的擴大和造成不良后果。
科主任檢查發(fā)現不合格醫療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫療服務(wù)，應給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務(wù)通過(guò)職工大會(huì )、周會(huì )、科室晨會(huì )，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。
�、趯Σ缓细襻t療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。
�、劭浦魅螌εR床、醫技及其它部門(mén)應對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。
�、軐Σ缓细襻t療服務(wù)當事人和科室，按照有關(guān)規定處理。
�、菘浦魅萎斒盏讲T投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由科主任追蹤。
�、藁颊咛岢龅尼t療糾紛，醫務(wù)科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關(guān)科室調查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋?zhuān)⒆鞒稣{查處理。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 5
為貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關(guān)于《安康市醫療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案》通知總體要求，紫陽(yáng)醫院決定開(kāi)展醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，現結合實(shí)際制定本方案。
一、工作目標
利用3年左右的時(shí)間，在全院實(shí)施醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，逐步完善醫療質(zhì)量管理組織體系，醫療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫療服務(wù)監管制度不斷健全，醫療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫療風(fēng)險防范能力和群眾滿(mǎn)意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。
二、工作內容
�。ㄒ唬┩晟漆t療質(zhì)量管理制度。建立健全醫院醫療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，實(shí)現醫療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫務(wù)人員、醫療設備設施、醫療技術(shù)準入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng )操作、危急值、實(shí)驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質(zhì)量安全及醫療風(fēng)險的管控制度。
�。ǘ┻M(jìn)一步健全醫療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫療質(zhì)量管理院、科兩級責任制，由院長(cháng)、科級負責人作為醫院、科室醫療質(zhì)量管理第一責任人的責任；醫療質(zhì)量管理科、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，各科室醫療質(zhì)量管理工作小組，負責各層級質(zhì)量管理工作的落實(shí)。
�。ㄈ┻M(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫療質(zhì)量管理、護理質(zhì)量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設備管理等質(zhì)控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開(kāi)展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區醫療機構開(kāi)展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促其開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓、檢查指導，不斷提升醫療質(zhì)量。
�。ㄋ模┻M(jìn)一步加強醫療質(zhì)量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監管網(wǎng)絡(luò )平臺建設，實(shí)現醫療質(zhì)量指標及關(guān)鍵數據的實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò )報告和預警，并將質(zhì)量監管貫穿整個(gè)醫療過(guò)程。
�。ㄎ澹⿵娀t療質(zhì)量教育培訓。各職能部門(mén)認真組織和開(kāi)展醫療質(zhì)量教育，不斷加強相關(guān)法律法規及質(zhì)量標準的宣傳教育培訓，著(zhù)力增強醫務(wù)人員的醫療質(zhì)量意識。要重點(diǎn)加強新入職、實(shí)習進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫療質(zhì)量，保障安全。
三、重點(diǎn)工作
�。ㄒ唬┓夺t療行為，消除安全隱患。
1、嚴格落實(shí)各項醫療質(zhì)量和醫療安全制度。認真落實(shí)18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度等，確�；颊甙踩屯|(zhì)化醫療管理。
2、認真貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規程，并確立實(shí)行診療過(guò)程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生。
3、加強重點(diǎn)環(huán)節質(zhì)量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫療技術(shù)和人員資格準入，嚴格對高新技術(shù)的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監測及超常預警制度。
4、要加強護理質(zhì)量管理。加強臨床護理工作，營(yíng)造關(guān)愛(ài)患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務(wù)，努力營(yíng)造關(guān)心病人、愛(ài)護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開(kāi)展“護理服務(wù)示范病房”創(chuàng )建活動(dòng)，強化分級護理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎護理和危重癥病人的護理質(zhì)量，確�；颊哚t療安全和護理工作質(zhì)量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。
5、明確職責、重點(diǎn)監控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類(lèi)醫務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書(shū)寫(xiě)、處方、醫囑、操作、手術(shù)、會(huì )診等權限。要規范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點(diǎn)管控。
6、強化醫療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫療機構持續改進(jìn)醫療質(zhì)量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。
7、開(kāi)展專(zhuān)項活動(dòng)。一開(kāi)展以衛生政策學(xué)習考核、醫療護理技術(shù)操作演練、醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等為內容的崗位練兵活動(dòng)，真正提升醫院和醫務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開(kāi)展醫療質(zhì)量、護理、院感、病歷質(zhì)量等各專(zhuān)項工作的督導檢查工作，及時(shí)反饋信息，督促落實(shí)整改。
�。ǘ┳龊铆h(huán)節控制、降低醫院感染發(fā)生
1、各科室認真貫落實(shí)好醫院感染管理相關(guān)制度和規范。樹(shù)立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進(jìn)購、醫療新技術(shù)新項目引進(jìn)、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門(mén)提前介入機制。
2、建立對醫院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險控和管理機制，針對發(fā)現的問(wèn)要取積有效的干預措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風(fēng)險高的科室和部門(mén)的風(fēng)險防力度。
3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過(guò)程較復雜的有創(chuàng )操作患者。以及不同個(gè)體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對相關(guān)感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現的`感染性疾病病例要及時(shí)采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的疾病傳播
�。ㄈ┘訌娕R床檢驗和實(shí)驗室質(zhì)量管理。
檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統一管理。加強實(shí)驗室安全管理及質(zhì)量控制，開(kāi)展室室內質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗室安全及檢驗結果的準確可靠。
�。ㄋ模┩七M(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開(kāi)展臨床路徑開(kāi)展和管理，并通過(guò)信息化手段促進(jìn)應用，進(jìn)而提升醫療質(zhì)量和管理水平。
四、行動(dòng)步驟
�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段。
組織制定工作方案，召開(kāi)會(huì )議進(jìn)行廣泛宣傳動(dòng)員；按照院級總體安排開(kāi)展自查自糾，排查醫療質(zhì)量隱患，針對問(wèn)題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。
�。ǘ┤嫱七M(jìn)階段。
根據排查發(fā)現的問(wèn)題，緊緊圍繞醫療質(zhì)量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現代醫療質(zhì)量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進(jìn)行督導和考核。
�。ㄈ╈柟烫岣唠A段。
及時(shí)總結、推廣醫療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節的質(zhì)量管理上要認真總結，以鞏固活動(dòng)成果，規范醫療行為，提高質(zhì)量，建立醫療質(zhì)量管理長(cháng)效工作機制。
五、組織領(lǐng)導
為順利推進(jìn)醫療質(zhì)量提升行動(dòng)的開(kāi)展，成立醫療質(zhì)量提升行動(dòng)小組，其組成人員如下：
組長(cháng)：
副組長(cháng)：
成員：
下設專(zhuān)項行動(dòng)小組，辦公室設在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開(kāi)展。
六、工作要求
�。ㄒ唬┣袑�(shí)加強領(lǐng)導。切實(shí)加強對醫療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導，成立醫療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)領(lǐng)導小組和辦公室，負責全院醫療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)的具體實(shí)施、指導、評價(jià)和監督檢查工作，并定期向縣衛生局書(shū)面報告活動(dòng)開(kāi)展情況。
�。ǘ┥罨顒�(dòng)內容。認真落實(shí)質(zhì)量提升活動(dòng)方案，并在此基礎上積極拓寬活動(dòng)內容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng )新活動(dòng)舉措，使質(zhì)量提升活動(dòng)從階段性逐步轉入制度化、規范化的常態(tài)管理軌道。
�。ㄈ┱J真總結分析。針對存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節，運用PDCA循環(huán)持續改進(jìn)工作；要在活動(dòng)中認真總結經(jīng)驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 6
一、我院醫療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
�。ㄒ唬┪以河薪∪陌踩芾眢w系，職責明確，責任到人。
我們制定了醫療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進(jìn)行監督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結果以質(zhì)量分的形式與醫院績(jì)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫療質(zhì)量和醫療安全管理的持續改進(jìn)。
�。ǘ┘訌娏酸t療質(zhì)量和醫療安全教育，醫務(wù)人員的安全意識不斷提高。
我們通過(guò)醫師例會(huì )的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核，有效促進(jìn)了醫療質(zhì)量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每年必須考核一次，參考率、合格率務(wù)必達95%以上。
�。ㄈ┙∪朔婪夺t療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。
�。ㄋ模┳o理管理方面
�。�1）護理管理組織：能夠嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作，組織護士長(cháng)及護理人員認真學(xué)習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業(yè)。
�。�2）護理人力資源管理：每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學(xué)習、業(yè)務(wù)講座、急診急救培訓等。按計劃認真執行完成。
�。ㄎ澹┽t院感染管理
�。�1）建立健全了醫院感染管理組織 根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組，由專(zhuān)人負責。
�。�2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實(shí)
我院根據實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實(shí)、責任到人。每年召開(kāi)醫院感染管理會(huì )議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。
�。�3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。
�。�4）認真開(kāi)展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發(fā)生醫院感染爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無(wú)菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專(zhuān)人集中回收，禁止重復使用和回流市場(chǎng)。
二、存在問(wèn)題：
�。ㄒ唬┠承┽t療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應付的情況。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂�。
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科預防用藥不合理，抗生素應用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(cháng)。
�。ㄈ╅T(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，有的象記流水帳。
2、存在知情告知同意漏簽字、自費用藥未簽知情同意書(shū)。
三、整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的實(shí)現。只有使醫務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。加強醫務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。
3、進(jìn)一步加強醫院感染的監控。
要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
4、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，在門(mén)診設置處方權限，保證制度的`落實(shí)，保證合理使用抗菌藥。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》的要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。讓醫務(wù)人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務(wù)人員從業(yè)的行為規范和自律操守。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫德高尚，受人尊敬的醫務(wù)人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務(wù)公約的內容》，要真正樹(shù)立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務(wù)人員在醫院執業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現給患者。
�。ㄋ模M(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時(shí)他們還會(huì )有對今后家庭、工作等社會(huì )問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足。首先，醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì )迫切地要求醫護人員及時(shí)為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì )造成誤解甚至引起醫療糾紛。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 7
醫療質(zhì)量是醫院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持可持續、和諧發(fā)展，將我院打造成“專(zhuān)科、敬業(yè)、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿(mǎn)意的溫馨家園，特此制定本方案。
一、指導思想：
�。ㄒ唬⿲�(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門(mén)診醫療、病房醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量?jì)热莶⑵浼{入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ┮愿黝�(lèi)法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會(huì )診制度和病例討論制度等醫院醫療質(zhì)量核心制度，將每個(gè)醫務(wù)人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系：
�。ㄒ唬┮患壒芾聿块T(mén)：醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，包括：院長(cháng)和醫療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )、護理質(zhì)量管理委員會(huì )、病案管理委員會(huì )等組織。
�。ǘ┒壒芾聿块T(mén):各分管院長(cháng)。
�。ㄈ┤壒芾聿块T(mén)：相關(guān)職能科室。醫務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。
�。ㄋ模┧募壒芾聿块T(mén)：各科室負責人及科室醫療質(zhì)量控制員。
其職責分述如下：
一級管理部門(mén)職責：
1、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )職責：
�。�1）教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。
�。�2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
�。�5）定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況、醫院感染質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。
2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責：
�。�1）接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
�。�2）定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫療質(zhì)量問(wèn)題
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )匯報提出干預措施
�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的`各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
�。�5）每月向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效工資掛鉤。
3、醫院感染管理委員會(huì )職責：
�。�1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術(shù)規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實(shí)施。
�。�2）根據預防醫院感染和衛生學(xué)要求，對本醫院的建筑設計、重點(diǎn)科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進(jìn)行審查
�。�3）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。
�。�4）研究并確定本醫院的醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。
�。�5）研究并制定本醫院發(fā)生醫院感染暴發(fā)及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預案。
�。�6）建立會(huì )議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關(guān)醫院感染管理方面的問(wèn)題。
�。�7）根據本醫院病原體特點(diǎn)和耐藥現狀，配合藥事管理委員會(huì )提出合理使用抗菌藥物的指導意見(jiàn)。
�。�8）其他有關(guān)醫院感染管理的重要事宜。
4、護理質(zhì)量管理委員會(huì )職責：
�。�1）根據法律法規修訂和完善護理管理的各類(lèi)規章制度、操作規范。
�。�2）審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學(xué)規劃和實(shí)施情況。
�。�3）審核醫院各級護理崗位職責。
�。�4）確定醫院護理質(zhì)量考核標準及實(shí)施方案。
�。�5）每季度對全院護理質(zhì)量督導檢查，確定護理質(zhì)量管理中存在的重大問(wèn)題。
5、藥事管理委員會(huì )職責：
�。�1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實(shí)施措施，監督各科實(shí)施情況
�。�2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 8
醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲�(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ┮砸幷轮贫群歪t療常規為依據，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量管理x小組、科室醫療質(zhì)量控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t院醫療質(zhì)量管理小組
醫院醫療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導和院委會(huì )成員組成，院長(cháng)任組長(cháng)，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質(zhì)量管理小組職責
�。�1）教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
�。�2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
�。�5）定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。
2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責
�。�1）醫療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
�。�2）定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的.醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理小組匯報。
�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
�。�5）每季度向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效工資掛鉤。
�。�6）定期編輯醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報和不良醫療文件公示欄。
�。ǘ┛剖裔t療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
�。�1）各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。
�。ㄈ┽t務(wù)人員自我管理
在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強調三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫務(wù)人員的要求分述如下：
1.門(mén)診醫師
�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。
�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：建議專(zhuān)科就診；請上級醫師診視；收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續。
�。�10）按專(zhuān)科收治病人。
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護。
2.病房住院醫師
�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。
�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 9
為認真貫徹黨的十八屆五中全會(huì )精神，深入推進(jìn)《改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃》的全面落實(shí)，進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，提升醫療技術(shù)水平，全面完成“一個(gè)目標、兩個(gè)重點(diǎn)、八項建設”工作任務(wù)，醫院研究決定，從現在開(kāi)始，在全院開(kāi)展醫療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)。具體方案如下：
一、活動(dòng)目標
以深化公立醫院改革為契機，以鞏固醫院標準化建設成果為動(dòng)力，以打造“三優(yōu)服務(wù)”為追求目標，牢固樹(shù)立以病人為中心的服務(wù)理念，進(jìn)一步強化服務(wù)意識，規范服務(wù)行為、優(yōu)化服務(wù)流程，突出學(xué)科建設，夯實(shí)發(fā)展基礎，提升醫院綜合服務(wù)能力，使醫院在激烈的醫療市場(chǎng)競爭中站穩腳跟，實(shí)現健康、快速發(fā)展。
二、活動(dòng)范圍
各科室、各崗位及全體員工。
三、活動(dòng)內容
�。ㄒ唬┤嫣嵘t療服務(wù)質(zhì)量
1、狠抓質(zhì)控核心制度落實(shí)
提高質(zhì)控質(zhì)量。每月兩次對醫療質(zhì)量督導組的工作情況進(jìn)行檢查。突出重點(diǎn)質(zhì)控。對重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節“重點(diǎn)抓”，督導到科、落實(shí)到人。細化質(zhì)控環(huán)節。使每一個(gè)質(zhì)量管理記錄本、關(guān)鍵環(huán)節、問(wèn)題都能追溯到責任人，有的放矢。
2、強化病案管理
加強病案知識培訓。組織醫務(wù)人員系統學(xué)習病案管理知識。試行“跟查代訓”。低年資醫師和病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題醫師，跟隨病案質(zhì)量督導組參與病歷檢查。開(kāi)展病歷點(diǎn)評。組織病歷書(shū)寫(xiě)大賽，定期開(kāi)展病歷點(diǎn)評，對優(yōu)秀病歷和問(wèn)題突出病歷組織全院進(jìn)行現場(chǎng)展示。
3、加強患者入出院指導和隨訪(fǎng)
強化患者入出院指引和相關(guān)告知。完善轉科、轉院交接流程，認真做好患者出院指導；加強出院患者一級隨訪(fǎng)。利用“易隨診”系統，扎實(shí)做好患者一級隨訪(fǎng)工作；拓展“院后服務(wù)”。在電話(huà)隨訪(fǎng)的基礎上，對周邊或適宜病人，提供上門(mén)復查、用藥、康復指導等服務(wù)；積極接待和處理投訴。公開(kāi)醫療糾紛解決途徑和流程，及時(shí)組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權益。
4、延伸多學(xué)科會(huì )診
加強會(huì )診中心建設。依托省腫瘤醫院淄博分院優(yōu)勢，加強由省腫瘤醫院專(zhuān)家主持的'腫瘤多學(xué)科會(huì )診中心建設。延伸會(huì )診范圍。將多學(xué)科會(huì )診制度延伸到內科、外科等科室，為患者提供最優(yōu)化個(gè)體化診療方案。
�。ǘ┏掷m提高護理服務(wù)質(zhì)量
1、開(kāi)展體驗式服務(wù)
加強護理精細化管理。全面推行責任制整體護理服務(wù)模式，在所有病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)；積極倡導親情化服務(wù)、無(wú)鈴聲服務(wù)。強化床邊護理工作制，將護理工作重心前移至患者床旁；和諧護患關(guān)系。切實(shí)做好對患者的全面準確評估、病情觀(guān)察、健康宣教、康復指導、心理護理等工作，提升護理工作質(zhì)量。
2、提高護理質(zhì)量
開(kāi)展品管圈質(zhì)量改善活動(dòng)。落實(shí)規范要求，完善制度標準，提高護理人員安全管理意識；加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)長(cháng)效機制建設。強化支持保障系統建設，減輕臨床一線(xiàn)護士負擔，把時(shí)間還給護士，把護士還給病人；廣泛聽(tīng)取患者及家屬意見(jiàn)。著(zhù)重從患者體驗的角度每月進(jìn)行滿(mǎn)意度調查，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，達到病人滿(mǎn)意。
3、加強培訓考核力度
加強人文知識學(xué)習。強化護理文化建設，制作護患溝通文化展板，積極打造磁性科室；加大優(yōu)質(zhì)護理考核力度。定期召開(kāi)護士長(cháng)專(zhuān)題會(huì )議，開(kāi)展護理服務(wù)明星評選活動(dòng)，在科室設立榮譽(yù)榜，營(yíng)造人人爭做服務(wù)明星的氛圍；提升護士職業(yè)素養。規范護士?jì)x容儀表、語(yǔ)言、行為管理，組織《護士禮儀規范》學(xué)習，觀(guān)看護士基礎服務(wù)禮儀視頻資料。
�。ㄈ┣袑�(shí)改善門(mén)診醫技服務(wù)質(zhì)量
1、優(yōu)化就醫流程
簡(jiǎn)化就醫環(huán)節。明確各診室、各崗位職責（或兼責），實(shí)現門(mén)診服務(wù)無(wú)縫隙全覆蓋。對行動(dòng)不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程�？茖W(xué)規劃門(mén)診布局；減少患者等候時(shí)間。實(shí)行錯時(shí)服務(wù)、互補服務(wù)，縮短患者等候檢查、出報告時(shí)間。
2、提升服務(wù)質(zhì)量
選派高年資醫師坐診。保證門(mén)診患者疾病診斷率；提高業(yè)務(wù)水平。加強外出學(xué)習及科內培訓質(zhì)量；保證報告準確。堅持雙人簽字，保證各項報告單正確率。開(kāi)展微笑服務(wù)。所有窗口科室對患者實(shí)行文明用語(yǔ)、微笑服務(wù)。加強用藥指導。使患者能夠明白如何用藥。
3、強化導醫服務(wù)
提升服務(wù)層次。對導醫溝通技巧、業(yè)務(wù)知識、慢性病簽約、專(zhuān)家出診等情況培訓；改善服務(wù)措施。實(shí)行站立式、走動(dòng)式服務(wù)，變被動(dòng)回答為主動(dòng)介紹、引導，分診到位；改進(jìn)服務(wù)態(tài)度。通過(guò)調查問(wèn)卷、專(zhuān)題會(huì )，定期征求臨床科室、病人意見(jiàn)、建議，不斷改進(jìn)工作。
�。ㄋ模├眄樛貙捫姓毮芸剖曳⻊�(wù)渠道
1、提高工作效率
增強工作時(shí)效性。對醫院安排工作限時(shí)辦，對一線(xiàn)需要工作及時(shí)辦；加強工作主動(dòng)性。變臨床、醫技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯(lián)，為一線(xiàn)提供優(yōu)質(zhì)、高效和快捷的服務(wù)。
2、加強溝通交流
暢通臨床醫技科室與職能科室的溝通渠道。實(shí)行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調查了解工作落實(shí)、需求情況，幫助解決問(wèn)題；促進(jìn)職能科室之間的溝通。相互配合、相互協(xié)作，分工不分家，共同完成好工作。
3、提升管理水平
提高人員素質(zhì)。強化管理知識、專(zhuān)業(yè)知識、醫德醫風(fēng)、傳統文化等相關(guān)知識培訓，增強服務(wù)能力；強化服務(wù)管理。落實(shí)崗位職責，將管理寓于服務(wù)之中，改進(jìn)管理措施，注重服務(wù)質(zhì)量。開(kāi)展互評互促活動(dòng)。每月組織臨床醫技科室對職能科室進(jìn)行評價(jià)，結果與績(jì)效掛鉤。
4、創(chuàng )造便捷就醫環(huán)境
強化基礎設施建設，改善就醫環(huán)境。加快門(mén)診病房綜合樓建設步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環(huán)境。開(kāi)展惠民服務(wù)。健全便民設施，嚴控患者費用不合理增長(cháng)；完善各類(lèi)標示。使患者按照標示就能找到目的地，順利、安全就醫。
5、提升后勤保障服務(wù)質(zhì)量
建立綜合調度保障體系。通過(guò)網(wǎng)絡(luò )、電話(huà)、人員銜接，確保24小時(shí)應急服務(wù)。強化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進(jìn)行檢查，提高飯菜、保潔質(zhì)量，提升服務(wù)品質(zhì)。加強巡檢。主動(dòng)服務(wù)，做到叫修與預防維修相結合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數據收集更快捷，提升后勤管理運行保障能力，提高服務(wù)質(zhì)量與工作效率。確保設備安全正常運行。做好設備驗收、維護及保養，加強操作人員培訓，定期巡檢，建立安全運行檔案。
四、活動(dòng)步驟
每個(gè)階段不分時(shí)間，各項工作穿插進(jìn)行。
�。ㄒ唬┬麄鲃�(dòng)員階段。（20xx年3月17日至4月1日）
制定實(shí)施方案，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì )，各科室對活動(dòng)方案進(jìn)行傳達學(xué)習，積極營(yíng)造活動(dòng)氛圍。各相關(guān)科室制定相應詳細工作計劃、工作措施。
�。ǘ┳圆樘岣唠A段。（20xx年4月1日至12月31日）
各科室找出服務(wù)的不足，制定服務(wù)標準和流程，切實(shí)解決群眾反映強烈、自身確實(shí)存在的問(wèn)題。各科室要克服“差不多”、“說(shuō)得過(guò)去”等平庸思想，結合自身實(shí)際，創(chuàng )新思維，高點(diǎn)定位，圍繞服務(wù)、技術(shù)、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。
�。ㄈ┛己硕綄щA段。（20xx年6月1日至12月31日）
由各督查組定期、不定期對活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督查考核，由社會(huì )服務(wù)部進(jìn)行征求意見(jiàn)，并將分數與每月績(jì)效相結合。
�。ㄋ模┛偨Y表彰階段。（20xx年12月1日至12月31日）
各科室對活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行總結，在此基礎上，醫院將對整個(gè)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行評價(jià)，總結經(jīng)驗，建立服務(wù)提升的長(cháng)效機制。對在活動(dòng)中表現突出的先進(jìn)科室（崗位）先進(jìn)個(gè)人給予表彰獎勵。
五、活動(dòng)要求
�。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導，明確責任。為保證活動(dòng)順利開(kāi)展，成立醫療質(zhì)量提升年活動(dòng)領(lǐng)導小組，負責對活動(dòng)指導、協(xié)調工作，各組成員要認真履行責任，推進(jìn)各項工作的完成與落實(shí)。
�。ǘ┙y一思想，提高認識。全體工作人員要充分認識開(kāi)展服務(wù)提升年活動(dòng)的重要意義，統一思想認識，以積極的態(tài)度投入到活動(dòng)之中。通過(guò)開(kāi)展活動(dòng)，形成人人講優(yōu)質(zhì)服務(wù)、處處抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)、事事出優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好氛圍，使服務(wù)速度更快、服務(wù)水平更高、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。
�。ㄈ┚慕M織，周密安排�？剖邑撠熑俗鳛殚_(kāi)展活動(dòng)的主要責任人，切實(shí)做好組織協(xié)調工作。服務(wù)提升年活動(dòng)與日常工作及醫院標準化建設相結合，根據自身工作實(shí)際，認真分析存在的問(wèn)題和不足，創(chuàng )新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實(shí)施方案。及時(shí)向宣傳組匯報工作亮點(diǎn)。
�。ㄋ模┘皶r(shí)總結，不斷完善。在開(kāi)展活動(dòng)中，各科室要認真總結各自的做法和經(jīng)驗，及時(shí)提出完善科室工作的方案和措施。將加強對活動(dòng)的宣傳，樹(shù)立先進(jìn)典型，發(fā)揮先進(jìn)典型的示范和激勵作用，改進(jìn)不足之處，推進(jìn)各項活動(dòng)扎實(shí)有效地開(kāi)展，確保服務(wù)提升年活動(dòng)取得實(shí)效。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 10
進(jìn)一步強調醫療安全工作，我院高度重視，加強制度建設，對醫療安全工作常抓不懈，建立長(cháng)效機制，確保廣大人民群眾的就醫安全。針對我鎮的實(shí)際并結合省衛生廳會(huì )議精神，特制定本實(shí)施方案。
一、建立組織機構：
為了使醫療安全工作更加深入有效扎實(shí)的開(kāi)展，特成立領(lǐng)導小組
二、工作任務(wù)：
按照統一安排部署，從2月20日開(kāi)始開(kāi)展醫療安全隱患專(zhuān)項排查整治工作，著(zhù)力解決醫療安全工作中存在的突出問(wèn)題。
1、單位一定要嚴格按照衛生部、省衛生廳要求，以抓質(zhì)量、抓服務(wù)、上水平為重點(diǎn)，加強組織領(lǐng)導和監督檢查，努力搞好醫院的評價(jià)和監管，緊緊圍繞“基礎質(zhì)量達標”活動(dòng)（即醫療規范執業(yè)達標、臨床合理用藥達標，全員基礎技能培訓達標，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量達標、臨床檢驗質(zhì)量達標），促進(jìn)醫療服務(wù)整體水平全面提升。以推進(jìn)醫院規范化管理為抓手，全面落實(shí)各項醫療安全工作任務(wù)。
2、以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，著(zhù)力落實(shí)好加強醫療安全工作。要按照《加強醫療安全工作的十條意見(jiàn)》的相關(guān)要求，全面加強和改善對醫療安全工作的`領(lǐng)導，促進(jìn)醫療質(zhì)量與醫療安全管理持續改進(jìn)。
一是要嚴格執行醫療安全工作負責原則，對醫療安全工作實(shí)行目標責任管理，將醫療安全管理納入年度目標考核；
二是要嚴格衛生院技術(shù)、人員、設備準入管理；
三是要堅持科學(xué)發(fā)展觀(guān)，合理設置、適度控制醫療機構規模，促進(jìn)醫療機構健康發(fā)展。
四是要加強規范醫療機構執業(yè)行為；
五是要進(jìn)一步健全醫療安全管理組織機構，建立醫療安全工作例會(huì )制度，層層落實(shí)醫療安全工作責任，完善醫療安全管理機制；
六是要進(jìn)一步加強醫療機構醫療質(zhì)量控制和安全管理體系建設；
七是要進(jìn)一步加強對醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)管理和醫療安全教育，提高醫療安全意識，強化業(yè)務(wù)管理和醫療核心制度落實(shí)；
八是要加強醫院內感染控制管理，提高全員感染控制意識和技能；
九是要切實(shí)加強醫患溝通，充分尊重患者和家屬的知情權和選擇權，逐步建立起主動(dòng)、合作型醫患關(guān)系；
十是要切實(shí)加強對安全工作的督導檢查，進(jìn)一步強化醫療安全責任管理，不斷增強干部群眾的安全防范、自我防護意識和工作責任心，牢固樹(shù)立安全第一、預防為主的意識。
3、加強內部安全保衛和糾紛預防化解工作。
三、目標：
對排查中發(fā)現的安全隱患，能立即整改的要立即整改；難以立即整改到位的，要限期整改，落實(shí)監督措施。做到排查不留死角，整治不留后患。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 11
醫療質(zhì)量安全管理及改進(jìn)措施今年以來(lái)，為進(jìn)一步加強我院的醫療安全管理，不斷提高醫療質(zhì)量，減少醫療糾紛和事故的發(fā)生，我院實(shí)際情況，采取以下措施，強化醫療質(zhì)量。
一、改善醫療服務(wù)質(zhì)量
1.加強醫德醫風(fēng)和醫療法規、規章制度教育，使全院醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的思想，堅持以病人為中心的服務(wù)理念，不斷提高醫療服務(wù)水平，盡量滿(mǎn)足病人需求。建立健全醫患糾紛預防處置機制，責任到人。加強醫患溝通，完善溝通內容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果。隨時(shí)告知并簽署相關(guān)書(shū)面材料，做到預防在先，發(fā)現在早，處置在小的原則。
2.加強病例文書(shū)自查質(zhì)量管理，嚴格執行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》對病案質(zhì)量責任落實(shí)到個(gè)人，強化三基三嚴訓練全面提高醫務(wù)人員義務(wù)素質(zhì)，切實(shí)加強醫院基礎管理，建立健全醫療安全組織管理，保證醫療安全，避免發(fā)生醫療差錯和事故。
3.推行醫療安全例會(huì )制度。每月召開(kāi)一次會(huì )議，由全體職工參加，充分學(xué)習《醫療事故處理條例》《物權法》中醫療部分，分析醫療安全形勢，討論典型案例，相互交流管理經(jīng)驗、吸取教訓，學(xué)習相關(guān)的法律法規、部門(mén)規章和管理制度，對醫學(xué)新理論、新技術(shù)、新方法進(jìn)行培訓。
二、存在的問(wèn)題和不足
1.隨意使用抗生素，以及不合理的`聯(lián)合用藥和試探性用藥，對病毒性肺炎和一般感冒使用抗生素
2.醫患溝通存在矛盾，如溝通不力，溝通不足，溝通不全面，所談內容不做全面考慮，漏洞較多，為糾紛留下隱患。
3.時(shí)有出現拒絕病人情況，私自轉走病人，以及不按時(shí)上下班，出現工作脫節現象
4.醫院的各項設施設備比較落后，有很多業(yè)務(wù)無(wú)法開(kāi)展，只能看小病等。
三、改進(jìn)措施
1.嚴格執行衛生管理法律、法規、制度以及診療護理規范、常規，做到依法執業(yè)，行為規范
2.嚴格基礎醫療和護理質(zhì)量管理，強化三基三嚴訓練，提高醫師的基本操作機能
3.合理檢查、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應用指導原則》
4.自覺(jué)維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。
5.改善服務(wù)態(tài)度，規范服務(wù)用語(yǔ)，嚴禁出現生、冷、硬、頂、推、現象。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 12
為切實(shí)加強醫療質(zhì)量管理，提高醫療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫療安全，特制訂醫療質(zhì)量管理措施，主要從以下幾方面。
一、值班、交接班：
�。�1）晝夜均有人值班，夜班應在指定的值班室留宿，否則罰款20元/次。
�。�2）值班人員必須堅守工作崗位，認真完成值班期間的工作任務(wù)，脫崗罰款20元/次。
�。�3）接班工作人員（包括醫生、護士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當面交清。
�。�4）設交接班本，值班醫師對病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款20元/次。
二、簽字制度：
�。�1）履行簽字手術(shù)(手術(shù)同意書(shū))的`范圍。
�。�2）入院病人要有入院病人告知書(shū)、入院病人談話(huà)記錄，并有家屬簽字否則罰款30元/次。
�。�3）重患者搶救后，應及時(shí)總結經(jīng)驗和教訓。轉診的患者做好記錄并簽字。
三、各種醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)
要求書(shū)寫(xiě)規范、字跡清楚，否則罰款10元/次。
�。�1）處方
A、拉丁文和中文不能混寫(xiě)，否則罰款5元/次。
B、劑型、品名、規格、單位、用法書(shū)寫(xiě)規范，不寫(xiě)或少寫(xiě)罰款5元/次。
C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話(huà)號碼書(shū)寫(xiě)準確無(wú)誤，不寫(xiě)或少寫(xiě)罰款5元/次。
�。�2）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)明扼要，格式準確無(wú)誤，不寫(xiě)罰款20元/次；發(fā)現錯誤，罰款5元/處。
�。�3）住院病歷應在規定時(shí)間內書(shū)寫(xiě)，否則罰款5元/次；以病例醫療質(zhì)量為評定標準，不寫(xiě)罰款20元/次，發(fā)現錯誤罰款5元/處。診療期間，必須先寫(xiě)門(mén)診病歷后開(kāi)處方，否則罰款10元/次。
四、護理制度：
�。�1）嚴格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛生交接班。并有記錄，無(wú)記錄罰款20元/次。
�。�2）嚴格消毒隔離制度，每日護士對治療室進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒1次，并有記錄（無(wú)記錄或沒(méi)消毒分別罰款10元/次）。（3）嚴格三查七對，凡未履行三查七對制度出現過(guò)錯罰款50元，造成后果按責任醫療事故處理。輸液實(shí)行二聯(lián)卡制，液體現配現用，并注明執行時(shí)間、執行人。在病人治療過(guò)程中，加強巡回，杜絕出現病人叫喊的現象，違反上述規定罰款20元/次。
�。�4）建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時(shí)補充、及時(shí)消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的“空”或“滿(mǎn)”的'標志，違反上述規定罰款10元/次。
�。�5）護理文件書(shū)寫(xiě)規范、正確，住院病人24小時(shí)內必須寫(xiě)好護理病歷，否則罰款10元/次。
�。�6）供應室護士負責各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質(zhì)量。無(wú)菌包內需設滅菌指示卡，包外貼無(wú)菌指示膠帶，并注明時(shí)間，否則罰款10元/次。
五、藥房管理：
�。�1）藥品核價(jià)要標準，如發(fā)現價(jià)格差錯，每次罰10元；少發(fā)或錯發(fā)藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯誤而未發(fā)現，罰10元/次；擅自修改處方罰10元/次；處方未簽名罰款10元/次。
�。�2）藥品因未遵循先進(jìn)先出的原則而造成過(guò)期失效，中藥出現霉變、蟲(chóng)蛀，由藥劑人員全額負責賠償。
�。�3）嚴禁私自購藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款。
�。�4）藥房盤(pán)點(diǎn)如出現品種、數量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負責。
�。�5）毒、麻藥品管理有誤，上級檢查罰款由科室承擔。
六、醫技方面
醫技人員加強培訓和學(xué)習，嚴格按照操作流程進(jìn)行診療活動(dòng)，做好常用儀器和設備的保養和維修工作。不按規定要求出現醫療事故或醫療差錯由本人負責。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 13
一、指導思想
貫徹落實(shí)黨的十七大精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，堅持“以病人為中心”，通過(guò)開(kāi)展醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)，促進(jìn)醫療機構深入查找醫療安全隱患，提高醫療安全意識，改進(jìn)醫療安全管理，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，努力實(shí)現為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)的總體目標。
二、活動(dòng)范圍
全國各級各類(lèi)醫療機構，重點(diǎn)是公立醫院。
三、活動(dòng)原則
(一)醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)與2008年醫院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作相結合。各省級衛生行政部門(mén)結合2008年醫院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作，按照本方案有關(guān)要求，組織開(kāi)展轄區內的醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)。
(二)醫院自查與衛生行政部門(mén)督查相結合。醫院對照《醫院管理評價(jià)指南(2008年版)》及2008年醫院管理年活動(dòng)有關(guān)要求，自查醫療安全薄弱環(huán)節和有關(guān)要求落實(shí)情況。各省級衛生行政部門(mén)在醫療機構開(kāi)展自查的基礎上，組織開(kāi)展對醫院醫療安全工作的督導檢查。衛生部適時(shí)對各省、自治區、直轄市醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行抽查。
四、活動(dòng)內容
(一)總體要求。
1.開(kāi)展全員醫療安全教育，提高醫療安全意識。
2.落實(shí)醫療安全監督、分析、評價(jià)和改進(jìn)工作。
3.建立醫療糾紛防范和處置機制，及時(shí)妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過(guò)失行為和醫療事故。
4.有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。
5.有明確的患者安全目標，并組織實(shí)施。
6.醫院有健全的醫療質(zhì)量和醫療安全管理體系。有專(zhuān)門(mén)的醫療質(zhì)量和醫療安全管理部門(mén)，有專(zhuān)人負責醫療質(zhì)量和醫療安全管理工作；有醫療質(zhì)量和醫療安全管理與持續改進(jìn)的核心制度并能夠落實(shí)；有醫療質(zhì)量與醫療安全指標，分解到科室與專(zhuān)人負責；定期進(jìn)行醫療質(zhì)量與醫療安全指標的分析。
7.領(lǐng)導班子定期研究醫療質(zhì)量與醫療安全工作。工作重點(diǎn)明確，有具體政策出臺，并有措施及督導落實(shí)的內容。
(二)檢點(diǎn)。
1.急診科。急診科獨立設置，急診專(zhuān)業(yè)隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿(mǎn)足急診工作需要，符合醫院感染控制要求；急診醫務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上(含主治醫師)主持或指導；急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)；建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫院功能任務(wù)相適應的重點(diǎn)病種(創(chuàng )傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務(wù)流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務(wù)；加強急診留觀(guān)患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀(guān)時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)；加強急診質(zhì)量全程監控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負責制和會(huì )診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。
2.重癥監護病房。重癥監護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務(wù)相適應，科間緊密協(xié)作；醫務(wù)人員實(shí)行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務(wù)水平；嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準，合理使用資源；加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實(shí)行監控；落實(shí)核心制度和崗位職責，規范全程管理，嚴密觀(guān)察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。
3.新生兒病房。專(zhuān)業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全；嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。
4.血液凈化室。專(zhuān)業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全；嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案；血液透析機與水處理設備符合要求；透析液的`配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。
5.手術(shù)科室和麻醉科。實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案；實(shí)行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規范、術(shù)后觀(guān)察及并發(fā)癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀(guān)察及時(shí)、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規范的麻醉復蘇全程觀(guān)察；加強運行病歷的監控與管理，落實(shí)核心制度和規范要求，提高醫療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟；有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 14
醫療質(zhì)量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程。為嚴格執行規章制度、技術(shù)操作規范、常規、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價(jià)和持續改進(jìn)機制，提高醫療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫療服務(wù)，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)方案。
一、醫療質(zhì)量管理組織
醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )負責醫院醫療質(zhì)量管理，制定醫院質(zhì)量管理方案，對醫院醫療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理的第一責任人。
醫務(wù)科、護理部、門(mén)診辦、院感科等職能部門(mén)行使醫療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質(zhì)量管理委員會(huì )提出評價(jià)和改進(jìn)措施。
科室醫療質(zhì)量管理小組負責科室醫療質(zhì)量管理，制定科室醫療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫務(wù)人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。
醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫療質(zhì)量管理的執行者，又是醫療質(zhì)量管理的監督者。
醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理責任追究制。
二、醫療質(zhì)量管理的內容
1.認真執行醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫療風(fēng)險，及時(shí)發(fā)現醫療質(zhì)量和安全隱患。
2.加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。
3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規。
4.加強全員培訓，醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
三、醫療質(zhì)量管理的.措施和方法
�。ㄒ唬┽t療技術(shù)的管理醫院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度。開(kāi)展的醫療技術(shù)必須是執業(yè)診療科目?jì)鹊某墒灬t療技術(shù)，符合國家有關(guān)規定，并且具有相應的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統，能確保技術(shù)應用的安全、有效。每年年初由擬開(kāi)展的科室到醫務(wù)科申報，醫務(wù)科初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會(huì )審定批準后方能實(shí)施。
醫務(wù)科應建立新開(kāi)展的醫療技術(shù)檔案，以備查。
任何科室和個(gè)人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。
�。ǘ┗A醫療質(zhì)量管理
1.醫務(wù)科、護理部、門(mén)診部等職能部門(mén)實(shí)行定期和不定期醫療質(zhì)量考核。每月一次基礎醫療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、病案質(zhì)量管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )參加的全面醫療質(zhì)量檢查。
2.科室質(zhì)量管理小組應制定科室醫療質(zhì)量持續改進(jìn)方案，定期對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內考核。
3.醫院對醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對個(gè)別現象實(shí)行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫療質(zhì)量的評價(jià)和改進(jìn)
監測與評價(jià)是持續醫療質(zhì)量改進(jìn)、增強實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監測與評價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現和解決實(shí)施持續醫療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對持續醫療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證。
相關(guān)職能部門(mén)應對醫療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評價(jià)，醫院質(zhì)量管理委員會(huì )每年召開(kāi)兩次醫療質(zhì)量管理會(huì )議，根據醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 15
病案系所有醫療護理文件的總稱(chēng)，是傷病員病情演變和醫務(wù)人員醫療活動(dòng)的真實(shí)記錄，也是醫療、教學(xué)與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應，是處理醫療糾紛、醫療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據之一，也是醫保、商業(yè)保險、新農合報銷(xiāo)和有關(guān)理賠方面的的重要憑據和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據。病案質(zhì)量反映了醫院管理、醫療規章制度落實(shí)、醫療技術(shù)和科研水平，體現了醫院的醫療技術(shù)水平和醫療質(zhì)量，是醫院進(jìn)行醫療質(zhì)量管理、保障醫療安全的重要手段。認真抓好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，能有力促進(jìn)醫院醫療服務(wù)整體水平的提高，因此，醫院歷來(lái)重視病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并制訂如下管理方案。
一、強化病案質(zhì)量管理委員會(huì )職能
負責研究和探索醫院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現狀，及時(shí)發(fā)現病案質(zhì)量或管理工作問(wèn)題，提出改進(jìn)和處理意見(jiàn)，報院首長(cháng)批準后組織實(shí)施。
二、病案質(zhì)量實(shí)行三級監控制度
1、自查：經(jīng)治醫師認真書(shū)寫(xiě)每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、準確、規范、完整、簡(jiǎn)潔地反映診療全過(guò)程。病案歸檔前，認真對照規范要求進(jìn)行自查。
2、科查：上級醫師必須對下級醫師的病案進(jìn)行審修、指導，并逐級簽名。主治醫師、（副）主任醫師利用查房、教學(xué)及對病案首頁(yè)簽名時(shí)，應逐級檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。各科室應每月召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì )，重點(diǎn)對危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時(shí)間長(cháng)的病例進(jìn)行分析討論，并及時(shí)召開(kāi)死亡病例討論會(huì )。
3、院查：醫務(wù)處定期不定期組織對在院病例進(jìn)行抽機抽查和點(diǎn)評。醫院質(zhì)控小組定期對歸檔病案進(jìn)行抽查和評分。病案質(zhì)量管理委員會(huì )負責終末質(zhì)控。每年醫務(wù)處會(huì )同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會(huì )，組織舉辦1-2次病案評展。
三、病案書(shū)寫(xiě)堅持從嚴要求
1、病案書(shū)寫(xiě)參照下發(fā)的規范格式執行，各醫技科室報告單按制式報告單格式書(shū)寫(xiě)。
2、各級醫務(wù)人員要養成嚴謹的工作作風(fēng)、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態(tài)度，對待每位傷病員，書(shū)寫(xiě)好每份病歷。
四、病案質(zhì)量評定實(shí)行單項否決制
對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節和項目實(shí)行單項否決制。
�。ㄒ唬┓泊嬖谝韵轮饕毕葜徽�，病歷質(zhì)量直接降為乙級
1、病案首頁(yè)醫療信息未填寫(xiě)，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。
2、首次病程記錄無(wú)診斷依據、鑒別診斷、擬診分析；無(wú)診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。
3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失實(shí)，導致診斷缺乏依據。
4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。
5、重大、疑難手術(shù)、本院新開(kāi)展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無(wú)術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。
6、無(wú)三級檢診或超過(guò)規定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內無(wú)科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。
7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。
8、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語(yǔ)意，不能通讀。
�。ǘ┓渤霈F以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷
1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。
2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。
3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。
4、重要操作失誤者。
5、按規范要求應有知情同意書(shū)而缺如。
6、重要病案內容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。
7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。
五、強化病案書(shū)寫(xiě)的培訓與指導
1、凡新來(lái)院的住院醫師（含聘用醫師）、進(jìn)修醫師、實(shí)習醫師（含研究生），均須進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)規范的崗前培訓，經(jīng)考核合格后才予上崗。
2、住院醫師（1年以下）和進(jìn)修醫師前半年每月必須書(shū)寫(xiě)大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書(shū)寫(xiě)醫師姓名。
3、實(shí)習醫師可在帶教醫師指導下書(shū)寫(xiě)一般病程記錄，不得書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內容，不得與患方簽署任何知情同意書(shū)。
4、實(shí)習醫師在臨床科實(shí)習期間，每月至少寫(xiě)大病歷4份；書(shū)寫(xiě)的大病歷不作為存檔的'正式病案資料。
六、嚴格獎懲制度
1、加強醫療質(zhì)量監控管理
�。�1）加強對住院病人診療全過(guò)程的質(zhì)量監控。凡未按要求監控者，每份病歷扣科室考評分5分。
�。�2）嚴格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級醫生必須嚴格把關(guān)，未符合要求者，按考評細則進(jìn)行扣分。
�。�3）嚴格落實(shí)各項醫療規章制度和醫療技術(shù)操作規范，狠抓醫療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機關(guān)檢查，發(fā)現存在醫療缺陷，屬一般醫療缺陷1例扣當事人50元，并扣科室考評分10分；屬?lài)乐蒯t療缺陷扣當事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫療糾紛，按糾紛處理細則處理。
�。�4）加強對急重癥患者的質(zhì)控管理�？剖页霈F危急重癥病人必須上報醫務(wù)處，搶救時(shí)必須有主治醫生（含）以上人員在場(chǎng)指導同時(shí)報醫療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。
�。�5）加強對圍手術(shù)期病人的環(huán)節質(zhì)控。重大或新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，報醫務(wù)處審批同意后，方可進(jìn)行；術(shù)后24小時(shí)內必須有主治醫生（含）以上人員查房并審閱手術(shù)記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。
�。�6）各科室每月組織一次醫療質(zhì)量分析會(huì )，制定質(zhì)量管理與改進(jìn)措施，并有專(zhuān)門(mén)登記本進(jìn)行記錄。臨床科室抽查當月8份以上病歷（主要為一級護理、疑難危重癥、大手術(shù)、死亡及出現醫療爭議的病歷），重點(diǎn)討論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫技科室應征詢(xún)臨床科室意見(jiàn)，并討論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實(shí)或分析內涵欠缺，扣科室考評分10分。
2、對輔助檢查診斷較疑難、結果不確定或與病情不符者，醫技科值班人員應及時(shí)報告科室領(lǐng)導，必要時(shí)組織科內討論，并將分析結果及時(shí)反饋臨床科。違者，每例次扣當事人50-100元，并扣考評分5分。
3、確保麻醉質(zhì)量和安全。麻醉科要嚴格落實(shí)術(shù)前病情熟悉和術(shù)后訪(fǎng)視；重大、疑難危重癥、多學(xué)科協(xié)作和新開(kāi)展的手術(shù)，麻醉醫護人員應安排業(yè)務(wù)骨干；更改術(shù)前已確定的麻醉方式應征得手術(shù)者同意。違者，每例次扣考評分5分。
4、醫療文書(shū)管理有關(guān)規定
�。�1）體檢作弊或出具假證明者，扣當事人200元，情節嚴重者扣當事人當月獎金。
�。�2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請單、檢查報告單或處方上冒充上級醫生簽名。違者，住院醫生、轉科醫生、聘用制醫生扣50元；實(shí)習、進(jìn)修醫生停止實(shí)習或進(jìn)修。
�。�3）處方、出具給患者的各種醫療文書(shū)（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書(shū)寫(xiě)合格率要求達到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規范的每張扣當事人30元，并扣科室考評分5分；上級檢查中，發(fā)現一張不合格扣當事人100元，并扣科室考評分各10分。
�。�4）輔助檢查申請單或報告單不規范或過(guò)于簡(jiǎn)單，有缺漏項者，每份扣當事人30元，并扣科室考評分5分。
�。�5）未按要求及時(shí)出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時(shí)內上報醫務(wù)處的，每例次扣經(jīng)治醫生50元，扣考評分5分。
�。�6）醫院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質(zhì)量評分<85分，每份扣200元，并扣科室考評分10分；評分<75分，每份扣400元，并扣科室考評分20分；克隆病歷每份扣考評分5分，并扣經(jīng)治醫生50元。
�。�7）上級抽查病歷，出現一份乙級病歷，扣科室考評分20分，扣經(jīng)治醫師400元，上級醫師200元，科主任100元；出現一份丙級病歷，扣科室考評分100分，經(jīng)治醫生扣除當月獎金，上級醫師、科主任、醫療助理員、醫務(wù)處主任、醫療副院長(cháng)分別扣當月獎金的50%、30%、20%、10%、5%。
�。�8）醫院或上級組織病案質(zhì)量檢查評比，排名前三名獎勵200元。全年病歷考評獲優(yōu)秀者，獎勵300元。
七、本方案自下發(fā)之日開(kāi)始實(shí)行，解釋權歸醫院醫務(wù)處。
原醫院實(shí)行的書(shū)寫(xiě)要求如有與本方案矛盾的，按新方案實(shí)行。本方案執行過(guò)程中如有問(wèn)題，請各科室及時(shí)收集報醫務(wù)處。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 16
一、醫院總體控制目標
按章操作，依法執業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強質(zhì)量安全意識，強化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務(wù)質(zhì)量。
二、監測指標
監測指標由醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門(mén)有醫務(wù)部、質(zhì)控辦、護理部、醫院感染管理科、門(mén)診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。
1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。
2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫療相關(guān)制度，診療、護理技術(shù)規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時(shí)規范。
3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。
4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病歷書(shū)寫(xiě)規范（修訂版）》書(shū)寫(xiě)各種醫療文書(shū)；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。
6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
7、基礎護理合格率≥90%。
8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實(shí)查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤%。
9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話(huà)簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開(kāi)展成分輸血比例≥85%。
10、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。
11、常規x線(xiàn)片陽(yáng)性率≥50%，大型x線(xiàn)片陽(yáng)性率≥70%；CT、MRI片檢查陽(yáng)性率≥70%。
12、常規x線(xiàn)片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。
13、法定報告傳染病率100%。
14、投藥出門(mén)差錯率≤1/1000。
15、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。
16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價(jià)指數≥1。
17、各科合理用藥監控評價(jià)前10位藥品。
18、新技術(shù)項目開(kāi)展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿(mǎn)意度≥90%。
三、監控措施
重點(diǎn)落實(shí)首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng )治療操作管理、醫院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節管理和監控。
1、環(huán)節監控
1）科自查：各科室主任、護士長(cháng)、質(zhì)控員按照指標逐項對各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀(guān)公正的.評價(jià)，并作詳細記錄備查。
2）院督查：醫院督察組、相關(guān)職能部門(mén)不定期隨機對全院醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現場(chǎng)反饋、提出整改意見(jiàn)。
2、終末監控
醫院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設等進(jìn)行檢查、總結成績(jì)、找出差距，提出整改意見(jiàn)并獎懲兌現。
四、效果評價(jià)
檢查總分為1000分�？剖沂Х挚鄯值娇剖�，個(gè)人失分由科室追究直接責任人；科室成績(jì)作為科主任、護士長(cháng)工作考核內容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結。并作為科室和個(gè)人的工作考核依據。
五、信息反饋及缺陷討論
院督查結果認真記錄并現場(chǎng)反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書(shū)面反饋。對存在的醫療護理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。
六、考評獎懲
實(shí)行醫療護理質(zhì)量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關(guān)文件執行。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 17
為切實(shí)加強醫療質(zhì)量管理，提高醫療技術(shù)水平，保證醫療安全，更好地為廣大患者服務(wù)，特制定本方案。
一、指導思想
以病人為中心，創(chuàng )一流文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)；以改革為動(dòng)力，倡導競爭、敬業(yè)、進(jìn)取精神；以人才培養為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量治理為核心，不斷提高醫療質(zhì)量；以安全治理為重點(diǎn)，切實(shí)保障醫療安全；以目標治理為主線(xiàn)，強化治理力度。努力完成各項醫療工作和任務(wù)。
二、目標與任務(wù)
�。ㄒ唬┰簝雀腥竟芾�
加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識，成立院感控制機構，完善科室工作措施，認真落實(shí)消毒隔離制度，嚴格無(wú)菌操作規程。以“治療室、換藥室、手術(shù)室”為突破口，抓好重點(diǎn)部門(mén)的管理。規范抗生素的合理使用。
�。ǘ┽t療安全管理
各醫療機構要成立以院長(cháng)為首的醫療安全工作領(lǐng)導小組，急診急救工作領(lǐng)導小組，充分發(fā)揮醫療安全領(lǐng)導小組的職能，認真落實(shí)各項規章制度和崗位職責，嚴格各項技術(shù)操作規程。認真開(kāi)展醫療安全知識宣教，深入學(xué)習崗位差錯評定標準和衛生部頒發(fā)的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》，嚴格落實(shí)差錯事故登記上報制度。及時(shí)完善各種醫療文書(shū)，履行各項簽字手續，抓好門(mén)診觀(guān)察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會(huì )診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠程診療系統作用，積極開(kāi)展遠程會(huì )診。加強醫療行風(fēng)建設，培養醫務(wù)人員愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè )于奉獻、認真負責的工作作風(fēng)，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，加強醫患溝通，避免醫患糾紛。
�。ㄈ┽t療質(zhì)量管理
不斷完善質(zhì)量控制體系，細化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標準，實(shí)行質(zhì)量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質(zhì)控職能，加大督導檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責任到人，各質(zhì)控辦要定期或不定期對各科室進(jìn)行檢查指導，定期召開(kāi)例會(huì )，匯總檢查結果，找出問(wèn)題，及時(shí)整改。進(jìn)一步加強醫療文書(shū)的規范化書(shū)寫(xiě)，努力提高醫療業(yè)務(wù)水平。定期組織醫務(wù)人員認真學(xué)習門(mén)診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書(shū)寫(xiě)，不斷增強質(zhì)量意識，切實(shí)提高醫療文書(shū)質(zhì)量。及時(shí)督導住院醫師按時(shí)完成各種醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，24小時(shí)內完成入院記錄，8小時(shí)內完成首次病程記錄�；颊叱鲈汉蟛v應在一個(gè)工作日內完成。切實(shí)注重病歷內涵質(zhì)量的提高，要求住院醫師注重病歷記錄的`邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實(shí)性。抓好住院病歷的環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)病歷評選活動(dòng)。
�。ㄋ模┳o理質(zhì)量管理
建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長(cháng)的領(lǐng)導下獨立開(kāi)展全院的護理工作。制定切實(shí)可行的護理工作計劃，定期督導落實(shí)，不斷提高護理質(zhì)量，總結經(jīng)驗，對護理工作中出現的問(wèn)題加以整改。進(jìn)一步規范各種護理文書(shū)，根據具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫院輪訓學(xué)習，每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習以及“三基”考試。嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關(guān)，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫療糾紛。
�。ㄎ澹┽t技質(zhì)量管理
加強業(yè)務(wù)學(xué)習，積累經(jīng)驗，不斷提高診斷水平。利用現有設備，搞好設備維護及保養，充分發(fā)揮每臺設備的使用價(jià)值。醫技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關(guān)系，為臨床提供可靠的診斷依據�；炇乙e極接受新知識、新技術(shù)，各醫療機構要認真做好各種檢查工作的登記、報表工作。
�。┥罨瘶嫿ê椭C醫患關(guān)系
持續加強《醫療糾紛預防和處理條例》宣傳工作，加強醫療機構投訴管理，規范投訴處理程序，改善醫療服務(wù)，保障醫療安全和醫患雙方合法權益，維護正常醫療秩序，從源頭上強化醫療糾紛預防處置，充分利用醫療糾紛人民調解，完善醫療糾紛多元化解機制。提高醫患的溝通能力。
�。ㄆ撸┮幏斗⻊�(wù)行為，嚴肅查處各種過(guò)度醫療
嚴格執行診療規范和標準，嚴格掌握住院指征和手術(shù)指征，堅持開(kāi)展“三合理”督導檢查。尊重患者權利，重視人文關(guān)懷。嚴防過(guò)度檢查、過(guò)度用藥情況發(fā)生，持續強化醫務(wù)人員的職業(yè)道德教育，嚴格執行《西安市衛生局醫務(wù)人員十條禁令》和“醫患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書(shū)”。
三、工作要求
�。ㄒ唬└叨戎匾�，明確職責。醫療質(zhì)量是醫院生存和發(fā)展的根本，是醫院管理的核心。狠抓醫療質(zhì)量安全全面提高醫療質(zhì)量是醫院的首要任務(wù)。各單位要制定醫院質(zhì)量管理實(shí)施方案，成立領(lǐng)導小組，明確責任分工。要有主要領(lǐng)導親自抓分管領(lǐng)導具體抓的工作理念，強化制度管理，規范醫療行為，規范和提高醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。不斷提高診療水平，杜絕醫療差錯事故，防范醫療糾紛的發(fā)生。
�。ǘ┘訌姸綄�，嚴格獎懲。各醫療機構要建立健全醫療質(zhì)量管理制度、量化考核指標，定期對醫療質(zhì)量管理工作進(jìn)行督導檢查，將檢查結果與績(jì)效分配，與職稱(chēng)晉升掛鉤，對出現醫療質(zhì)量不良事件的部門(mén)和個(gè)人取消評優(yōu)評先和職稱(chēng)晉升的資格。局每年組織醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組專(zhuān)家對各單位醫療質(zhì)量管理工作開(kāi)展情況進(jìn)行全面評估檢查，對存在問(wèn)題的單位進(jìn)行通報批評。
�。ㄈ┛偨Y經(jīng)驗，鞏固提升。各單位要總結醫療質(zhì)量管理工作中的亮點(diǎn)和經(jīng)驗，做好宣傳報道，醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組要定期召開(kāi)全系統醫療質(zhì)量管理會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量的管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗。進(jìn)一步強化醫療質(zhì)量核心制度，不斷完善醫療質(zhì)量管理理念，使醫院醫療質(zhì)量管理各項工作落到實(shí)處。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 18
為鞏固黨的群眾路線(xiàn)教育實(shí)踐活動(dòng)成果，充分展現全市衛生系統精神風(fēng)貌，更好地為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫療衛生服務(wù)，全面提升醫療衛生服務(wù)質(zhì)量，結合我市實(shí)際，制訂本工作方案。
一、指導思想
以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，堅持以病人為中心，以醫患安全為目標，規范醫療服務(wù)行為，優(yōu)化醫療服務(wù)流程，加強醫療質(zhì)量管理與控制體系建設，認真查找和解決醫療服務(wù)中存在的突出問(wèn)題，提升質(zhì)量、提高水平，努力改善患者的就醫感受，為廣大群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)。
二、活動(dòng)范圍
全市各級各類(lèi)醫療機構、中心血站、疾病預防控制中心和衛生執法監督機構。將各類(lèi)社會(huì )辦醫療機構納入活動(dòng)范圍，實(shí)現醫療衛生系統全覆蓋。
三、工作目標
�。ㄒ唬┘訌姲嘧雍椭贫冉ㄔO。全面落實(shí)各項衛生行政管理政策，著(zhù)力解決綜合管理中存在的水平不高、管理渙散、制度缺失、政令不通等問(wèn)題，實(shí)現醫療單位紀律嚴明、管理嚴格、政令暢通、心齊氣順的目標。
�。ǘ┘訌姾鸵幏顿|(zhì)量建設。全面落實(shí)各項醫療服務(wù)核心制度，著(zhù)力解決醫療衛生管理中存在的規范不嚴、操作不當、質(zhì)量不高等問(wèn)題，實(shí)現醫療單位規程齊全、照章辦事、按規操作、合理診療的目標。
�。ㄈ┘訌娦酗L(fēng)建設。全面落實(shí)行業(yè)監督防控制度，著(zhù)力解決藥品和醫用耗材購銷(xiāo)不規范、醫療環(huán)境較差、服務(wù)態(tài)度不好等問(wèn)題，實(shí)現醫療單位藥品購銷(xiāo)規范、診療環(huán)境優(yōu)化、服務(wù)態(tài)度明顯好轉的目標。
四、工作內容
�。ㄒ唬┘訌姲嘧咏ㄔO，提升管理能力。一要明確責任。院長(cháng)是醫院質(zhì)量管理第一責任人，要堅持公立醫院公益性質(zhì)，堅持正確的政績(jì)觀(guān)。院長(cháng)要盡量減少臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，以主要精力加強和改善醫院管理、維護公益性質(zhì)。二要強化考核。院領(lǐng)導要定期研究提高醫療質(zhì)量、保證醫療安全、改善服務(wù)態(tài)度等工作，確立質(zhì)量與安全工作重點(diǎn)目標，組織開(kāi)展經(jīng)常性監督檢查，針對存在的問(wèn)題，落實(shí)持續改進(jìn)措施。要建立科室每周一次、醫院每月一次的醫療服務(wù)質(zhì)量講評分析會(huì )，查擺問(wèn)題、分析原因，不斷提升醫療服務(wù)質(zhì)量，確保醫療安全。三要加強督導。要全面推行醫院院務(wù)公開(kāi)制度，向社會(huì )公開(kāi)相關(guān)信息，接受群眾監督，聽(tīng)取群眾意見(jiàn)；要結合醫師定期考核、醫務(wù)人員醫德考評等，建立醫院及其醫務(wù)人員違法違規行為公示制度。院長(cháng)重點(diǎn)要體現在“接地氣”上。
�。ǘ┙∪ぷ髦贫�，建立長(cháng)效機制。一要整章建制。各級醫院要根據職責分工，按照《醫療機構管理條例》、《省醫務(wù)人員醫德考評實(shí)施細則》及醫院建設標準、醫務(wù)人員管理規定等法律法規和新醫改政策要求，結合實(shí)際，建立健全各項規章制度。二要規范操作。在具體工作中要嚴格依法執業(yè)，行為規范。三要嚴格獎懲。要根據相關(guān)制度制定具體的違規懲處規定，引導約束全體醫務(wù)人員按章辦事、按規操作，并建立長(cháng)效機制，扭轉因制度不落實(shí)、執行不力而引發(fā)醫療安全隱患等問(wèn)題。
�。ㄈ┮幏夺t療行為，消除安全隱患。一要嚴格落實(shí)各項醫療質(zhì)量和醫療安全制度。堅決落實(shí)首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度等醫院核心制度。二要加強重點(diǎn)環(huán)節質(zhì)量控制。加強醫院感染管理工作，重點(diǎn)加強手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內窺鏡室等部門(mén)感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。加強醫療技術(shù)和人員資格準入，嚴格對大型醫用設備、介入技術(shù)、人工關(guān)節等高新技術(shù)的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。三要加強護理質(zhì)量管理。加強臨床護理工作，營(yíng)造關(guān)愛(ài)患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務(wù)，努力營(yíng)造關(guān)心病人、愛(ài)護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”活動(dòng)，強化分級護理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎護理和危重癥病人的護理質(zhì)量，確�；颊哚t療安全。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。健全護理業(yè)務(wù)培訓制度，強化護理人員“三基三嚴”訓練與考核，提升護理服務(wù)水平和質(zhì)量。四要開(kāi)展專(zhuān)項活動(dòng)。各級醫院要加強人才培養和技術(shù)引進(jìn)，大力發(fā)展重點(diǎn)學(xué)科。要開(kāi)展以衛生政策學(xué)習考核、醫療護理技術(shù)操作演練、醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、科研成果展評等為內容的崗位練兵活動(dòng)，提升醫療機構和醫務(wù)人員服務(wù)能力和水平。各縣區衛生局要組織開(kāi)展各種形式的理論測試、督查考核、專(zhuān)家點(diǎn)評、突擊演練、滿(mǎn)意率調查等活動(dòng)，檢驗質(zhì)量大提升活動(dòng)的成效。五要采取切實(shí)措施，努力降低次均醫療費用。全市各級公立醫院要以20xx年次均住院費用為基數，做到零增長(cháng)，并采取綜合措施，降低藥占比，努力減輕患者的就醫負擔。一是要繼續執行檢驗檢查結果互認制度；二是采取切實(shí)措施，提高基本藥物使用率。三級醫院基本藥物使用率不得低于15%，二級醫院不低于30%，基層醫療機構不低于80%。新農合患者目錄內藥品使用率市級三級85%以上，市級二級90%以上，縣級醫療機構95%以上；目錄內診療項目使用率市級醫療機構比例80%以上，縣級達到85%以上；三是繼續開(kāi)展臨床路徑、單病種費用限價(jià)管理；四是開(kāi)展預約診療、錯峰服務(wù)、延長(cháng)專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間等具體措施，使患者的就醫感受明顯好轉。
(四)加強學(xué)科建設，注重人才培養。一是強化學(xué)科管理，加大學(xué)科資源投入，增加臨床績(jì)效。加強單位和科室重點(diǎn)學(xué)科管理，建立學(xué)科建設領(lǐng)導小組，實(shí)行學(xué)科帶頭人負責制，明確人員分工，制定學(xué)科規劃和具體措施，建立醫療、教學(xué)、科研、財務(wù)、質(zhì)控人才培養、實(shí)驗室建設等相關(guān)檔案。加大經(jīng)費和設備投入，單獨設帳，加強學(xué)科帶頭人經(jīng)費使用自主權，建立經(jīng)費管理監督審計制度，確保經(jīng)費按計劃使用、支出合理規范。鼓勵引進(jìn)新技術(shù)新項目，提高診療水平，臨床績(jì)效逐年增加。二是強化梯隊建設，培養后備人才，提高科研水平。培養學(xué)科帶頭人的管理能力、創(chuàng )新意識和學(xué)術(shù)水平。深挖后備學(xué)科帶頭人的發(fā)展潛力，加大人才培養力度，梯隊結構合理。建立橫向人才培養制度，學(xué)科內每年派出人員外出進(jìn)修學(xué)習，加大人才儲備。明確學(xué)科發(fā)展方向，使其能夠承擔省市級科研課題，鼓勵聯(lián)合攻關(guān)課題，爭取國家和自然基金課題，每年有在國內外核心期刊雜志發(fā)表的論文，每?jì)赡暧惺袕d級進(jìn)步二等獎1項以上�？蒲谐晒軌虮粡V泛推廣，對學(xué)科發(fā)展起到推動(dòng)作用。
�。ㄎ澹⿵娀揽貦C制，改進(jìn)行業(yè)作風(fēng)。深入開(kāi)展權力運行監控機制建設，加快推進(jìn)二級以上公立醫療機構全省統一實(shí)時(shí)監控軟件的安裝運用，加強廉潔風(fēng)險防控，全面提升醫院管理和行風(fēng)建設水平。一要加強財務(wù)管理。要堅持“統一領(lǐng)導、集中管理”的財務(wù)管理原則，醫院一切財務(wù)收支必須納入財務(wù)部門(mén)統一管理，嚴禁醫院、部門(mén)、科室設立賬外賬和“小金庫”。建立科學(xué)決策機制，實(shí)行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制，重大項目必須經(jīng)集體討論并按規定程序報批。實(shí)行分級負責，責任到人。要向社會(huì )公開(kāi)收費項目和標準。在顯著(zhù)位置通過(guò)多種方式（如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等）公示醫療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫用耗材的價(jià)格。二要加強物資管理。加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實(shí)行醫院成本核算制度，堵塞漏洞，降低醫療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。要嚴格執行國家、省、市關(guān)于建立基本藥物制度和藥品管理規定，嚴禁擅自網(wǎng)下采購。三要加強收費管理。嚴格執行住院患者費用一日清單制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)名稱(chēng)、數量、單價(jià)、金額等告知患者�；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細的.總費用清單。要接受患者價(jià)格咨詢(xún)和費用查詢(xún)，如實(shí)提供價(jià)格或費用信息，及時(shí)處理患者對違規收費的投訴。要完善醫療服務(wù)項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進(jìn)行核查，病歷沒(méi)有記錄的醫療服務(wù)項目不得收取費用。四要加強行風(fēng)督查。充分運用衛生系統典型案例教育警示醫務(wù)人員，自覺(jué)抵制醫藥購銷(xiāo)和醫療服務(wù)中的不正之風(fēng)，堅決治理醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂，不斷增強遵紀守法自律意識。堅持合理檢查、合理診斷、合理用藥、合理治療，進(jìn)一步完善行業(yè)監管制度，嚴格醫療服務(wù)行為監督。加強醫患溝通，充分尊重患者知情同意權和選擇權，維護患者合法權益，暢通投訴渠道，及時(shí)處理化解矛盾和糾紛。
�。╅_(kāi)展創(chuàng )建活動(dòng)，弘揚醫院文化。通過(guò)一系列創(chuàng )建活動(dòng)，使醫院形成“優(yōu)質(zhì)、奉獻、誠信、創(chuàng )新”的濃厚氛圍。一要開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)創(chuàng )建。具體為：加強窗口服務(wù)管理，創(chuàng )新窗口便民方式，配備相當工作力量，提高窗口工作效率，縮短患者等候時(shí)間�？剖覙菍雍侠矸植�，標識指示規范清晰、醒目易懂。內外環(huán)境整潔、舒適，服務(wù)診區安全、溫馨。服務(wù)態(tài)度良好，語(yǔ)言文明規范，不說(shuō)服務(wù)忌語(yǔ)，堅決杜絕“生、冷、硬、頂、推”現象。落實(shí)“首診負責制”和“首問(wèn)負責制”。提供雙休日辦理出入院手續服務(wù)，新農合患者大病保險實(shí)行出院即報。二要開(kāi)展平安醫院創(chuàng )建。具體為：抓好醫療安全責任制、生產(chǎn)安全責任制、治安消防安全等責任制的落實(shí)，堅決杜絕重特大事故的發(fā)生。強化治安防范工作，認真落實(shí)安全責任制，加大“人防、物防、技防”治安防范工作的力度，建立和完善各項安全措施，突出抓好門(mén)診、財務(wù)、藥品、劇、倉庫、微機、配電室等重點(diǎn)部門(mén)的管理。根據公安部門(mén)要求，安裝電子監控系統。加強內部保衛工作，建立健全保衛組織，二級以上醫院全部設立警務(wù)室，提高保衛人員素質(zhì)，配齊器材和設備。積極配合公安部門(mén)綜合治理醫院周邊環(huán)境，防止和及時(shí)處置“職業(yè)醫鬧”，確保醫院正常工作環(huán)境和醫務(wù)人員人身安全。
五、實(shí)施步驟
�。ㄒ唬┕ぷ鞑渴痣A段（20xx年12月）。
市衛生局制定下發(fā)方案，全面安排部署。各縣區衛生局和市直各醫療單位根據市衛生局的安排，結合本地本單位實(shí)際，制定具體實(shí)施方案，特別是針對服務(wù)態(tài)度不好、服務(wù)質(zhì)量不高、患者意見(jiàn)大等問(wèn)題要制定具體獎懲措施，切實(shí)提高醫療服務(wù)質(zhì)量。
�。ǘ┙M織實(shí)施階段（20xx年12月—20xx年10月）。
各級醫療衛生單位要制定實(shí)施細則，全面落實(shí)活動(dòng)各項重點(diǎn)工作任務(wù)。要加強信息報送工作，各縣區衛生局和市直醫院要及時(shí)將各醫療機構活動(dòng)開(kāi)展情況以工作信息形式報送市衛生局，每月至少報送一次。
�。ㄈ┒綄z查階段（20xx年11月）。
各縣區衛生局對本轄區開(kāi)展醫療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)落實(shí)情況進(jìn)行督促、檢查和指導，確保醫療質(zhì)量服務(wù)提升活動(dòng)落到實(shí)處。市衛生局將組織力量，對全市各級醫療衛生機構質(zhì)量大提升活動(dòng)進(jìn)行全面考核測評，同時(shí)納入對縣區和市直單位考核目標。
�。ㄋ模┛偨Y交流階段（20xx年12月）。
各縣區衛生局要采取各種形式組織召開(kāi)經(jīng)驗交流會(huì )，對活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行總結，公布檢查和評價(jià)結果，促進(jìn)醫院管理評價(jià)制度和醫院管理長(cháng)效機制的建立和完善。在此基礎上，市衛生局將對全市活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行全面總結通報。
六、工作要求
�。ㄒ唬┣袑�(shí)加強領(lǐng)導。各級衛生行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要切實(shí)加強對醫療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導，各縣區衛生局成立醫療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)領(lǐng)導小組和辦公室，負責轄區醫療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)的指導、評價(jià)和監督檢查工作。各縣區衛生局要按照市衛生局的統一部署，結合轄區實(shí)際情況，負責本轄區活動(dòng)的具體實(shí)施，并定期向市衛生局書(shū)面報告活動(dòng)進(jìn)展情況。各醫院要成立醫療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)領(lǐng)導小組，組長(cháng)由院長(cháng)擔任，負責本單位活動(dòng)的具體實(shí)施。
�。ǘ┥罨顒�(dòng)內容。各縣區衛生局和市直醫療衛生單位要認真落實(shí)質(zhì)量大提升活動(dòng)方案，積極拓寬活動(dòng)內容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng )新活動(dòng)舉措，使服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)從階段性逐步轉入制度化、規范化的常態(tài)管理軌道。
�。ㄈ⿵娀熑巫肪�。探索建立加強醫院監管、提高醫療服務(wù)質(zhì)量、避免或減少投訴上訪(fǎng)和減少醫療糾紛發(fā)生的體制機制，落實(shí)跟蹤評價(jià)和責任追究制度。通過(guò)追究責任人、責任科室和相關(guān)領(lǐng)導的責任，促使醫院服務(wù)態(tài)度明顯改進(jìn)，服務(wù)質(zhì)量明顯提高。
�。ㄋ模�(shù)立行業(yè)典型。加大宣傳工作力度，注重樹(shù)立和宣傳行業(yè)先進(jìn)典型事例，及時(shí)推廣先進(jìn)經(jīng)驗，在全社會(huì )大力宣傳，弘揚醫療衛生行業(yè)職業(yè)精神，進(jìn)一步提升全市衛生系統的良好形象。
鄉鎮衛生院醫療質(zhì)量管理方案 19
為不斷提高醫院醫療質(zhì)量水平，保證醫療安全，根據《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》、《國家中管局大型中西醫結合醫院巡查細則》及《西安市衛計委20xx年醫療質(zhì)量安全綜合檢查細則》的要求，特制定我院20xx年醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)方案。
一、健全完善醫院質(zhì)量管理體系
�。ㄒ唬┽t療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )
院長(cháng)是醫院醫療質(zhì)量的第一責任人。醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )下設質(zhì)控科，李貴安科長(cháng)負責日常工作。
主任委員：
副主任委員：
�。ǘ┽t療質(zhì)量控制科
科長(cháng)：
干事：
工作職責：
1.接受主管院長(cháng)的領(lǐng)導，貫徹執行醫療衛生法律法規、規章和醫療規范。
2.制定醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)方案，確定考核指標、考核辦法、每月進(jìn)行檢查與績(jì)效掛鉤。
3.制定醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節重點(diǎn)部門(mén)和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進(jìn)行抽查，對存在較大缺陷者通過(guò)季刊予以通報；
4.編寫(xiě)《醫療質(zhì)量季刊》，對醫院重大醫療事件，重點(diǎn)醫療指標、滿(mǎn)意度調查等進(jìn)行通報；
5.制定臨床路徑實(shí)施方案并付諸實(shí)施，不斷擴大路徑病種，加強科室路徑管理資料的整理與保存、路徑缺陷原因的查找與改進(jìn)。
6.按照三甲復審實(shí)施方案，及時(shí)督導檢查、匯總自查結果，及時(shí)匯報院領(lǐng)導；組織檢查、督導落實(shí)，全力以赴通過(guò)三甲復審。
7.加強病歷質(zhì)控，重點(diǎn)關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術(shù)術(shù)前≧3天、費用≧3萬(wàn)、非計劃重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷。對病歷書(shū)寫(xiě)的規范性、內涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結，對病例存在的問(wèn)題、疑問(wèn)等下科室進(jìn)行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印等工作；
8.至少半年召開(kāi)一次醫療質(zhì)量與安全、病案質(zhì)量、路徑質(zhì)量管理委員會(huì )例會(huì )及與醫技科室溝通會(huì )，建立長(cháng)效溝通聯(lián)絡(luò )機制，使醫療質(zhì)量不斷持續改進(jìn)；
9.制作臨床科室9大記錄本模板，規范記錄格式及要求，督導檢查，與績(jì)效掛鉤。
�。ㄈ┛剖裔t療質(zhì)量控制小組
科室質(zhì)量控制小組是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任人�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
1、主任是科室醫療質(zhì)量管理的的第一責任人�？剖裔t療質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)控醫師、護士長(cháng)、質(zhì)控護士4人組成。
2、科室建立《質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本》、《醫師排班本》、《醫師交接班本》、《疑難/死亡病例討論本》、《臨床路徑病例記錄本》、《危重病例搶救登記與上報記錄本》、《業(yè)務(wù)學(xué)習與培訓記錄本》、《術(shù)前病例討論記錄本》、《危急值登記本》。
3、對核心制度及十項安全目標執行情況定期進(jìn)行檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)查找原因并積極改進(jìn)。
4、開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)擴大路徑病種；臨床路徑實(shí)施小組每月常規統計病種評價(jià)相關(guān)指標的數據，根據質(zhì)量改進(jìn)建議制訂改進(jìn)措施并付諸實(shí)施。
5、在國家中醫藥管理局診療方案的基礎上，結合本專(zhuān)業(yè)、本科室特點(diǎn)及發(fā)展規劃，制定本科室至少三個(gè)優(yōu)勢病種的中西醫結合診療常規，要素齊全，突出中醫特色，醫師掌握并靈活運，每年進(jìn)行優(yōu)化和完善和應用。嚴格按照《診療常規》、《技術(shù)操作規范》進(jìn)行診療活動(dòng)。
6、按照“住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表”及20xx年國家中管局、衛生部《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、及《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》的要求，認真檢查每一份出院病歷。病歷出科前由科主任在“病歷質(zhì)量評價(jià)用表”上評分并簽字。病案首頁(yè)“質(zhì)控醫師”、“質(zhì)控護士”“主治醫師”、“副主任醫師”、“科主任”欄由相關(guān)人員檢查質(zhì)控后簽字確認。
�。ㄋ模┟鞔_職責
1.門(mén)診醫師
�、�.嚴格執行首診醫師負責制。
�、�.詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�、�.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確，有西中醫診斷。
�、�.合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。
�、�.具體用藥在病歷中記載。
�、�.藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�、�.處方書(shū)寫(xiě)合格。
�、�.住院證項目填填全，診斷按照ICD-10規范書(shū)寫(xiě)；須有中西醫雙重診斷。
2.病房住院醫師
�、�.病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�、�.按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術(shù)前完成）。
�、�.嚴格按照衛生部國家中醫藥管理局印發(fā)《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及《三級中西醫結合醫院評審標準實(shí)施細則》要求，完整、規范、按時(shí)書(shū)寫(xiě)住院病歷。
�、�.24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�、�.按《診療常規》及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
�、�.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫師管床出院時(shí)須經(jīng)上級醫師批準簽字確認；應注明出院醫囑并交代注意事項。
�、�.手術(shù)科室圍手術(shù)期應用中西醫結合診療方案，正確配合使用中醫藥治療。
3.病房主治醫師
�、�.及時(shí)對下級醫師開(kāi)出的醫囑進(jìn)行審核，對下級醫師的操作進(jìn)行必要的指導。
�、�.主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時(shí)內完成。內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
�、�.新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫師匯報病情；疑難危重病歷討論須有中醫內容。
�、�.及時(shí)檢查、修改下級醫師書(shū)寫(xiě)的病歷，并在病歷首頁(yè)簽名。入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應及時(shí)舉行科內或科間會(huì )診。
�、�.待診病人在入院1周內仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內會(huì )診。
�、�.按科室規定正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。
�、�.主治醫師做住院醫師時(shí)，職責同住院醫師。
4.病房主任（副主任）醫師
�、�.組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
�、�.指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
�、�.科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析及診療意見(jiàn)等。
�、�.疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會(huì )診，必要時(shí)向醫務(wù)處申請院外會(huì )診，會(huì )診須有中醫參與。
�、�.指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估等圍手術(shù)期醫療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。
�、�.審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷、死亡討論記錄。
(五）建立病歷質(zhì)量控制與評價(jià)小組
組長(cháng)：
組員：
職責：一二級質(zhì)控的'橋梁。
1.參與醫院病歷質(zhì)控及病例展覽的病歷檢查工作。
2.負責本科室病歷的質(zhì)量控制工作。
3.傳達醫院病歷質(zhì)控的要求，反饋對病案管理的意見(jiàn)或建議。
4.定期參加例會(huì )以評價(jià)、研究、討論病歷質(zhì)量管理中的問(wèn)題。
二、20xx年質(zhì)控科工作重點(diǎn)
(一）三甲復審
1.三甲復審是20xx年工作重中之重。邀請三級綜合醫院評審專(zhuān)家來(lái)我院進(jìn)行等級醫院評審專(zhuān)題講座，更新理念，轉變觀(guān)點(diǎn)，以新的姿態(tài)迎接復審的到來(lái)；
2.制作《三級復審應知應會(huì )手冊》，發(fā)放到各科室部門(mén)，普及復審基本知識，定期督查；
3.組織院內專(zhuān)家團隊，至少4次對全院各科室進(jìn)行督察、現場(chǎng)點(diǎn)評，對存在的問(wèn)題限期整改，及時(shí)追蹤；對屢次不能達標的科室，院周會(huì )通報、處罰；
�。ǘ┎v質(zhì)控
明確實(shí)行唯一識別病案資料的住院號；重點(diǎn)關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術(shù)術(shù)前≧3天、費用≧3萬(wàn)、非計劃重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷；搶救記錄、有創(chuàng )操作記錄、知情告知內容。對病歷書(shū)寫(xiě)的規范性、內涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結，對病例存在的問(wèn)題、疑問(wèn)等下科室進(jìn)行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印、保管等工作；住院病歷甲級率≧95%，
(三)重點(diǎn)關(guān)注醫療指標
1.出院病歷5天歸檔率；
2.平均住院日；
3.擇期手術(shù)術(shù)前住院日；
4.住院大于30天患者病情討論分析率；
5.術(shù)前手術(shù)部位標識執行率；
6.非計劃重返手術(shù)發(fā)生率；
7.15日、30日再住院率
8.住院病歷甲級率、丙級率；
9.危急值病程及時(shí)記錄率；
10.值班處理病程及時(shí)記錄率；
�。ㄋ模┘訌娽t療環(huán)節重點(diǎn)質(zhì)控
根據《三級綜合醫院評審標準實(shí)施細則（20xx年版）》要求，制定“20xx年醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節重點(diǎn)部門(mén)和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強對手術(shù)臨床科室(圍手術(shù)期)、非手術(shù)臨床科室、醫技科室、有創(chuàng )診療操作質(zhì)量管理、急救急診等重點(diǎn)環(huán)節部門(mén)的醫療質(zhì)量管理，檢查結果全院通報。
(五）醫療質(zhì)量期刊
繼續每季度出版醫療質(zhì)量期刊一期，對醫院本季度重大醫療事件、主要醫療指標、醫療中發(fā)現的問(wèn)題、醫療質(zhì)量管理常識、滿(mǎn)意度調查等進(jìn)行全院通報。為院領(lǐng)導提供決策依據，為科室提供持續改進(jìn)機會(huì )。
三、績(jì)效考核（15分）
按照《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》、《三級綜合醫院評審標準實(shí)施細則》、《國家大型中西醫結合醫院巡查細則》及《西安市衛生局20xx年中期醫療質(zhì)量檢查細則》的要求，制定臨床及醫技科室核標準及質(zhì)量指標并每月進(jìn)行檢查、績(jì)效。
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