醫療質(zhì)量自查報告(精選15篇)
在現實(shí)生活中，報告不再是罕見(jiàn)的東西，報告根據用途的不同也有著(zhù)不同的類(lèi)型。寫(xiě)起報告來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編幫大家整理的醫療質(zhì)量自查報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫療質(zhì)量自查報告1
一、醫療質(zhì)量管理
我院狠抓服務(wù)質(zhì)量，嚴防醫療差錯，依法執業(yè)，文明行醫。醫院成立了以張季岳副院長(cháng)為組長(cháng)的醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組，定期抽查處方、病歷，及時(shí)反饋相關(guān)責任人，對全院醫療質(zhì)量進(jìn)行監督。各種單病重質(zhì)量控制達到市、區標準。
二、醫療文書(shū)
嚴格遵守《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》中的各項要求，對于病人做到客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整的書(shū)寫(xiě)各項醫護文書(shū)。
三、規章制度
我院完善并實(shí)施一系列規章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術(shù)準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時(shí)要求出示醫療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門(mén)診能治療的.，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。
我院嚴格遵守醫保各項相關(guān)制度，組織全院醫務(wù)人員反復認真學(xué)習醫保相關(guān)政策，并且進(jìn)行了考核工作，將考核成績(jì)與個(gè)人利益分配掛鉤。
四、基本藥物制度
對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《基本藥物目錄》規定執行。要求每位醫師嚴受執業(yè)道德規范，切實(shí)做到
合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價(jià)格低的藥品則不用價(jià)格高的藥品，切實(shí)減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過(guò)3日量，出院病人帶藥不超過(guò)7日量，嚴禁開(kāi)大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過(guò)實(shí)際住院天數。嚴格按照規定進(jìn)行檢查，堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。
五、醫療費用控制
我院嚴格按照省、市、區物價(jià)、衛生、財政等部門(mén)聯(lián)合制定的收費標準進(jìn)行收費。狠抓內涵建設，提高服務(wù)質(zhì)量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。
六、醫療幫扶
今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度，市傳染病醫院、區一醫院均有專(zhuān)家、教授下鄉進(jìn)行醫療幫扶工作，對提高一線(xiàn)醫療人員專(zhuān)業(yè)知識水平，完善知識結構，更新最新專(zhuān)業(yè)動(dòng)態(tài)，均有很大的幫助。
七、目前存在的不足
1、由于經(jīng)費不足，有些醫療設備得不到及時(shí)維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展，專(zhuān)業(yè)性發(fā)展的后勁不足
2、高年資中醫師對于電腦掌握不佳，未能實(shí)現全部電子處方，對于完善門(mén)診統籌有一定阻力。
3、發(fā)現個(gè)別醫師存在門(mén)診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門(mén)診抗菌藥物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次醫院等級評審暨年度考核為契機，在上級業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng )新，不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。
醫療質(zhì)量自查報告2
根據XXX衛生局關(guān)于開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)醫療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查�，F就自查結果及整改措施匯報如下：
一、存在問(wèn)題：
�。ㄒ唬┠承┽t療管理制度還有落實(shí)不到位
個(gè)別醫務(wù)人員醫療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會(huì )診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼默F象
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預防用藥不合理，抗生素使用時(shí)間過(guò)長(cháng)。
�。ㄈ┳≡翰v書(shū)寫(xiě)中還存在的問(wèn)題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過(guò)于形式化。
3、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書(shū)。
二、整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質(zhì)量目標的實(shí)現。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫療質(zhì)量，不但要學(xué)習醫學(xué)理論、醫療技術(shù)，還要學(xué)習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應社會(huì )的需求。只有使醫務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度。醫務(wù)人員務(wù)必掌握心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
1、院辦已制定獎懲措施，保證醫務(wù)人員在醫院執業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的.一面充分地展現給患者。
�。ǘM(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時(shí)他們還會(huì )有對今后家庭、工作等社會(huì )問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足。首先，醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì )迫切地要求醫護人員及時(shí)為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì )造成誤解甚至引起醫療糾紛。
醫療質(zhì)量自查報告3
在20ｘｘ年醫院將不斷加強醫院醫療質(zhì)量持續改進(jìn)措施，落實(shí)并發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢和提高中醫臨床療效的措施；建立中醫院行為規范體系，形成含有中醫藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化；積極開(kāi)展中醫對口支援工作，并制定相應鼓勵措施，對宜城市基層醫療機構開(kāi)展多種形式指導，提升被指導單位的門(mén)診、住院部中醫康復業(yè)務(wù)工作量；不斷改進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)持續改進(jìn)整改措施；醫療技術(shù)管理持續改進(jìn)整改措施；加強醫療質(zhì)量持續改進(jìn)考核與獎懲，整改具體措施如下：
一、發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢的措施
1、針對病歷中醫特色不明顯（住院證缺少中醫診斷、首程中醫診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫內容）。醫務(wù)科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導檢查，切實(shí)完善病歷中醫書(shū)寫(xiě)內容。目前所有歸檔病歷中醫內容能達到無(wú)缺項。
2、針對中醫特色不明顯，中醫護理常規落實(shí)不夠到位。臨床科室加強了學(xué)習特色病種中醫護理常規，并切實(shí)落實(shí)護理常規和分級護理，加強了醫護配合，能根據病情給每位患者進(jìn)行辯證施護和中醫護理項目，體現中醫護理特色。
二、隊伍建設
人才是醫院發(fā)展的根本，只有不斷的引進(jìn)人才，醫院的服務(wù)質(zhì)量才能得到提高，醫院的業(yè)務(wù)也相應得到提升，同時(shí)更進(jìn)一步提高我院的社會(huì )知名度。20ｘｘ年度我院將繼續實(shí)行“請進(jìn)來(lái)”（請專(zhuān)家講學(xué)、手術(shù)、會(huì )診），“送出去”（外出進(jìn)修學(xué)習、參加院內、外各類(lèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)及培訓班）的形式，邀請上級指導協(xié)作醫院襄陽(yáng)市中醫醫院專(zhuān)家對我院進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導，以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平，并支持各科邀請專(zhuān)家指導開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及中醫重點(diǎn)專(zhuān)科建設工作。選派醫務(wù)人員到上級醫院學(xué)習，20ｘｘ年內計劃選派6-12人次到三級醫院或重點(diǎn)專(zhuān)科醫院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習，吸收先進(jìn)經(jīng)驗，提高技術(shù)水平，外出進(jìn)修學(xué)習，將采取短、中、長(cháng)期相結合的方式，對年青醫護人員及業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行相專(zhuān)業(yè)進(jìn)修學(xué)習，以增強我院專(zhuān)科隊伍建設及整體技術(shù)實(shí)力。通過(guò)有計劃的選送中醫藥人才到三級中醫醫療機構開(kāi)展較系統中醫藥知識培訓，提升中醫藥從業(yè)人員素質(zhì)，提高中醫藥臨床應用率，擴大中醫藥醫療市場(chǎng)占有率。積極引進(jìn)和開(kāi)展新技術(shù)、新項目我院對于業(yè)務(wù)進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、短期培訓等，凡屬引進(jìn)新技術(shù)、新項目的，給予優(yōu)先安排。凡進(jìn)修學(xué)習都要帶回一個(gè)新項目，每年評比新技術(shù)成果，并列入崗級考核中。鼓勵業(yè)務(wù)人員技術(shù)創(chuàng )新我院出臺獎勵措施，鼓勵新藥、新技術(shù)的研發(fā)開(kāi)發(fā)和有效利用。制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實(shí)施。中級職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員要緊密結合自己專(zhuān)業(yè)，鼓勵通過(guò)自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習自覺(jué)嚴格補充，增長(cháng)本專(zhuān)業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法，掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的'知識。以成立的宜城市中醫醫院醫療集團的優(yōu)勢，在集團內及全市開(kāi)展中醫適宜技術(shù)推廣活動(dòng)，并積極開(kāi)展院內專(zhuān)題學(xué)術(shù)講座，組織科主任（護士長(cháng)）查房、科室定期業(yè)務(wù)學(xué)習，鼓勵個(gè)人自考、自學(xué)或參加函授教育。通過(guò)名老中醫師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓活動(dòng)，提高授課教師、臨床帶教教師的教學(xué)水平，規范臨床教學(xué)，培養合格醫學(xué)人才。每年組織“三基三嚴”理論考核，對“三基三嚴”的培訓工作進(jìn)行每季度一次，每年進(jìn)行一次理論考核和實(shí)踐技能的考核�？己私Y果列入績(jì)效考核。
三、科室建設及管理
遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關(guān)于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱(chēng)的通知》要求，對住院部中西科室分類(lèi)進(jìn)行了規范設置，對門(mén)診部各內科診斷室的二級分科命名進(jìn)行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目評審。20ｘｘ年將繼續申報中醫特色的重點(diǎn)專(zhuān)科。
四、中醫臨床路徑及診療方案的推廣實(shí)施
遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關(guān)于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱(chēng)的通知》要求，對住院部中西科室分類(lèi)進(jìn)行了規范設置，對門(mén)診部各內科診斷室的二級分科命名進(jìn)行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目評審。
五、藥事管理
1、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科院定期抽查，對未達到控制要求的進(jìn)行責任人處罰。
2、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。
3、針對在庫藥品分類(lèi)擺放混亂。藥庫人員按功效分類(lèi)擺放在庫藥品，每月查對效期。
4、針對滯銷(xiāo)藥品（有效期六個(gè)月）未及時(shí)退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷(xiāo)藥品，及時(shí)退回庫房做退藥處理。
5、針對病區、門(mén)診退藥記錄不完整，未專(zhuān)區放置。藥房加強了病區、門(mén)診退藥登記，并專(zhuān)區放置。
6、針對處方每日未分類(lèi)裝訂，相關(guān)數據上報不及時(shí)。要求藥房處方每日分類(lèi)裝訂，相關(guān)數據及時(shí)上報。
7、針對藥房各項登記不全。安排專(zhuān)人負責藥房各項記錄，醫院定期抽查，納入了績(jì)效考核。保證了藥房各項記錄完整性、連續性。
六、其他院感組：
1、針對消毒隔離制度未落實(shí)到位，特別是重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、口腔科、檢驗科、住院部）手衛生觀(guān)念淡薄，手衛生工作欠缺。加強培訓學(xué)習，提高醫護人員院感防控意識，促進(jìn)手衛生制度的實(shí)施，同時(shí)加強對醫護人員手衛生的督導，養成良好的工作習慣。
2、針對醫療廢物暫存點(diǎn)缺少警示標記。公衛科重新選擇遠離生活、醫療區域設置醫療廢物暫存點(diǎn)，同時(shí)粘貼警示標記，并規范醫療廢物的存放、轉運流程。
3、針對污水處理設備未正確運轉。醫院已維修完畢，現正常投入使用。醫技組：
1、針對人員配備不合理。引進(jìn)醫技人員，由高年資醫技人員帶教，強化醫技隊伍。
2、針對質(zhì)控項目部分參加室間質(zhì)評�，F全部質(zhì)控項目已100%參加省內室間質(zhì)評。
20ｘｘ年以來(lái)，通過(guò)等級醫院創(chuàng )建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進(jìn)和提高了醫療質(zhì)量，中醫特色優(yōu)勢更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問(wèn)題和不足。我們有決心、有信心，20ｘｘ年力爭盡早建成綜合服務(wù)能力強，中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。
醫療質(zhì)量自查報告4
為保證“兩會(huì )”、“兩節”期間醫院醫療質(zhì)量和醫療安全，根據衛計委要求，結合醫院自身實(shí)際，本院在元旦前后，組織醫療、護理、藥劑、質(zhì)控等有關(guān)職能部門(mén)對醫院各條線(xiàn)工作進(jìn)行了自查，現將檢查情況報告如下;
一、檢查重點(diǎn)：
1、急診科。
2、手術(shù)室。
3、特殊病人：新病人、危重病人和手術(shù)病人的處理及病程記錄。
4、住院病人醫患溝通記錄情況。
5、病理科。
6、醫院感染管理。
7、護理管理。
8、特殊藥品（毒、麻、精）管理。
9、臨床各科交班記錄。
10、醫務(wù)人員在崗情況。
11、各科搶救器械、設備、藥品功能狀況。
二、檢查結果
總體情況良好，未發(fā)現重大安全隱患。醫務(wù)人員均在崗在位，掛牌上崗，窗口單位雙掛牌。近幾年，通過(guò)醫院管理年活動(dòng)的開(kāi)展和文明單位驗收，職工質(zhì)量意識增強，醫院加強了內部質(zhì)控檢查，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病人、環(huán)節質(zhì)量監管更加重視，醫療質(zhì)量有所提高。但在檢查中，也發(fā)現了一些問(wèn)題和不足。
�。ㄒ唬┘痹\科。人員固定，設施完備，布局尚合理，基本滿(mǎn)足急診工作需要，重點(diǎn)病種有服務(wù)流程，急救設備、急救藥品處于備用狀態(tài)。存在問(wèn)題：心電圖機、心電監護儀有時(shí)工作不穩；“綠色通道”標志有脫落。
�。ǘ┦中g(shù)科室和麻醉科。查閱手術(shù)病人住院病歷，對病人有術(shù)前討論、術(shù)前查對、術(shù)前談話(huà)、醫患溝通，各類(lèi)知情同意書(shū)簽署規范，術(shù)后觀(guān)察情況及時(shí)記錄；麻醉科工作流程規范，做好術(shù)前準備和術(shù)后隨訪(fǎng)。存在問(wèn)題：個(gè)別科室請外院專(zhuān)家手術(shù)，無(wú)會(huì )診記錄；個(gè)別病人術(shù)后麻醉師隨訪(fǎng)漏寫(xiě)日期。
�。ㄈ┧幤饭芾�。中西藥房工作有序，特殊藥物管理規范，加強處方審核、評價(jià)，對不
規范處方與有關(guān)人員溝通后及時(shí)糾正。存在問(wèn)題：個(gè)別處方藥物名稱(chēng)使用商品名，個(gè)別醫生字跡潦草難以辨認，藥物規格、劑量、用法等漏寫(xiě)，處方前記缺項，個(gè)別處方藥量過(guò)大。個(gè)別病區“強痛定”登記不對號；冰箱內備用“去氨加壓素”無(wú)基數登記。
�。ㄋ模┳o理管理。按照《護士條例》實(shí)施護理管理，做好基礎護理、消毒隔離、護理文件書(shū)寫(xiě)及重危病人管理。存在問(wèn)題：個(gè)別科室備用氧氣筒未處于功能狀態(tài)（無(wú)濕化瓶）。
�。ㄎ澹┪募䲡�(shū)寫(xiě)�？傮w情況尚可，但也發(fā)現不少缺陷。
1、住院病歷情況：三級查房不到位，某些住院病歷中上級醫師查房簽名不及時(shí)；病程記錄不規范，使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據；醫患溝通表記錄不規范，有些只有入院時(shí)一次記錄有些特殊情況未及時(shí)溝通；個(gè)別重病人病程記錄未及時(shí)打印出來(lái)。
2、門(mén)診病歷、急診留觀(guān)病歷：中醫門(mén)診病歷無(wú)舌苔脈象、病機、方名、證型等；留觀(guān)病歷過(guò)于簡(jiǎn)單。
3、科室質(zhì)控記錄不規范，科內業(yè)務(wù)學(xué)習有個(gè)別科室流于形式，學(xué)習人員無(wú)簽名，有應付檢查嫌疑。
4、交班本：二班醫生漏簽名情況較多，個(gè)別科室日班交班空白，個(gè)別科室交班記錄病人只有床號沒(méi)有姓名。
三、自查后整改辦法
1、對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，當場(chǎng)指出，要求立即改正，對較大問(wèn)題，由質(zhì)控辦下法“醫院質(zhì)量檢查反饋表”，要求相關(guān)科室在一定時(shí)限內進(jìn)行原因分析，制定整改措施，檢查人員于2周內對整改措施落實(shí)情況進(jìn)行驗證。
2、通過(guò)科主任、護士長(cháng)例會(huì )予以反饋，并在每月一期的《質(zhì)控簡(jiǎn)報》上點(diǎn)名通報。
3、對查出的.問(wèn)題落實(shí)責任追究制，具體責任到科、到人，予以適當經(jīng)濟處罰。 通過(guò)檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改，有利于醫療質(zhì)量的持續改進(jìn)，今后工作中，我們將一如既往，狠抓制度落實(shí)，強化內部管理，采取有效措施，確保醫療安全。
醫療質(zhì)量自查報告5
依據區衛計局關(guān)于醫療機構醫療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對全院和重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查。
現就自查結果及整改意見(jiàn)、措施和具體整改責任落實(shí)匯報如下：
一、我院醫療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
�。ㄒ唬┪以河休^健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。
醫療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進(jìn)行監督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結果以量化打分的形式與醫院績(jì)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫療質(zhì)量和醫療安全管理的持續改進(jìn)。
�。ǘ┘訌娏酸t療質(zhì)量和醫療安全教育，促進(jìn)了醫務(wù)人員的安全意識不斷提高。我們通過(guò)安全大會(huì )的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質(zhì)量安全”等培訓。醫院質(zhì)召開(kāi)會(huì )議，認真研究分析自我檢查中發(fā)現的問(wèn)題和隱患，找出問(wèn)題原因和整改措施，然后召開(kāi)護士長(cháng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì )議進(jìn)行質(zhì)量講評，有效促進(jìn)了醫療質(zhì)量的提高。加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，每季度考核一次，醫務(wù)科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核。
�。ㄈ┙∪朔婪夺t療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。
�。ㄋ模┳o理管理方面
�。�1）護理管理組織能夠嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作，組織護士長(cháng)及護理人員認真學(xué)習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業(yè)。
�。�2）護理人力資源管理每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學(xué)習、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。
�。�3）臨床護理管理
樹(shù)立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
�。ㄎ澹�、醫院感染管理
�。�1）建立健全了醫院感染管理組織，根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長(cháng)擔任醫院感染管理辦公室主任，
�。�2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實(shí)。我院根據實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實(shí)、責任到人。每年召開(kāi)醫院感染管理會(huì )議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。
�。�3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識
�。�4）認真開(kāi)展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，未發(fā)生醫院感染爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。
各科室嚴格執行“一次性使用無(wú)菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專(zhuān)人集中回收，禁止重復使用和回流市場(chǎng)。
二、存在問(wèn)題：
�。ㄒ唬┽t療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度還不健全。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂�。
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；抗生素應用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(cháng)。
�。ㄈ┳≡翰v書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房?jì)热莘治錾�，有的象記流水帳�?/p>
2、存在知情同意書(shū)簽字不規范、自費用藥未簽知情同意書(shū)。
三、整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的.實(shí)現。
質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫療質(zhì)量，不但要學(xué)習醫學(xué)理論、醫療技術(shù)，還要學(xué)習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應社會(huì )的需求。只有使醫務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。
因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。
首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設，整理了各種法律法規、制度及各級人員職責。
要認真組織學(xué)習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》 、《醫療質(zhì)量與安全管理手冊》醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、核心制度、人員職責。
加強醫務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、醫院要進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，要有一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。
科室負責人要重視三基訓練，要經(jīng)常對醫務(wù)人員講三基學(xué)習的重要性，保證每季度進(jìn)行一次科內考核，提高醫務(wù)人員的技術(shù)水平。
3、組織一次技能考核，提高醫務(wù)人員的操作水平。
4、加強病案質(zhì)量的管理。
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔。
5、進(jìn)一步加強醫院感染的監控。
要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的發(fā)生。
5、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理。根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監控臨床預防用藥情況。
要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，保證制度的落實(shí)。
保證合理使用抗菌藥。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》的要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。
讓醫務(wù)人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務(wù)人員從業(yè)的行為規范和自律操守。
要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫德高尚，受人尊敬的醫務(wù)人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務(wù)公約的內容》，要真正樹(shù)立起“以人為本” 、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務(wù)人員在醫院執業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。
態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點(diǎn)。
要時(shí)時(shí)刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。
決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。
無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。
要善于調節自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現給患者。
四）滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復。同時(shí)，他們還會(huì )有對今后家庭、工作等社會(huì )問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或寬慰。首先，醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì )迫切地要求醫護人員及時(shí)為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的知情權利。所以醫護人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達到預期的目的。
醫療質(zhì)量自查報告6
按照20ｘｘ年《國家中醫藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫醫院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進(jìn)活動(dòng)方案的通知》（[20ｘｘ]5號）及《ｘｘ省衛計委關(guān)于做好中醫醫院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進(jìn)活動(dòng)的通知》（鄂衛計通[20ｘｘ]3號）的要求，醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )對醫院院內醫療質(zhì)量自查，現將自查發(fā)現的問(wèn)題匯報如下：
1、醫院地理布局設置不科學(xué)問(wèn)題，宜城市中醫醫院位置處于市內老城區，規模偏小，占地少，醫院整體布局欠科學(xué)、功能欠完善、醫療環(huán)境欠好的問(wèn)題，如我院手術(shù)室布局不合理，達不到無(wú)菌標準、胃鏡室不合格、發(fā)熱門(mén)診及腸道門(mén)診設置不規范等�，F已由中央財政、省衛計委、宜城市市政府開(kāi)始投入資金并督導建設，預計兩年內建設施工完畢并投入使用。建成后宜城市中醫醫院將成為一所功能齊全的中醫醫院。
2、醫院綜合服務(wù)能力弱的問(wèn)題，市政府、衛計局及醫院領(lǐng)導高度重視醫院綜合服務(wù)功能建設，加大經(jīng)濟投入，提升醫院整體硬件水平，加強信息化服務(wù)建設項目，以滿(mǎn)足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預約、報告時(shí)間。創(chuàng )造條件，開(kāi)展了電話(huà)及微信預約、掛號和診間預約服務(wù)，方便廣大患者就醫。如：醫院于20ｘｘ年開(kāi)始中醫數字化平臺建設（含HIS系統的改造，PACS及LIS系統）已建立。20ｘｘ年春開(kāi)始建立ｘｘ省首家移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫院-患者移動(dòng)服務(wù)平臺項目，此項目的建立將通過(guò)手機微信APP端，微信公眾號關(guān)注“宜城市中醫醫院”，實(shí)現患者智能導診、預約掛號、診間支付、查看檢驗檢查報告、查閱個(gè)人病歷、查詢(xún)費用賬單、交納住院押金、查詢(xún)住院每日清單與出院小結、反饋對醫院暨醫生的滿(mǎn)意度、獲取健康資訊”等醫療服務(wù)。
3、結合國家向中醫藥事情發(fā)展的政策和我院實(shí)際情況，反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發(fā)展計劃、措施，并將各項計劃任務(wù)細化到各科室。醫院實(shí)施建設名院、名科、名醫，實(shí)施“科教興院工程”的發(fā)展戰略，明確了醫院的發(fā)展目標。在醫院管理體系中建立了引導發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，各科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。積極開(kāi)展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。
4、加快重點(diǎn)專(zhuān)科建設。醫院學(xué)科建設領(lǐng)導小組、學(xué)科建設辦公室負責對醫院學(xué)科建設規劃中的階段目標、分項目標的具體計劃、項目實(shí)施進(jìn)度、完成項目的措施、經(jīng)費使用的具體情況等每年組織進(jìn)行一次自查。并根據需要,隨時(shí)抽查各級重點(diǎn)學(xué)科點(diǎn)的建設工作情況。截至20ｘｘ年12月我院現有ｘｘ省重點(diǎn)專(zhuān)科皮膚科，在建ｘｘ省重點(diǎn)專(zhuān)科建設科室腦病科，襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設重點(diǎn)專(zhuān)科骨傷科，在建兩個(gè)：針灸科、肛腸科，上述五個(gè)科室嚴格按照《重點(diǎn)專(zhuān)科建設管理辦法》建設，發(fā)揮重點(diǎn)專(zhuān)科優(yōu)勢，醫院年終考核著(zhù)重檢查專(zhuān)科建設執行情況及各項指標完成情況。
5、中醫藥特色建設不顯著(zhù)，安排青年醫師進(jìn)行名老中醫師承教育，并制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實(shí)施。全院各臨床科室每年對中醫診療方案進(jìn)行優(yōu)化并科室內討論，嚴格執行中醫診療常規在臨床上的應用，提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實(shí)施，基層中醫藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設項目的順利實(shí)施。中醫藥項目是參與醫改作為緩解群眾“看病難”、“看病貴”的重要舉措，市衛計局出臺了多項有力措施，提高了中醫藥服務(wù)水平，在國家和各級主管部門(mén)扶持中醫藥政策落實(shí)到位情況下，通過(guò)配置診療設備和改善就醫環(huán)境，中醫藥服務(wù)能力得到明顯提升，中醫藥在緩解群眾就醫負擔中充分發(fā)揮了低成本優(yōu)勢，讓群眾得到實(shí)惠。
6、不斷加強醫、藥、護、技人才隊伍建設，加強人才培養和引進(jìn)，優(yōu)化人員結構，提高醫院整體診療水平，壯大中醫藥隊伍建設。醫院出臺《宜城市中醫醫院20ｘｘ年職工繼續醫學(xué)教育工作計劃與實(shí)施方案》并成立繼續醫學(xué)教育管理小組，由分管科教的副院長(cháng)牽頭，人事科、醫務(wù)科、護理部、科教科負責人作為小組成員，負責監督、檢查、管理全院衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的繼續醫學(xué)教育工作。根據醫院業(yè)務(wù)發(fā)展計劃及遠景發(fā)展計劃，制定全院專(zhuān)業(yè)衛生技術(shù)人員的繼續醫學(xué)教育計劃及實(shí)施方案�？平炭曝撠熇^續醫學(xué)教育計劃的組織和實(shí)施，并建立全院衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼教檔案。
7、進(jìn)一步落實(shí)醫療核心制度，嚴格落實(shí)三級醫師查房制度、會(huì )診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等，規范上級醫師的查房?jì)热�，發(fā)揮上級醫師查房的指導作用；努力提高臨床醫生中醫辨證論治水平，加強現代醫學(xué)診療知識的培訓與學(xué)習，每月組織培訓學(xué)習1次以上。定期組織科內、院內的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時(shí)總結經(jīng)驗教訓，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，切實(shí)加強病歷質(zhì)控工作。每年開(kāi)展2-3次的中醫病歷書(shū)寫(xiě)規范的培訓、每月開(kāi)展1次中醫基礎理論知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%。嚴格落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)制度，提高全體醫務(wù)人員的中醫病歷書(shū)寫(xiě)水平和中醫診療水平；規范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴格落實(shí)抗菌素的分級管理制度，加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的落實(shí)，并將各項工作與每月的績(jì)效工資相掛鉤。
8、重視醫院感染管理工作，醫院在20ｘｘ年安排專(zhuān)門(mén)人員學(xué)習醫院感染管理，并調整醫院感染監控領(lǐng)導小組，專(zhuān)人負責醫院院感管理工作，讓醫院感染管理水平及業(yè)務(wù)能力逐步得到提高。醫院將加大對醫院感染高風(fēng)險科室消毒供應中心、手術(shù)室、產(chǎn)房設備設施投入，按照現有的空間對原有的房屋設施進(jìn)行徹底改造升級，在一年的時(shí)間內，逐步達到衛生部醫院環(huán)境衛生學(xué)管理要求；對感染高危險因素進(jìn)行風(fēng)險評估，制定防護措施，保障醫療安全，減少醫院感染的隱患。在醫院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫院感染控制工作，指導臨床合理應用抗菌素，開(kāi)展耐藥菌監測，有效預防醫院感染的發(fā)生。加強醫療廢物管理，對醫療廢物暫存處在近一個(gè)月內再次進(jìn)行改造，重新制訂規范醫療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。傳染病由專(zhuān)人管理，由專(zhuān)人負責上報傳染病。
9、完善醫院護理工作。一是合理配備護理人力資源，使病區床護比達1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中醫特色護理質(zhì)量評價(jià)標準、分級護理考核標準，每月月底組織所有的護士長(cháng)對全院護理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并將檢查結果與季度獎金掛鉤。五是護理部落實(shí)中醫護理培訓計劃，加強護理人員的中醫藥知識培訓，要在在入院護理評估單與護理記錄中，體現辯證施護，在日常護理工作中，積極開(kāi)展與推廣中醫護理技術(shù)的應用，醫院對開(kāi)展中醫護理技術(shù)的'應用單獨體現在經(jīng)濟分配方案中，以調動(dòng)護理人員的積極性。
10、藥事管理不斷完善。為控制藥品費用，減輕群眾藥品費用負擔，堅持執行網(wǎng)上陽(yáng)光采購及藥品零差價(jià)政策，認真落實(shí)國家基本藥物制度，20ｘｘ年基本藥物收入占比為43.6%。為促進(jìn)臨床合力用藥，藥劑科對不合理用藥現象或部分異常增量品種，采取停用或限量采購等措施，防止藥品的濫用，抑制過(guò)快增長(cháng)的藥費開(kāi)支。開(kāi)展處方點(diǎn)評和臨床用藥的監測工作，加強抗菌藥物臨床應用整治工作，指導臨床合理用藥。中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調劑室面積100平方米；中成藥調劑室面積120平方米，能滿(mǎn)足醫院的規模和業(yè)務(wù)需求。建立有中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差在±5%以?xún)取?/p>
11、基層中醫藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設項目每年組織實(shí)施，20ｘｘ年我院嚴格按照項目?jì)热菀�，向衛計局提出項目申請，改善我院中醫診療環(huán)境；提高中醫藥適宜技術(shù)水平；配備用于連接基層中醫藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò )的計算機系統、投影儀等設備，開(kāi)通中醫藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò )平臺。為確保我院中醫藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)建設工作順利實(shí)施，我院成立了“中醫專(zhuān)科專(zhuān)病及中醫藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項目建設工作領(lǐng)導小組”和工作辦公室。院長(cháng)吳文凱同志任組長(cháng)，副院長(cháng)徐善全任副組長(cháng)，各科室負責人為成員。醫務(wù)科及基層指導科負責統一組織協(xié)調中醫藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項目建設的組織領(lǐng)導工作，統籌協(xié)調有關(guān)事宜，督導落實(shí)方案實(shí)施，及時(shí)研究解決工作中存在的問(wèn)題及時(shí)向院長(cháng)匯報并整改落實(shí)，為創(chuàng )建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時(shí)制定年度工作計劃，做好年度工作總結，組織督導檢查。挖掘整理具有地方特色的中醫藥適宜技術(shù)。打造中醫特色專(zhuān)科專(zhuān)病，完善診斷治療、康復等系列流程，便于總結提高和推廣應用。全面搜集整理已經(jīng)開(kāi)發(fā)的中醫藥特色適宜技術(shù)，并向全市推廣遴選治療32中常見(jiàn)疾病的87項中醫藥適宜技術(shù)，根據國家和省中醫藥管理局有關(guān)中醫藥挖掘整理的政策要求，實(shí)行一定的獎勵措施，通過(guò)多種形式面向社會(huì )廣泛征集、評價(jià)和認定中醫藥適宜技術(shù)，搜集民間單方、驗方。鼓勵名老中醫獻方、獻技和整理總結臨床簡(jiǎn)、便、驗、廉的經(jīng)驗方法，我院依據老中醫獻方自制中藥10種。舉辦中醫藥適宜技術(shù)推廣應用培訓班及中醫藥適宜技術(shù)推廣應用活動(dòng)。采取輪訓的方式，每年舉辦2—4期中醫藥適宜推廣應用培訓班，分期分批培訓中醫藥人員，充分利用各社區人民群眾相信和利用中醫藥防病治病的習慣，開(kāi)發(fā)民間豐富的中草藥資源，以中醫適宜技術(shù)的推廣應用帶動(dòng)和促進(jìn)我院中醫藥事業(yè)發(fā)展，繼承和發(fā)揚中醫藥傳統文化。
醫療質(zhì)量自查報告7
按照河北省衛計委、河北省中醫藥管理局《關(guān)于進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量管理的通知》要求，對照我院實(shí)際情況進(jìn)行了自查自糾，現總結如下：
一、汲取教訓、引以為戒，組織全體醫務(wù)人員認真學(xué)習了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫療衛生相關(guān)法律法規和診療常規。嚴格執行診療規范和操作規程，切實(shí)防范醫療質(zhì)量和醫療安全風(fēng)險。
二、針對《通報》中反映的問(wèn)題，組織領(lǐng)導班子成員及醫療安全領(lǐng)導小組，進(jìn)行了全面檢查。發(fā)現問(wèn)題如下：
1、門(mén)診醫生處方書(shū)寫(xiě)欠規范，少數醫生未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。
2、傳染病報告登記不全，但無(wú)漏報現象。
3、部分科室紫外線(xiàn)消毒記錄不全。
4、住院病人三級查房制度落實(shí)不夠。未發(fā)現診療護理中違規操作和違規診療現象。
三、整改措施;
1、各位醫生對“十八項醫療核心制度”的'學(xué)習不能松懈，要嚴格履行“十八項核心制度”，持謹慎、細心、耐心的工作態(tài)度，保障醫療安全。
2、各科室認真學(xué)習處方和病歷書(shū)寫(xiě)規范，提高醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
3、按照醫療廢物管理條例和消毒管理辦法做好醫療廢物分類(lèi)及處置工作，做好各項消毒工作，并做好記錄。
4、加強醫務(wù)人員院感知識培訓，加強相關(guān)法律及技術(shù)規范學(xué)習，切實(shí)提高醫務(wù)人員醫院感染責任意識，風(fēng)險意識。
20xx.08.23
醫療質(zhì)量自查報告8
根據‘保定市衛生局關(guān)于印發(fā)《ⅩⅩ年保定市“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案》的通知’精神，對我科室的工作進(jìn)行了自查，認為：在院方領(lǐng)導下，檢驗科工作成績(jì)可喜，也存在不足，需要在今后的工作中不斷改進(jìn)。
1、檢驗科全體同志認真學(xué)習實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀(guān)，堅持以人為本，以病人為中心，注意服務(wù)環(huán)節和細節管理，注重提高自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)及道德修養，都能夠積極主動(dòng)的`參與科室各項工作，具有較高的.醫療質(zhì)量和醫療安全意識，注重自己的形象、行為、語(yǔ)言、給患者真情溝通，熱情服務(wù)。正確使用文明用語(yǔ)，和患者關(guān)系融洽，得到廣大患者的好評。沒(méi)有和患者發(fā)生爭吵和醫療糾紛。
2、持續改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保障醫療安全是我們科室工作的核心，制定了必要的各種制度，督促大家遵照執行。并在實(shí)際工作中不斷補充，不斷完善。
3、能夠開(kāi)展細菌培養和藥敏試驗，配備了生物安全柜、培養箱、高壓消毒鍋、紫外線(xiàn)消毒等設備，并培養了專(zhuān)業(yè)人員負責該項工作，具備較高的生物安全意識和工作素質(zhì)。不具備高致病性病原微生物試驗活動(dòng)的能力。
4、檢驗科配備各種大型儀器設備：全自動(dòng)生化、五分類(lèi)血球、全自動(dòng)血凝儀、生物安全柜、等，建立了儀器檔案，平時(shí)注重儀器的維護和保養，能夠保障安全運行。
5、消防通道暢通，無(wú)障礙物。
6、血庫沒(méi)有專(zhuān)用房間，新樓竣工即可得到改善，專(zhuān)用儲血冰箱不日即可到位。
在今后的工作中，我們將繼續努力工作，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，不斷完善各種規章制度，配備專(zhuān)用儲血冰箱，溶漿機等設備，更好的為廣大患者服務(wù)。
醫療質(zhì)量自查報告9
xx衛生院醫療質(zhì)量安全自查報告為了進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量安全，切實(shí)樹(shù)立以病人為中心的醫療服務(wù)理念，我院開(kāi)展了一次醫療安全隱患排查整治活動(dòng)，現將自查情況報告如下：
一、嚴抓醫療質(zhì)量，確保醫療安全
1、嚴格落實(shí)了各項醫療質(zhì)量安全管理制度，嚴格按照專(zhuān)科疾病的診治流程，開(kāi)展臨床工作，確保了醫療質(zhì)量和醫療安全。
2、嚴格執行了三級醫生查房制度，并在病情記錄上進(jìn)行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
二、加強醫患溝通，增進(jìn)醫患理解
1、注重對患者的人文關(guān)懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門(mén)診患者的'溝通、醫護之間的溝通。
2、認真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。對于專(zhuān)科的有創(chuàng )檢查和治療，必須由經(jīng)治醫與家屬和患者進(jìn)行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫療費用、醫療需要觀(guān)察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書(shū)。
3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。
4、對醫患溝通中有關(guān)診療情況的重要內容及時(shí)、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。n5、加強醫院投訴管理工作，實(shí)行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。
三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對
1、嚴格按照《醫療質(zhì)量安全事件報告暫行規定》，及時(shí)、完整、準確報告醫療質(zhì)量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質(zhì)量安全事件信息或對醫療質(zhì)量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關(guān)責任人并予以通報。
四、進(jìn)一步加強醫院感染的監控。
1、要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。
2、要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
五、通過(guò)此次自查，我們也發(fā)現了一些不足：
1、在醫患溝通方面，個(gè)別醫務(wù)人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經(jīng)進(jìn)一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務(wù)人員的溝通技能。
2、在醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)方面，個(gè)別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過(guò)于簡(jiǎn)單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風(fēng)險。
醫療質(zhì)量自查報告10
根據上級相關(guān)文件精神和規定，我院立即進(jìn)行醫療質(zhì)量大檢查并作出如下總結：
一、嚴抓醫療質(zhì)量，確保醫療安全
1、嚴格按照流程和診治指南開(kāi)展臨床工作，確保醫療質(zhì)量和醫療安全。
2、嚴格執行醫生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實(shí)執業(yè)醫師管理制度。
4、嚴格執行醫生值班制度。
5、做好晚查房的工作。晚查房包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進(jìn)、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通(特別是將要進(jìn)行手術(shù)或者有創(chuàng )檢查患者)、明天將要出院的患者安排、會(huì )診患者的處理等。并跟值班醫師進(jìn)行交接班工作。
6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結果進(jìn)行處理和復查。
7、落實(shí)會(huì )診制度的執行。
8、科室設立專(zhuān)門(mén)的病歷質(zhì)控檢查負責醫師，隨機抽查病歷并做好質(zhì)量控制工作，及時(shí)修改錯漏地方。
9、針對查房的各項回饋信息，并提出的意見(jiàn)，發(fā)現的問(wèn)題，及時(shí)做好整改，避免犯同樣的錯誤。
10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習，更新診治方面的新知識和新進(jìn)展。
11、對科進(jìn)行不定期、不提前通知的質(zhì)量檢查，發(fā)現問(wèn)題，限期整改、幫助落實(shí)
12、設立疑難病例會(huì )診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高各科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對醫師進(jìn)行培訓和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。
二、落實(shí)各項制度，加強醫患溝通增進(jìn)醫患理解
1、溝通是非常重要的環(huán)節。
(1)做好入院時(shí)的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的'病情，危重患者要醫師詳細交代病情，必要時(shí)簽署病(危)重通知書(shū)。要讓患者和家屬了解醫師和護士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。
(2)住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案;特別是診斷和治療出現重大更變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對于白天不能及時(shí)來(lái)院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。
(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門(mén)診隨診的時(shí)間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時(shí)的處理方法，需要復查的檢查項目等。
(4)門(mén)診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時(shí)間等。
(5)醫護之間的溝通：落實(shí)醫療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。
1、認真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。對于有關(guān)治療，必須由經(jīng)治人員與家屬和患者進(jìn)行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫療費用、醫療需要觀(guān)察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書(shū)。
2、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設立專(zhuān)職陪護人員，并做好交接班工作。
3、合理調配科室加床，在提高醫療質(zhì)量和保證醫療安全的前提下，對科室的可持續發(fā)展必須有明確的目標和方向。
醫療質(zhì)量自查報告11
為加強我院醫療質(zhì)量管理，保障醫療安全，結合縣衛計局對我院醫療質(zhì)量工作檢查結果我院組織了相關(guān)人員對再次對我院的醫療質(zhì)量管理工作展開(kāi)自查，現就存在問(wèn)題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問(wèn)題：
1、對新的醫療質(zhì)量檢查標準理解欠缺
全院在醫療質(zhì)量管理中未完全使用質(zhì)量管理工具，PDCA 在醫療質(zhì)量管理中的運用率不高，對統計分析無(wú)柱狀圖、魚(yú)刺圖等，不能充分體現數據變化。
2、消防工作有待進(jìn)一步加強
消防安全監督管理部門(mén)監管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時(shí)記錄在案，消防知識消防意識有待于進(jìn)一步提高。
3、醫療質(zhì)量管理有待于進(jìn)一步強化
�。�1）、核心制度及病歷書(shū)寫(xiě)規范執行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
�。�2）、手術(shù)管理較差，對非計劃再次手術(shù)的相關(guān)知識培訓欠缺，對急診手術(shù)管理欠缺，“三步核查”未完全落實(shí)到位。
�。�3）、醫務(wù)科、護理部等對相關(guān)科室的監管痕跡不足。
�。�4）、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關(guān)人員急救技能較差。
�。�5）、未建立高風(fēng)險診療項目目錄，對本院高風(fēng)險項目認識不足。對從事高風(fēng)險項目的從業(yè)人員未進(jìn)行授權。
4、醫院感染管理工作仍需加強
�。�1）、手衛生培訓有待加強，無(wú)培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。
�。�2）、院感檢測計劃無(wú)針對性，對重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)的風(fēng)險評估不完善。
�。�3）、實(shí)驗室個(gè)人防護設備缺乏，無(wú)洗眼器，標識不全，有職業(yè)暴露風(fēng)險，對職業(yè)暴露隨訪(fǎng)認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進(jìn)一步加強
�。�1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規范，未按規定登記，毒麻藥品管理人員無(wú)資質(zhì)，毒麻藥保管處安全設施欠缺。
�。�2）、抗生素使用不合理現象比較明顯，無(wú)抗菌素分級使用目錄；無(wú)醫生培訓、考核記錄，無(wú)醫生抗菌藥分級使用授權，圍手術(shù)期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。
�。�3）、有無(wú)適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點(diǎn)評能力較低。
6、輔助檢查及實(shí)驗室檢查
�。�1）、實(shí)驗室檢查項目不能完全滿(mǎn)足危急性況下的診斷所需。
�。�2）、實(shí)驗室內質(zhì)量控制項目不全
�。�3）、做有創(chuàng )檢查前未向患者充分說(shuō)明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規章制度，加強醫院管理
健全制度強化責任，認真落實(shí)各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會(huì )診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。進(jìn)一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。
2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)
�。�1）、加強衛生監督檢查力度，切實(shí)改善患者就醫環(huán)境。
�。�2）、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
�。�3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不定期對科室人員進(jìn)行抽問(wèn)式檢查�？剖邑撠熑艘匾暼柧�，要經(jīng)常對醫務(wù)人員講三基學(xué)習的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內考核，這對提高醫務(wù)人員的.技術(shù)水平至關(guān)重要。
�。�4）、加強病案質(zhì)量的管理
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉。
�。�5）、進(jìn)一步加強醫院感染的監控 要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
3、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理
�。�1）、根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，對醫生設置處方權限，保證制度的落實(shí)。保證合理使用抗菌藥。
�。�2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會(huì )不定期對毒麻藥品管理進(jìn)行檢查。
�。�3）、強化藥事管理委員會(huì )職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會(huì )要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應監測工作，并按時(shí)上報。規范藥房建設，及時(shí)清查并上報近效期藥品。
4、滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少醫患糾紛的發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境
醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系。
醫療質(zhì)量自查報告12
按照縣食藥監局、縣衛計局的有關(guān)要求，為了加強藥品和醫療器械質(zhì)量管理工作，保障醫療安全，我院重點(diǎn)就全院藥品、醫療器械進(jìn)行了全面自查，現將具體情況匯報如下：
一、組織領(lǐng)導、完善制度
院領(lǐng)導高度重視，成立了以院長(cháng)為組長(cháng)、各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品、醫療器械安全的管理納入醫院工作重中之重。加強領(lǐng)導、強化責任，增強質(zhì)量責任意識。
醫院建立、修訂、完善了藥品、醫療器械購進(jìn)管理制度；藥品、醫療器械入庫制度；一次性醫療用品管理制度；醫療器械不良事件監督管理制度；醫療器械儲存、養護、使用、維修制度等一系列藥品、醫療器械相關(guān)制度，以制度來(lái)保障醫院臨床工作的安全順利開(kāi)展。
二、排查情況
結合上級檢查與我院自查，發(fā)現的問(wèn)題有：
1、部分科室溫濕度計損壞、缺失，溫濕度計擺放、填寫(xiě)不規范。
2、藥房冷藏柜顯示濕度較大且未除濕；冷藏柜放有私人食品，部分存放條件20℃以下藥品未存放入冷藏柜；中藥房堆放西藥且紙殼、雜物較多未及時(shí)清理。
3、外科、內科、中醫科治療室少數棉簽、輸液袋過(guò)期未及時(shí)處理；治療室部分備用藥品放置不規范，未離地離墻；急救柜封面未填寫(xiě)藥品有效期。
4、原婦科治療室少數藥品殘骸未及時(shí)清理。
5、部分藥、械公司資質(zhì)過(guò)期，資料不全。
針對以上問(wèn)題，醫院高度重視，庚即召開(kāi)了全院職工大會(huì )，對以上問(wèn)題進(jìn)行了通報，落實(shí)了責任制，并立即進(jìn)行了整改。
三、整改措施
1、進(jìn)一步加大藥品醫療器械安全知識的宣傳力度，落實(shí)相關(guān)制度，提高醫院的藥品醫療器械安全責任意識。
2、增加醫院藥品、醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時(shí)排查藥品、醫療器械安全隱患，牢固樹(shù)立"安全第一'意識，服務(wù)患者。
3、為保證購進(jìn)藥品、醫療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格、過(guò)期藥品、醫療器械使用。我院已落實(shí)專(zhuān)人對購進(jìn)的藥品醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質(zhì)做出了嚴格的'規定。
4、為保證入庫藥品、醫療器械的合法及質(zhì)量，我院認真執行，確保醫療器械的安全使用。
5、做好日常保管工作。為保證在庫儲存藥品、醫療器械的質(zhì)量，我們已安排專(zhuān)門(mén)人員做好藥品、醫療器械日常維護工作。
6、落實(shí)相關(guān)科室人員，嚴格檢查，更換問(wèn)題溫濕度計，并完善、填寫(xiě)好記錄。
四、今后工作打算
不斷完善相關(guān)制度，實(shí)行“一崗雙責”制，嚴抓狠抓各個(gè)細節。與上級部門(mén)積極配合，認真完成上級部門(mén)下發(fā)的各項任務(wù)，繼續鞏固醫院藥品、醫療器械安全工作取得成果，共同營(yíng)造藥品、醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會(huì )做出更大貢獻。
鄰水東方醫院
二〇××年一月二十六日
醫療質(zhì)量自查報告13
為貫徹落實(shí)縣食品藥品監督管理局對我院藥品、醫療器械質(zhì)量檢 查，保障人民群眾使用醫療器械安全有效，規范藥品使用和管理。醫院成立了以分管院長(cháng)為組長(cháng)的自查小組，按照《藥品管理法》《藥品使用質(zhì)量管理規范》《規范藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：
一、機構、人員與制度：
我院具有《醫療機構執業(yè)許可證》等合法資質(zhì)。設立了藥品質(zhì)量管理機構，由分管院長(cháng)、藥事部門(mén)負責人、藥房負責人、質(zhì)量負責人、采購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時(shí)，已制定的各項質(zhì)量管理制度，建立了繼續教育培訓計劃，提高人員素質(zhì)，對從事藥品工作的直接接觸藥品的'人員每年都進(jìn)行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過(guò)程中安全有效。
二、采購與驗收：
嚴格按照衛生局制定的藥品集中采購制度進(jìn)行藥品采購。從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)購進(jìn)藥品;藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規程進(jìn)行，嚴格按法定質(zhì)量標準和合同質(zhì)量條款對購進(jìn)藥品、售后退回藥品的質(zhì)量進(jìn)行逐批驗收。
三、落實(shí)規范藥房管理制度：
嚴格按照規范藥房的標準，對全院的藥房、藥庫及門(mén)診部藥房進(jìn)行管理。
四、藥品儲存與養護：
倉庫分為藥品庫、醫療器械庫，各庫均分合格區、待驗區、不合格區、退貨區，各區按規定實(shí)行色標管理，即合格區為綠色，待驗、退貨區為黃色，不合格區為紅色。在驗收合格后，嚴格按照藥品儲存、養護制度對藥品專(zhuān)庫、分類(lèi)存放，根據藥品儲存條件和要求儲存于相應的庫區，將藥品與非藥品、內用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開(kāi)存放，易串味的藥品及危險品與其它藥品分開(kāi)。藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開(kāi)堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。
五、藥品的調配：
藥劑人員調配藥品時(shí)，必須憑注冊的執業(yè)醫師開(kāi)具的處方進(jìn)行，非經(jīng)醫師開(kāi)具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進(jìn)行調配，發(fā)放應當遵循“先產(chǎn)先出”，“近效期先出”和按批號發(fā)放的原則。
六、不良反應監測：
建立藥品不良反應監測管理小組，指定專(zhuān)職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監測工作，建立和保存藥品不良反應監測檔案，主動(dòng)收集藥品不良反應，通過(guò)國家藥品不良反應監測信息網(wǎng)絡(luò )報告，報告內容應當真實(shí)、完整、準確。
七、特殊藥品：
特殊管理藥品具有符合規定的安全儲存措施，實(shí)行雙人雙鎖，帳物相符等五專(zhuān)管理。購入特殊藥品應實(shí)行貨到即驗、雙人開(kāi)箱、清點(diǎn)到最小包裝，并有專(zhuān)用驗收記錄，退回、過(guò)期失效、不合格的特殊管理藥品及按規定收回的廢棄物等應在衛生部門(mén)監督下銷(xiāo)毀，銷(xiāo)毀記錄應符合要。
八、檢查中發(fā)現的問(wèn)題：
通過(guò)自查小組對醫院使用藥品各個(gè)環(huán)節，質(zhì)量管理工作進(jìn)行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進(jìn)行全面細致的自查，基本上能達到藥品使用質(zhì)量管理規要求，但也發(fā)現了些不足之處，藥庫、藥房、門(mén)診部藥房等涉及藥械的個(gè)別地方，衛生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規范，分區不夠明顯，書(shū)寫(xiě)記錄不夠詳細等不足之處。責令各站、組、科室人員務(wù)必按制度認真整改，并落實(shí)到人。
在實(shí)際工作與實(shí)施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問(wèn)題，望上級領(lǐng)導對我院的工作提出寶貴意見(jiàn)。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。
醫療質(zhì)量自查報告14
根據x衛[20xx]222號《關(guān)于進(jìn)一步加強醫療安全管理工作的通知》精神，為了進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量安全，切實(shí)樹(shù)立'以病人為中心'的醫療服務(wù)理念，結合開(kāi)展新一輪'三好一滿(mǎn)意'，深入開(kāi)展'醫療質(zhì)量萬(wàn)里行'、'抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治'等活動(dòng)，我院開(kāi)展了一次醫療安全隱患排查整治活動(dòng)，現將自查情況報告如下：
一、嚴抓醫療質(zhì)量，確保醫療安全
1、嚴格落實(shí)了各項醫療質(zhì)量安全管理制度，嚴格按照專(zhuān)科疾病的診治流程，開(kāi)展臨床工作，確保了醫療質(zhì)量和醫療安全。
2、嚴格執行了三級醫生查房制度，并在病情記錄上進(jìn)行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實(shí)了執業(yè)醫師管理制度，無(wú)出租、承包科室、超范圍行醫現象，有效杜絕了非法行醫現象。
4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。
5、落實(shí)會(huì )診制度的執行，對疑難或重大疾病及時(shí)進(jìn)行會(huì )診，有效保障了醫療安全。
6、各科室質(zhì)控醫師加強質(zhì)控力度，提高病案質(zhì)量。
7、加強醫師外出會(huì )診及外科手術(shù)、介入和各類(lèi)腔鏡等侵入性醫療的管理。
8、落實(shí)疑難病例會(huì )診討論制度，解決疑難病例診療的同時(shí)，提高醫院整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對下級醫師進(jìn)行培訓和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。
9、每個(gè)月由業(yè)務(wù)院長(cháng)帶領(lǐng)醫務(wù)、護理、藥劑、院感等人員對全院的藥事管理、院感管理及醫療文書(shū)和各核心制度的落實(shí)等情況進(jìn)行檢查，對發(fā)現的問(wèn)題向全院通報并及時(shí)整改，不斷的提高了醫療安全管理。
二、加強醫患溝通，增進(jìn)醫患理解
1、注重對患者的人文關(guān)懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門(mén)診患者的溝通、醫護之間的溝通。
2、認真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。對于專(zhuān)科的有創(chuàng )檢查和治療，必須由經(jīng)治醫與家屬和患者進(jìn)行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫療費用、醫療需要觀(guān)察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書(shū)。
3、對于有創(chuàng )性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準備。
4、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。
5、對醫患溝通中有關(guān)診療情況的重要內容及時(shí)、完整、準確的'記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
6、加強醫院投訴管理工作，實(shí)行'首診負責制'，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。
三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對
1、嚴格按照《醫療質(zhì)量安全事件報告暫行規定》，及時(shí)、完整、準確報告醫療質(zhì)量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質(zhì)量安全事件信息或對醫療質(zhì)量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關(guān)責任人并予以通報。
2、不斷完善醫療安全事件的應急處理預案，做到積極有效應對，盡可能的消除醫療安全事件的不良影響。
四、存在的不足
通過(guò)此次自查，我們也發(fā)現了一些不足：
1、在醫患溝通方面，個(gè)別醫務(wù)人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經(jīng)進(jìn)一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務(wù)人員的溝通技能。
2、在醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)方面，個(gè)別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過(guò)于簡(jiǎn)單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風(fēng)險。
醫療質(zhì)量自查報告15
根據醫療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我院對醫療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查�，F就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問(wèn)題：
(一)部分醫療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會(huì )診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險評估制度。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預防用藥不合理，住院患者細菌培養率及藥敏實(shí)驗率低，存在標本采集時(shí)機不對等問(wèn)題。
(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房?jì)热莘治錾�，有的像記流水帳，過(guò)于形式化。
2、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規范、知情同意書(shū)漏簽字、自費用藥未簽知情同意書(shū)。不及時(shí)簽抗生素使用同意書(shū)等情況。
3、病歷病程未及時(shí)打印，有復制粘貼現象。上級醫師簽字不及時(shí)。
4、個(gè)別醫務(wù)人員的服務(wù)意識不強，工作中時(shí)有“生冷硬”現象，醫療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風(fēng)險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。
5、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿(mǎn)足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。
6、科室管理不夠，問(wèn)題發(fā)現后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(cháng)期存在。
�。ㄋ模z驗科存在的問(wèn)題：
1、標本質(zhì)量情況：大部分標本合理，不合理標本有拒收記錄。存在問(wèn)題：與臨床溝通不充分，要更加全面和及時(shí)地反映臨床采血存在的.質(zhì)量問(wèn)題。
2、室內質(zhì)量控制能夠做到每天進(jìn)行質(zhì)控，對失控點(diǎn)有失控原因分析，失控處理。從而保證檢驗結果準確性。存在問(wèn)題，失控分析記錄不及時(shí)。
3、檢驗科傳染病報告自查：符合網(wǎng)報傳染病項目，一經(jīng)確診，及時(shí)記錄并反饋臨床醫生，上報感染科。由操作者及接班者為責任負責人。自查無(wú)一例遲報漏報現象。存在問(wèn)題，出現無(wú)臨床醫生反饋簽字的個(gè)別現象。
4、輸血管理：臨床用血自查，大部分臨床用血流程合理�！杜R床輸血申請單》、《輸血記錄單》、《取血單》、《輸血不良反應回報單》等表格，其內容符合衛生部相關(guān)規定。凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30﹪屬于輸血適應癥。存在問(wèn)題，偶有《輸血不良反應回報單》反饋不及時(shí)現象。
5、血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄。以便對輸血不良反應追查原因。存在問(wèn)題，偶有交叉配血血樣保存記錄不完整現象。
�。ㄎ澹└锌乜拼嬖趩�(wèn)題：
1.醫務(wù)人員對院內感染知識與控制意識淺薄。
2、醫務(wù)人員手衛生依從性差，手衛生觀(guān)念有待加強。
3、院內感染控制細節做得不夠。
4、醫務(wù)人員對感染性疾病臨床表現掌握不清從而照成識別困難。
二、下一步整改措施：
(一)進(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質(zhì)量目標的實(shí)現。因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度。醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、醫療質(zhì)量核心制度，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫技、法規、制度、職責等有關(guān)知識的考核，成績(jì)記入個(gè)人檔案。加強醫務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┻M(jìn)一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式�？剖邑撠熑艘匾暼柧�，要經(jīng)常對醫務(wù)人員講三基學(xué)習的重要性，這對提高醫務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強醫院感染的監控。
1.要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
2、明確各自崗位職責，責任到人。
3、制定醫院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫務(wù)人員思想意識。
4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。由于醫院條件有限，還存在很多不足，醫院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。
�。ㄋ模�、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，在門(mén)診工作站設置處方權限，保證制度的落實(shí)。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗生素。
�。ㄎ澹�、對于檢驗科的整改措施：
1、標本質(zhì)量情況：以表格形式按季度反饋臨床相關(guān)標本質(zhì)量，從而促進(jìn)分析前質(zhì)量控制的改進(jìn)。
2、室內質(zhì)量控制能夠做到每天進(jìn)行質(zhì)控：加強當班人員質(zhì)控分析管理。
3、檢驗科傳染病報告自查：加強管理，提高負責人的責任心。
4、輸血管理：加強與臨床溝通，敦促臨床及時(shí)反饋。
5、血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄：加強管理，提高工作人員自覺(jué)性。完善各項記錄。
�。┻M(jìn)一步加強科內職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線(xiàn)，立志做一個(gè)醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務(wù)工作者，真正樹(shù)立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
(七)繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時(shí)，醫學(xué)干預時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫患溝通技巧的訓練，以增進(jìn)醫患理解，減少醫療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。
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